Infeces do Trato Respiratrio Michelle Zicker Junho2011 Caso

Infecções do Trato Respiratório Michelle Zicker Junho/2011

Caso clínico 1 �Homem, 45 anos chega ao PS apresentando febre, cefaleia, mialgia, coriza abundante e tosse seca com início há 72 horas. �EF: REG, febril (Tax 39 o. C), FC 100 bpm, PA 130/76 FR 28 irpm, sat O 2 93%, sibilos nas bases pulmonares. ◦ OBS: terceiro paciente semelhantes naquela noite. com queixas

Caso clínico 1 Plantonista faz as hipóteses: ◦ IVAS viral ◦ Sinusite bacteriana aguda – cefaleia. ◦ Não quis descartar pneumonia bacteriana, pois o paciente apresenta-se com febre alta.

Caso clínico 1 �Plantonista solicita: ◦ Hemograma ◦ Radiografia de tórax ◦ Teste rápido para Influenza na secreção nasal.

Caso clínico 1 Resultados. . . ◦ Hemograma: Hb 14, 1 g/d. L Leucócitos 5900, sem desvio à esquerda Plaquetas: 162 000 ◦ Radiografia de tórax: S/ALTERAÇÕES ◦ Teste rápido para Influenza: POSITIVO

Influenza �Doença respiratória aguda, auto-limitada �Ocorre em epidemias regionais, 8 -10 semanas, sazonais (inverno) �A cada 10 anos mudanças antigênicas → expansão global → pandemias ◦ Alta taxa de ataque ◦ Aumento da mortalidade

Influenza Transmissão: ◦ Gotículas ◦ Aerossóis gerados por tosse e espirros Três gêneros: ◦ A – mudança antigênica contínua ◦B ◦ C – raramente causa doença humanos em

Influenza • Desnudamento de toda mucosa por lise e liberação viral • Supressão da quimiotaxia de neutrófilos • Aumento da bacteriana aderência Risco de pneumonia secundária 7 -14 dias após a infecção!

Influenza Quadro clínico: ◦ Sintomas não específicos para estabelecer diagnóstico definitivo. ◦ Pista: apresentação de casos semelhantes (Taxa de ataque > 50%). ◦ Maior taxa de infecção em crianças e adultos jovens Ausência de imunidade por exposição ◦ Maior morbidade em crianças pequenas, idosos e doentes crônicos

Influenza Mais comum: febre alta, calafrios, tosse, cefaleia e mialgia ◦ Dor de garganta ◦ Lacrimejamento ◦ Coriza abundante ◦ Dor de ouvido ◦ Rouquidão ◦ Cansaço ◦ Dor torácica

Influenza �Exacerbação de doenças crônicas: ◦ Asma e DPOC �Tosse persistente por meses ◦ Insuficiência cardíaca ◦ ↑ mortalidade cardiovascular: pico de incidência de AVC e IAM coincide com a epidemia

Influenza Complicações infecciosas ◦ ¾ das mortes atribuídas ao Influenza ◦ Infecção bacteriana ◦ Idosos e pacientes com doenças metabólicas ou cardio-pulmonares crônicas ◦ Reaparecimento de febre, aparecimento de tosse produtiva ou dor torácica após 714 dias do quadro agudo

Influenza �Complicações infecciosas: ◦ Agentes mais comuns: Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae e Staphylococcus aureus. �Diagnóstico ◦ Teste rápido �Influenza A e B �Diferencia Influenza de outros vírus e de infecção bacteriana → evita uso desnecessário de ATB e permite início das medidas de controle

Influenza Diagnóstico: ◦ Outros: cultura viral, PCR, sorologia ◦ HMG, perfil metabólico, cultura de escarro e HMC → casos complicados ou com diagnóstico incerto

Influenza Manejo: ◦ Pacientes saudáveis, +48 h de sintomas: Sintomáticos: antitérmicos, descongestionantes analgésicos, ◦ Pacientes com -48 h de sintomas podem ser candidatos a terapia antiviral: Redução da duração da doença em 1, 5 dia Não previne pneumonia ou hospitalização por Influenza Oseltamivir 75 mg 12/12 h por 5 dias

Influenza Prevenção: ◦ Pacientes internados: precauções respiratórias por 7 dias a partir do início dos sintomas ou 24 h após o fim dos sintomas respiratórios. (CDC) ◦ Vacina: Estimular a vacinação nos grupos indicados em todas as oportunidades. Até 70% dos pacientes complicações por Influenza passaram por médicos por outras razões no período de vacinação.

Influenza � Indicações: ◦ ◦ ◦ Pessoas > 60 anos Crianças de 6 meses – 2 anos Profissionais da saúde Pacientes com doenças crônicas cardiovasculares, pulmonares, diabetes, asplenia funcional ou anatômica, hepatopatas TOS, TMO, HIV/AIDS Imunodeficiência congênita Doadores de órgãos e medula cadastrados Comunicantes domiciliares de imunodeprimidos Pessoas com fibrose cística, trissomias e implante coclear Doenças neurológicas incapacitantes Usuários crônicos de aspirina

Caso clínico 1 Paciente recebeu nebulização com B 2 -agonista + antitérmico no PS Prescrita a mesma medicação para casa + descongestionante Orientado a fazer repouso relativo e ingerir bastante líquido Retornar ao PS se sintomas por > 7 dias ou piora clínica

Caso clínico 2 �Mulher, 35 anos vem ao PS apresentando 3 dias de cafaleia frontal, mialgia, dor de garganta e secreção nasal que mudou de cor branca→ amarela nas últimas 24 horas. HP alergias ocasionais �EF: BEG, afebril, voz anasalada, secreção purulenta nasal visível à D, orofaringe hiperemiada; FC 78 bpm; PA 110/80; FR 16 irpm, Sat O 2 98%;

Caso clínico 2 Plantonista faz a hipótese diagnóstica de sinusite bacteriana aguda Prescreve amoxicilina por 14 dias Libera a paciente.

Sinusite aguda Definições: ◦ Processo inflamatório que pode envolver as membranas mucosas da cavidade nasal, seios paranasais e líquidos cavitários. ◦ Aguda: até 4 semanas de sintomas ◦ Crônica: > 12 semanas

Sinusite aguda Pacientes com sintomas sinusais Rinosinusite aguda Rinosinusite infecciosa aguda Rinosisnusite bacteriana aguda

Sinusite aguda �Causas: ◦ Fatores do hospedeiro �Rinite alérgica �Anormalidades anatômicas �Neoplasias �Fibrose cística �Síndrome dos cílios imóveis ◦ Fatores externos �Infecções bacterianas, virais e fúngicas �Tabagismo �Exposição ocupacional

Sinusite aguda �Sinusite bacteriana aguda: ◦ Infecção viral aguda: �Obstrução dos óstios de drenagem dos seios �Distúrbio dos mecanismos de clearence de muco ◦ Condições predisponentes: rinite alérgica, anormalidades anatômicas (pólipos nasais, desvio de septo)

Sinusite aguda Sinusite bacteriana aguda: ◦ Aspiração do seio maxilar de 383 pacientes com sinusite comunitária: Crescimento de bactéria em 59% Streptococcus pneumoniae 41% Haemophilus influenzae 35% Anaeróbios: 7% Outros: Moraxella catarrhalis, S. aureus e outras espécies de estreptococos Gwaltney JM et al. J Allergy Clin Immunol 1992; 90: 457 -461

Sinusite aguda Fungos: ◦ Suspeitar em imunossuprimidos: TOS Neoplasias hematológicas Neutropenia AIDS avançado Diabetes

Sinusite aguda �Quadro ◦ ◦ ◦ ◦ ◦ clínico: Dor/pressão facial Obstrução nasal ↓ olfato Secreção nasal Gotejamento nasal posterior Espirros Cefaleia Dor maxilar Febre

Sinusite aguda Complicações: ◦ Celulite periorbitária (eritema, edema, febre e toxemia) ◦ Tromboflebite séptica do seio cavernoso ◦ Meningite ◦ Empiema subdural ◦ Abscesso cerebral

Sinusite aguda Diante de um paciente com sinusite aguda: Esse paciente se beneficiaria com o uso de antibióticos?

Sinusite aguda Esse paciente tem sinusite aguda? Se sim, trata-se de uma infecção bacteriana?

Sinusite aguda Diagnóstico da sinusite bacteriana aguda: ◦ Padrão ouro: punção paranasais com cultura dos seios Tecnicamente difícil Desconfortável Cara Utilidade no PS? ? ? Nenhum estudo comparou prospectivamente sinais e sintomas com o padrão ouro!

Sinusite aguda �Williams et al, prospectivamente: ◦ 247 pacientes com sintomas de sinusite ◦ Registrou presença ou ausência de 16 itens da história médica + 5 itens de exame físico ◦ Comparou com os resultado do RX de seios da face em 4 posições ◦ 5 fatores, em conjunto, preditores de RX alterado �Nenhum fator discriminatório isoladamente teve poder Williams et al. Ann Intern Med 1992; 117: 705 -710.

Sinusite aguda Característica Sensibilidade Especificidade Dor maxilar 18% 93% Ausência de melhora com descongestionante 80% 28% Secreção nasal colorida 75% 52% Transiluminação anormal 73% 54% Secreção purulenta ao exame 51% 76% Número de preditores Probabilidade de sinusite radiográfica 0 9% 1 21% 2 40% 3 63% 4 81% 5 92%

Sinusite aguda Hansen et al: ◦ 147 pacientes com suspeita ◦ TC seios da face Se alterada → punção e aspiração do seio paranasal Diagnóstico se aspirado purulento ou mucopurulento ◦ 70% submetida a punção ◦ 53% receberam o diagnóstico Hansen et al. BMJ 1995; 311: 233 -236.

Sinusite aguda Exame de imagem: ◦ Engels et al em meta-análise: Performance do RX seios da face depende da definição de alteração: “Opacidade” ou “líquido”: S 73% e E 80% “Líquido no seio” ou opacificação ou espessamento de membrana: S 90% e E 61% “Opacificação”: S 41% e E 85% Engels EA et al. J Clin Epidemiol 2000; 53: 852 -862

Sinusite aguda �Tratamento: ◦ Sintomáticos: �Descongestionante oral x nasal �Anti-histamínico �Anti-inflamatórios �AINE �Corticoide intranasal �ATB: ◦ Efeitos adversos ◦ Custo ◦ Emergência de resistência

Sinusite aguda Antibioticoterapia: ◦ Duas meta-análises semelhantes: com resultados Grupo placebo: 2/3 com cura ou melhora, sem complicações bacterianas ◦ ATB reduz o risco de insucesso no tto em 46% 8 tratamentos para prevenir 1 insucesso

Sinusite aguda Qual ATB escolher? • Preferir o menor espectro: o Evidência: Amoxicilina, SMX-TMP, eritromicina = azitromicina, cefalosporinas, levofloxacina, amoxicilina-clavulanato o Escolha deve abranger os agentes mais frequentes: S. pneumoniae e H. influenzae

Sinusite aguda Ação sobre Antimicrobiano Pneumococo H. influenzae M. catarrhalis Anaeróbios Ampicilina +++ + + +/- Amoxicilina +++ + + +/- Cefaclor ++ ++ +/- Azitromicina +++ +++ +/- SMX-TMP + + +++ +/- Levofloxacina +++ +++ + Amoxicilina clavulanato +++ +++ Sultamicilina +++ +++

Sinusite aguda �Duração do tto: ◦ Maxilar: 5 a 7 dias ◦ Demais 7 a 10 dias

Sinusite aguda �Recomendações: ◦ Imagem não é recomendada nos casos não complicados: �Imagem não é superior ao exame clínico �Na ausência de forte evidência clinica: a duração da doença é útil: Sinusite bacteriana é incomum em pacientes com menos de 7 dias de sintomas!!!

Sinusite aguda �Recomendações: ◦ Sinusite bacteriana aguda leve moderada não precisa de ATB: ou �Sintomáticos! ◦ Devem receber ATB: �Sintomas graves �Persistência de sintomas moderados (> 7 dias) e sinais específicos de sinusite bacteriana aguda.

Caso clínico 3 Homem, 35 anos, queixa falta de ar. Há 2 dias com febre e calafrios. Apresenta tosse e expectoração esverdeada e fadiga. EF: alerta e orientado; PA 142/90; FC 113 bpm; FR 24 irpm; Tax 39 o. C; Sat 95%; MVF com estertores no 1/3 inferior do HTXD

Caso clínico 3 Plantonista faz as hipóteses: ◦ IVAS ◦ Pneumonia ◦ Sinusite bacteriana aguda Solicitou: ◦ RX tórax ◦ Hemograma, bioquímica ◦ Gasometria arterial seguintes

Caso clínico 3

Pneumonia comunitária �Definição: em pacientes NÃO hospitalizados ou institucionalizados 14 dias antes do início dos sintomas. Sintomas de doença do trato respiratório baixo (tosse) + Pelo menos um sintoma sistêmico (dispnéia, febre, calafrios, mialgia, alteração neurológica (no idoso) + Pelo menos um dos dados abaixo: § § § Sinais focais de pneumonia à ausculta Alteração radiológica (opacidade) nova na radiografia de tórax sem outra explicação Ausência de outra explicação para a doença

Pneumonia comunitária Ocorre: ◦ Aspiração de secreção orofaríngea ◦ Via hematogênica (endocardite D) ◦ Inalação de aerossóis (TB ou Legionella) ◦ Contiguidade (abscesso hepático)

Pneumonia comunitária

Pneumonia comunitária

Pneumonia comunitária • Exames recomendados ◦ Radiografia de tórax PA e perfil • Exames desejáveis ◦ Hemograma ◦ Oximetria de pulso �Gasometria arterial se oximetria alterada • Exames adicionais ◦ De acordo com características clínicas e história do paciente

Pneumonia comunitária �RX tórax: ◦ Infiltrado intersticial difuso

Pneumonia comunitária �RX tórax: ◦ Consolidação focal ou lobar

Pneumonia comunitária �RX tórax: ◦ Opacidades multifocais

Pneumonia comunitária 21 anos Saudável Sinais vitais e oximetria normal Infiltrado no RX Assistência médica 76 anos DM Hipotenso Hipoxemia Opacidade multilobar

Pneumonia comunitária �Guidelines IDSA/ATS: ◦ Uso de scores de gravidade ou prognóstico �CURB-65: confusão, uremia, frequência respiratória, hipotensão e idade ≥ 65 anos �PIS: Pneumonia Severity Index �Mortalidade em 30 dias �Avaliação de 20 variáveis clínicas e laboratoriais �Classe I: 0, 1 -, 04% �Classe II: 70 - 0, 6 -0, 7% �Classe III: 71 -90 - 0, 9 -2, 8% �Classe IV: 91 -130 - 9, 3% internação �Classe V: > 130 - 27% UTI

Pneumonia comunitária

Pneumonia comunitária � Duração ◦ ◦ do tto: Mínimo 5 dias Até completar 48 -72 h sem febre Nenhum sinal de instabilidade. Prolongar pode ser necessário: � Complicações: endocardite e meningite � Quando o agente for identificado e a terapia inicial inadequada � S. aureus, Legionella, Burkholderia

Pneumonia comunitária � Reavaliações radiológicas: ◦ No paciente com melhora clínica necessárias novas avaliações (B+) ◦ Não precisa ser repetida antes da alta nos pacientes com evolução clínica satisfatória (D) ◦ Deve ser repetida após 6 semanas se sintomas persistirem ou houver risco de tumores (C) ◦ É de responsabilidade do hospital planejar o seguimento dos pacientes internados (D). não são

Caso clínico 3 Paciente medicado com amoxicilina por 10 dias com melhora clínica após 5 dias de tto.

OBRIGADA!