Infeces do Trato Respiratrio Superior Tosse Aguda Pronto

Infecções do Trato Respiratório Superior Tosse Aguda Pronto Atendimento Fernando Lundgren HOF

Conflitos de Interesse CFM nº 1. 59/00 de 18/5/2000 e ANVISA nº 120/2000 de 30/11/2000 1. Nos últimos doze meses recebi apoio da indústria farmacêutica, em forma de passagem ou apoio didático para participação em evento médico, ou pesquisa clínica. • Novartis ; Boehringer-Inghelheim ; Pfizer ; GSK ; Aché; Astra Zeneca; Bayer, MSD 2. Sou funcionário de entidade governamental. • Coordenador de Residência Médica em Pneumologia do HOF- PE • Chefe do Serviço de Pneumologia do HOF-PE • Membro do Comitê Estadual de Pneumologia 3. Sou membro de organização não-governamental destinada a defesa de interesses de profissionais de saúde. • Presidente da comissão de DPOC da SBPT • Líder do projeto GOLD para a DPOC • Governor ACCP-Chest 2 Data da última modificação 25 de junho de 2012

Sintomas respiratórios que levam a consulta médica de emergência. Secreção Tosse Falta de ar Desconforto Escarros com sangue respiratório Manual de Pneumologia – SBPT 2010

Tosse aguda menos de 2 semanas de duração Infecções do trato respiratório superior • Resfriado – infecção viral • Rinosinusite • Pertussis – adultos • Rinite atópica Infecções do trato respiratório inferior • Bronquite aguda • Pneumonia • DPOC agudizada • Bronquiectasia • Tuberculose Asma agudizada

Diagnóstico diferencial História? Sinais e Sintomas? Imagem? Radiografia TAC Culturas? Secreção? Tissular? Sangue ? Bio-Marcadores? Leucocitose? VHS? PCR? Procalcitonina? PRO-BNP?

Resfriado Bronquite aguda Exacerbação da DPOC Pneumonia Adquirida na Comunidade – PAC Pneumonia Grave SEPSIS ERJ - Woodhead et al. 26 (6): 1138. (2005)

Quando usar antibiótico na UE? Processo infeccioso inicialmente é localizado Processo infeccioso passa a ter repercussão sistêmica Síndrome inflamatória sistêmica • Hipotensão arterial • Taquicardia • Taquipnéia • Hipoxemia • Alteração do grau de consciência

Tosse - Abordagem Historia Exame fisico Exames Doença grave Doença não grave T Pneumonia Asma DPOC ICC Infecciosa ITR superior Rinosinusite Laringite ANTIBIOTICOS QUANDO USAR? ITR inferior Bronquite Não infecciosa Ambiental Exacerbação Asma Bronquiectasia

r = 0. 75 Quanto maior o uso de antibióticos em atendimento primário maior a possibilidade de se criar resistência a antibiótico hospitalar. Prevalência de Pneumococo Resistente a Penicilina Albrich WC, Emerg Inf Dis 04

Tosse – Vias aéreas Rinosinusite Viral Bacteriana Laringite Viral Bacteriana Bronquite Pertussis Viral Bacteriana Irwin et al. Diagnosis and management of cough executive summary. Chest (2006) vol. 129 (1 suppl) pp. 1 S

Tosse aguda menos de 15 dias Febre no início Rinosinusite aguda Coriza Obstrução nasal Manual de Pneumologia – SBPT 2010

Rinosinusites Diagnóstico Rinoscopia anterior Tomografia computadorizada de seios de face

Rinosinusite Foto: HOF - Pneumologia

Pólipo

Tratamento da Rinosinusite Sintomas Anti-histaminico Associação antihistaminico+ descongestionante Infeccioso Corticóide Sistêmico Cobrir: Local Pneumococo Hemofilus influenza Morraxela (Quinilona oral; Βlactâmico/Inibidor Betalactamase) Manual de Pneumologia – SBPT 2010

Laringite aguda Viral Pertussis Dor de garganta Tosse convulsiva Sintomas nasais Apneia pós tosse Tosse Vomito após tosse Bradicardia Irwin et al. Diagnosis and management of cough executive summary. Chest (2006) vol. 129 (1 suppl) pp. 1 S

Diagnóstico Pertussis Cultura de Orofaringe Dosagem de anticorpos Pesquisa por PCR em Orofaringe

Tratamento Laringite Viral Antihistaminico Sedativo de tosse Pertussis Macrolideo – primeira semana (eritromicina) Antihistaminico; Corticoide sistêmico, Corticoide tópico; Antitoxina; Ipratrópio Singh and Lingappan. Whooping cough. Chest (2006) vol. 130 (5) pp. 1547

Bronquite aguda Acomete arvore traqueal e brônquica 70/1000 Consultas Apresentação aguda Sem Doença Pulmonar Prévia Tosse / Catarro Febre (< 4 dias) – Desconforto respiratório Principais agentes Sem antecedentes de episódios semelhantes - Vírus respiratórios Relacionada a mudança climáticas Thorax 2001; 56: 109– 114

Bronquite Aguda - Tratamento Não há indicação de uso de antibiótico Informar o paciente sobre uso não necessário Uso de sedativo de tosse. Uso de broncodilatadores nos casos de presença de roncos ou sibilos. Não usar mucolíticos, ou expectorantes. Antihistaminico? (2/3 dos casos de BA, são classificadas posteriormente como asma*) não existe evidência médica que suporte o seu uso. Guidelines for the management of adult lower respiratory tract Infections. Woodhead et al. - Clinical Microbiology and Infection 2011 , CMI, 17 (Suppl. 6), E 1–E 59 *Ann Allergy 1985; 55: 568– 570

Diagnóstico Clínico Pneumonia Adquirida na Comunidade Sintomas de doença aguda : tosse associada a 1 ou > 1 expectoração, falta de ar, dor torácica ventilatório-dependente. Achados focais no exame físico: crepitações, som bronquial, aumento do frêmito tóraco-vocal Pelo menos um achado sistêmico: confusão mental, cefaléia, sudorese, calafrios, mialgias, temperatura ≥ 37, 8º. C Infiltrado radiológico não presente previamente. Leucocitose >12 000 ou leucopenia < 4000/mm 3 Exclusão de outras condições Diretriz Brasileira de PAC- JBP 2010

Quando solicitar radiografia de tórax? Presença de sinais e sintomas de ITRI Anormalidades de sinais vitais • Febre • Hipoxemia • Taquicardia > 100 • Taquipnéia > 20 • Confusão mental Nolt B; American Journal of Emergence Medicine (2007) 25; 631 -636

PAC - Grave Masc. 29 anos, 39 º G, TA=90/50, FR=34, Sp. O 2=90% = Fator conhecido, lesões de pele com pus sic há 10 dias. Tratado com Oxicalina por 20 dias – Alta Curado. Realizado lavado bronquico = Stafilococos aureas oxacilino sensível

Previamente hígidos Betalactâmico † Ambulatoriais Doenças associadas Antibióticos (3 meses) Internados não-graves Macrolídeo Quinolona ou Betalactâmico + Macrolídeo Sem risco de Pseudomonas Betalactâmico + Quinolona ou Macrolídeo Com risco de Pseudomonas) Betalactâmico* + Quinolona** Admitidos em UTI

Bronquiectasias Quadro Clínico Tosse Produtiva Secreção Abundante Hemoptise Repetição Sépsis crônica Caquexia Diária Odor Alteração do humor O’Donnel AEBA at al. Chest 1998; 113(5): 1329 -34

Bronquiectasias

HOF - Pneumologia

Tratamento das bronquiectasias exacerbadas Antibiótico largo espectro Broncodilatador Corticóide sistêmico • Quinolona (movifloxacino, levofloxacino, gemifloxacino) • Betalactamico + Inibidor de betalactamase • ß 2 longa ação (salmeterol, formoterol) • Prednisona oral 40 mg dia Protocolo do HOF - Pneumologia

DPOC Exacerbação é um agravo das condições do paciente, do seu estado de estabilidade e de sua situação diária, este agravo é agudo e necessita tratamento adicional ao utilizado. Duração dos sintomas – 2 ou 3 dias Tosse Secreção Falta de ar Aperto S. Burge, J. A. Wedzicha Eur Respir J 2003; 21: Suppl. 41, 46 s– 53 s. Peter Calverley Eur Respir J 2005; 26: 406– 413

Pronto atendimento “Bronquite aguda” DPOC não pensada Tosse Febre Falta de ar Chiado Pensar DPOC Solicitar Espirometria quando estável Iniciar tratamento correto Tabagista Assintomático

Exacerbação e Mortalidade Exacerbação com atendimento em emergência 8% IAM Exacerbação com atendimento em UTI Mortalidade 7, 3% na UTI Kim S, et al. COPD. 2006; 3: 75 -81. Arq. bras. cardiol 63(4): 273 -80, out. 1994 26% 30 dias 69% 3 anos Berkius Acta Anaesthesiol Scand 2008; 52: 759– 765 14, 5 meses sobrevida

Tratamento Exacerbação da DPOC Melhora Rever manutenção Iniciar ou Aumentar BD Corticóide oral Reavaliar em horas Sem melhora Antibiótico Agravo Current Opinion in Pulmonary Medicine 2009 15: 133– 137 Hospital GOLD 2008.

Antibióticos recomendados Grupo A Grupo B Tratamento Oral Pacientes com um único sinal cardinal não deve receber antibiótico β-lactâmicos Inibidores da β-lactamase Grupo C Alternativas Oral Fluoroquinolones (gemifloxacina, levofloxacina, moxifloxacina) Em pacientes com risco para pseudomonas Fluoroquinolonas (ciprofloxacino, levofloxacino – dose alta) Grupo A: Exacerbação não infecciosa Grupo B: Exacerbação infecciosa Grupo C: Exacerbação grave com fatores de risco para P aeruginosa Tratamento Parenteral β-lactam/β-lactamase inibidores (Co-amoxiclav, ampicillina/sulbactam) Cefalosporins (2 nd or 3 rd geração) Fluoroquinolonas (levofloxacina, moxifloxacina) Fluoroquinolonas (ciprofloxacino, levofloxacino – dose alta or β-lactamico com atividade para P aeruginosa GOLD 2008

Insuficiência cardíaca 14/8/2011 18/8/2011

Insuficiência cardíaca Tosse seca Esforço Decúbito Tosse com secreção rósea Historia de doença cardiovascular Historia de falta de ar Esforço Decúbito

Conclusão: Causas de Tosse e Antibióticos: Dificuldade de diagnóstico diferencial existe Evitar uso desnecessário de exames radiológicos Evitar uso desnecessário de antibióticos Programar acompanhamento com o paciente Cuidados ao afastar doença grave como causa Radiografia seios de face Evitar uso de mucolíticos e expectorantes Rever sintomas