La formulazione del caso La prima volta che

La formulazione del caso “La prima volta che un supervisore mi chiese di azzardare una formulazione del caso dinamica del materiale di un caso che avevo appena ascoltato, mi sentii improvvisamente incompetente. Sapevo vagamente quello che mi era stato chiesto di fare […] ma non sapevo neppure da dove cominciare”. Nancy Mc. Williams, 1999.

APPROCCI ALLA DIAGNOSI -Descrivere -Comprendere

DESCRIVERE

Diagnosi Nosografico- descrittiva Si avvale di un sistema di classificazione che suddivide le diverse “malattie” in categorie discrete

La diagnosi psichiatrica tradizionale Ü segni e sintomi Ü sindromi, cioè un insieme di sintomi che si presentano contemporaneamente e che possono essere convenzionalmente raggruppati in entità nosografiche più o meno omogenee le quali indicano la presenza di un disturbo mentale

Le proprietà principali 1 - “Esclusione reciproca”, per cui le categorie sono gruppi omogenei confini distinti, quindi l’assegnazione ad una classe esclude tutte le altre classi dello stesso livello gerarchico; 2 - “Esclusività” per cui ogni disturbo psichico deve poter essere inserito all’interno di una classe; 3 - “Omogeneità delle categorie” per cui i soggetti appartenenti ad una classe devono essere omogenei rispetto alle caratteristiche accomunano gli elementi compresi nella classe stessa

VANTAGGI ÜAiuta i clinici a comunicare ÜFacilita la comunicazione con i pazienti ÜÈ utile nel campo della ricerca.

SVANTAGGI LABELLING Ü Nel paziente …. difesa intellettualizzata dal tentativo di approfondire la propria esperienza di sé. Ü Nel clinico … vedere ciò che si aspettano di vedere o ad avere particolari reazioni emotive con quei pazienti a cui sono stati diagnosticati disturbi che attivano in loro reazioni controtransferali problematiche. Westen, 1998

SVANTAGGI COMORBILITÀ Ü sia tra Asse I e Asse II Ü sia all’interno dell’Asse II Westen, 1998

“L’approccio descrittivo del DSM-III-R si basa sul riconoscimento della nostra attuale ignoranza sull’eziologia e sulla patogenesi di molti disturbi mentali. Non è nostra intenzione inibire o denigrare il ruolo delle teorie eziologiche nella psichiatria” APA, 1987, p. 11, cit. in Nathan, 1998

Ü “ma… per formulare un piano di trattamento adeguato, il clinico avrà necessità di ulteriori informazioni riguardo all’individuo esaminato, oltre a quelle richieste per fare diagnosi con il DSM-IV” APA, 1994

LE CRITICHE

SONO TUTTI D’ACCORDO SULL’UTILITA’ DELLA DIAGNOSI? La cultura psichiatrica di matrice fenomenologica (Sandler, 1994) ha sempre sottolineato il pericolo insito nella diagnosi di etichettare e stigmatizzare il paziente fino a dare un’impronta eccessivamente rigida e arida specialmente all’inizio del processo clinico.

“ Diventa anzi evidente per l’analista, nel corso del suo lavoro analitico, che la psichiatria, nella misura in cui si occupa della diagnosi, compie uno sforzo enorme per ottenere l’impossibile, giacché la diagnosi di un paziente non solo diventa più chiara col procedere dell’analisi, ma si modifica. Un isterico può rilevarsi il membro sano di un gruppo familiare malato, un ossessivo può dimostrarsi un depresso” (Winnicott, 1959, p. 167) Questo si è associato a una diffidenza verso gli inquadramenti diagnostici da parte degli psicoanalisti

La questione è non abbandonare la diagnosi ma riformulare il processo diagnostico per renderlo il più utile e comprensivo possibile, si tratta di rendere gli schemi diagnostici clinicamente utili, in modo da accrescere la comprensione del paziente anziché nascondere la sua reale complessità.

COMPRENDERE

Per molte persone- inclusi i terapeuti- diagnosi è una brutta parola Mc Williams (1994) Fare diagnosi non significa applicare sommariamente a un paziente un etichetta: ma comprendere il paziente nella dinamiche psichiche della sua condizione, nel sintomo e in ogni prodotto dell’inconscio che emerge nella relazione con l’osservatore.

OBIETTIVO ÜNON è valutare quanto un individuo sia malato o normale inserendolo in una categoria o attribuendogli un etichetta ÜMA capire qual è la particolarità della sua sofferenza e quanta è la forza della sua struttura

Noi non vogliamo semplicemente descrivere e classificare i fenomeni, ma concepirli come indizi di un gioco di forze che si svolge nella psiche, come espressione di tendenze orientate verso un fine che operano insieme o l’una contro l’altra. Ciò che ci sforziamo di raggiungere è una concezione dinamica dei fenomeni psichici S. Freud Introduzione alla psicoanalisi (1915 -17)

Non è un esercizio di classificazione ma un processo/lavoro che consente di precisare lo specifico problema del paziente comprendendone fondamentalmente la dimensione soggettiva Indispensabile la comprensione etiopatogenetica

La comprensione esplicativa HA BISOGNO DI UNA TEORIA DELLA MENTE

IN LETTERATURA

DIMENSIONI DI FUNZIONAMENTO PSICHICO Ü Trattare i fenomeni psichici non più come categorie, ma come dimensioni. Ü I disturbi psichici sono descritti attraverso l’individuazione di singole dimensioni che variano in modo continuo Ü I fenomeni psichici si inquadrano lungo un continuum che va dalla norma alla patologia

DIMENSIONI DI FUNZIONAMENTO PSICHICO Le dimensioni continue del funzionamento psichico sono relativamente indipendenti dai criteri sintomatologici Si propone una descrizione che supera la “staticità” della diagnosi categoriale e tiene conto delle complesse vicende evolutive che hanno portato alla situazione attuale, determinanti per definire la diagnosi funzionale del quadro psicopatologico.

DIAGNOSI FUNZIONALE Come funziona un individuo da un punto di vista cognitivo, cognitivo affettivo e comportamentale in presenza di determinate condizioni importanti per l’adattamento psicologico e sociale

DIAGNOSI FUNZIONALE Ü motivazioni, bisogni, valori morali e ideali, con relativi conflitti Ü risorse psicologiche e le caratteristiche affettive e cognitive Ü Esperienza del sé, degli altri e delle relazioni tra sé e gli altri (cioè le relazioni oggettuali) Ü Esperienze evolutive che hanno maggiormente influito sulla vita psichica del soggetto (sviluppo dei punti precedenti) Westen, 1998

Mc Williams Ü Diagnosi di carattere, possibilità di comprendere problemi di maturazione intorno ai quali si può organizzare il carattere di una persona, ossia quell’aspetto della struttura di personalità definito in termini freudiani come fissazione.

BYPASSARE LE DISTANZE LA FORMULAZIONE DEL CASO

Processo clinico e processo diagnostico trovano un ponte concettuale nella FORMULAZIONE DEL CASO Collaborative effort Attenuazione Dissenso L’approccio categoriale e l’approccio dimensionale alla diagnosi psichiatrica, quindi, non sono mutuamente esclusivi ma complementari Westen, 1998

ÜLa FORMULAZIONE del CASO presuppone sempre una teoria della personalità poiché le domande e le ipotesi sulla personalità del paziente avanzate dal clinico dipendono da ciò che il clinico intende personalità e dal tipo di relazione che ipotizza tra personalità e sintomatologia manifesta

FORMULAZIONE DEL CASO UN’IPOTESI SULLE CAUSE E I FATTORI CHE HANNO CAUSATO E CHE CONTINUANO A INFLUENZARE I PROBLEMI PSICOLOGICI, INTERPERSONALI E COMPORTAMENTALI DI UNA PERSONA ORGANIZZA LE INFORMAZIONI DANDO SIGNIFICATO A EVENTUALI CONTRADDIZIONI O INCONGRUENZE NEI CONTENUTI DEL COMPORTAMENTO, DELLE EMOZIONI E DEL PENSIERO

ÜTeoricamente, contiene la struttura che permette al terapeuta di capire queste contraddizioni e di categorizzare importanti classi di informazioni attraverso un’osservazione il più possibile esaustiva della persona.

Essendo un’ipotesi, potrebbe includere inferenze su Ü predisposizioni o vulnerabilità precedenti causate da traumi nell’infanzia, Ü presunto disturbo di apprendimento, possibili disturbi biologici o genetici, Ü problemi socioculturali, o ipotesi sulla presenza di rinforzi negativi attivi al momento attuale, Ü schemi e credenze maladattive sopra se stessi e/o gli altri. La natura di queste ipotesi può variare notevolmente a seconda di quale orientamento teorico e quale teoria della psicopatologia predilige il clinico

Un esempio… Ü Devo stare attenta al mio compagno? Ü Sono sempre stata attenta a mia madre…

La formulazione del caso TAILORING THE TREATMENT Horwitz et al. , 1996 CASE FORMULATION Horowitz, 1996; Eells, 2007 DIFFICULT-TO-TREAT POPULATION Hengeller, & Santos, 1997 TREATMENT PLANNING Makover, 1996 TREATMENT GOALS Bihlar, & Carlsson, 2000

TAILORING THE TREATMENT

Ü Uno dei fattori determinanti nel causare peggioramenti clinici e interruzioni precoci del trattamento (drop-out) è da addebitare a rigide conduzioni dei trattamenti stessi. Ü Alcuni terapeuti sembrano incapaci di essere flessibili scegliendo un approccio “devoto” alle proprie teorie e alle proprie tecniche

Tailoring the treatment I terapeuti devono adattare il trattamento ai pazienti e non i pazienti al trattamento (Horwitz et al. , 1998) L’obiettivo ultimo dell’agire terapeutico dovrebbe comunque essere quello di far sì che esso sia compiuto “su misura” per il paziente: cioè che il trattamento psicoterapeutico sia come un “abito di sartoria” e non piuttosto come un abito “pret-à-porter”, che potrebbe risultare “fuori misura” per la persona

Rischi antiterapeutici Ü Brusco drop-out, magari sostenuto da un peggioramento sintomatologico. Ü Paziente deferente che cerca di individuare gusti, desideri e debolezze del suo terapista e si preoccupa di adeguare il proprio comportamento, e il proprio linguaggio a questa immagine idealizzata del terapeuta per poter vedere la sua soddisfazione.

Ü Tuttavia questo auspicabile “far psicoterapia a misura del paziente” non può certamente essere la soluzione a tutte le difficoltà del cammino psicoterapeutico e scongiurare interruzioni e insuccessi.

Esiste un modello superiore? Una consapevole flessibilità tecnica non significa rinunciare ai propri metodi: il punto in questione rimane però quello di non considerare le proprie teorie, come immodificabili e perfette in ogni situazione. È conveniente invitare alla cautela chi enfatizza oltre misura la “sicura e conclamata” superiorità di taluni modelli o fattori terapeutici rispetto ad altri, e chi mostra di voler sostenere le pretese egemoniche di alcuni tipi di trattamenti rispetto a qualsivoglia disagio psicologico.

What Works for Whom? … è sempre più auspicabile una scelta del percorso terapeutico più ragionata e più orientata alle reali necessità dei pazienti. … Bisogna individuare una strategia individualizzata, il cui obiettivo primario deve essere stabilire “che cosa serve a cosa, in quali circostanze, per quali persone”. Roth e Fonagy (1996)

TREATMENT GOALS/PLANNING

La formulazione come ponte tra il processo diagnostico e la terapia Ü Serve come progetto-guida al trattamento e come indicatore di cambiamento. Ü Dovrebbe aiutare il terapeuta a provare maggior empatia per il paziente e ad anticipare possibili rotture nell’alleanza terapeutica.

La formulazione come ponte tra il processo diagnostico e la terapia Ü Comprensione del paziente che permetta di descrivere la struttura della personalità del paziente, le sue risorse e fragilità, nonché di formulare ipotesi circa la prognosi e la pianificazione del trattamento. Ü Comprensione che serve anche nel corso di una terapia per individuare eventuali cambiamenti del soggetto e, conseguentemente, per ridefinire gli obbiettivi del trattamento.

FORMULARE IL CASO e GLI OBIETTIVI Una buona formulazione del caso può essere uno strumento di grande importanza per la pianificazione del trattamento. La conoscenza che il clinico ha raggiunto delle caratteristiche psicologiche del paziente, delle sue risorse e delle sue carenze, della sua motivazione, dei suoi desideri, e del contesto in cui vive, permette al clinico di pianificare un intervento adeguato e plasmato sulle esigenze e sugli obiettivi del singolo paziente, aumentando così la possibilità di un outcome positivo. .

FORMULARE IL CASO e GLI OBIETTIVI Ü Pianificare gli obiettivi terapeutici, allo scopo di migliorare il risultato del trattamento ed aumentarne il rapporto costo-efficacia.

FORMULARE IL CASO e GLI OBIETTIVI Relativamente facile pianificare il trattamento nel caso di psicoterapie ad orientamento cognitivo - comportamentale, poiché le variabili in gioco sono più facilmente operazionalizzabili Molto più complesso psicoterapie ad orientamento psicodinamico, i risultati attesi sono più collegati all’esperienza soggettiva e ad aspetti intrapsichici della personalità.

DIFFICULT TO TREAT POPULATION

Ü POPOLAZIONI CHE RISPONDONO MALE E DIFFICILMENTE ALLE FORME TRADIZIONALI DI INTERVENTO E CHE RICHIEDONO SPESSO L’INTEGRAZIONE DI DIVERSE TECNICHE Ü Ragazzini antisociali Ü Gravi disturbi di personalità Ü Grave compromissione dell’esame di realtà

LA FORMULAZIONE DEL CASO VANTAGGI CLINICI

A cosa serve? 1. aumentare delle conoscenze relative al paziente 2. chiarire quali siano le risorse adattive e difficoltà 3. inquadrare il significato del suo sintomo all’interno della sua vita e del suo ambiente 4. pianificare un intervento adatto a migliorare il suo benessere e il suo adattamento.

COSA CERCA DI COMPRENDERE IL CLINICO? il problema il disagio la modalità specifica di funzionamento o della personalità collocando tali aspetti all’interno dell’ambiente.

… E IL PAZIENTE? La diagnosi funzionale fornisce al paziente strumenti di comprensione che gli permettono una possibile riorganizzazione della percezione di sé ed una successiva aspettativa rispetto ad eventuali mutamenti (Del Corno, Lang, 1997)

Ü … con la capacità di adattamento tipica dei suoi anni, procedeva nel quieto percorso mentale che dallo shock portava all’accettazione. Ma sì l’aveva sempre saputo. Si era mantenuto in uno stato di innocenza solo perché non disponeva di un termine per definire quella condizione. Non aveva anzi mai neppure pensato alla madre come a una persona in condizioni particolari, ma al tempo stesso aveva accettato da sempre che fosse diversa. La contraddizione venne ora risolta grazie all’atto di nominare il fenomeno, grazie al potere che ha la parola di rendere l’inosservato visibile. Cerebrolesa. Il termine escludeva ogni intimità: imparziale, collocava M. all’interno di una classifica comprensibile a tutti. IAN MC EWAN, CHESIL BEACH

Curare la relazione ALLEANZA DIAGNOSTICA

Ü Per i clinici la relazione è al centro del processo di guarigione (relazione reale, alleanza, transfert e controtransfert) Ü Relazione non come la bottiglia che contiene la medicina ma come la medici psicologica

Alleanza diagnostica Quando un paziente chieda un appuntamento non implica che: Ü sia motivato alla consultazione Ü si fidi dello psicologo Ü sia in grado di strutturare una alleanza diagnostica NON confondere la richiesta di appuntamento e/o la decisione di chiedere un parere con la capacità di instaurare un rapporto di fiducia con un’altra persona

è una posizione emotiva, specifica del paziente, contraddistinta dalla capacità di strutturare un rapporto di fiducia, sia pure limitato a uno specifico obiettivo (diagnosi) e circoscritto nel tempo, con il clinico. ALLEANZA DIAGNOSTICA è una posizione emotiva specifica del clinico contraddistinta da una propria processualità e dalla sospensione di giudizio e di presa di decisione nei confronti del paziente. interrogativo fondamentale da porsi: È possibile per il paziente di essere alleato?

LA FORMULAZIONE DEL CASO BEST PRACTICE

Il lavoro diagnostico dello psicologo CHE LAVORO FA LO PSICOLOGO?

Diagnosi Psicologica Ü Una diagnosi ben fatta deve facilitare la comprensione clinica del disturbo e orientare il processo terapeutico, creando uno spazio concettuale e operazionale che serva a far rivivere il paziente nella diagnosi stessa (Barron, & Lingiardi, 2005)

Diagnosi Psicologica PROCEDIMENTO PER STEP

Richiesta aiuto Primo Colloquio Anamnesi Approfondimenti Test Colloquio Restituzione

GLI STRUMENTI

Nel corso della formulazione di una diagnosi, il ragionamento del clinico si avvale di strumenti psicodiagnostici il colloquio l’osservazione, i test di intelligenza o di personalità. che facilitano il processo di conoscenza

Colloqui Test Ragionament o clinico DIAGNOSI PSICOLOGICA

LA TECNICA STRUMENTO PROTETTIVO PER LA MENTE DI CHI SI OCCUPA DELLA MENTE DEGLI ALTRI

Ernst si rese conto che doveva concentrarsi non sul contenuto, ma sul processo, ovvero sulla relazione tra paziente e terapeuta. Il processo è l’amuleto magico del terapeuta, sempre efficace nei momenti di impasse. Era arrivato a capire che il processo era un amuleto non solo nei momenti difficili, bensì il vero nucleo centrale della terapia. SUL LETTINO DI FREUD, YALOM, 2015

1. LA NARRAZIONE

Il tema della narrazione e della rilevanza che le competenze narrative rivestono nella nostra vita quotidiana è certamente ampio e complesso, nonché contraddistinto da una pluralità di prospettive di indagine diverse: letteraria, linguistica, filosofica, psicologica, pedagogica, sociologica, e non solo.

L’approccio narrativo nell’ambito della costruzione del sé e dell’identità Bruner (2004) sottolinea la necessità di raccontarci per poter chiarire cosa intendiamo parlando di noi: “con il supporto di ricordi delle esperienze passate e mosso dalle aspirazioni per il futuro, l’uomo costruisce e ricostruisce continuamente la propria identità”.

Ü Anche Schafer (1999) concettualizza il sé come una costruzione narrativa in continuo divenire. Ü L’individuo è considerato un narratore di sé in versioni multiple e simultanee, più che un contenitore si sé.

Murakami, 1999 La ragazza dello sputnik - Credo che in questo momento tu stia tentando di mettere te stessa in una nuova struttura narrativa. Sei troppo presa da questa operazione per avvertire la necessità di esprimere le tue sensazioni in forma di scrittura. Non hai lo spazio mentale per farlo. - Non sono sicura di capire, ma tu per esempio, anche tu metti te stesso in una struttura narrativa? - Più o meno tutti mettono se stessi in una struttura narrativa di qualche tipo. E naturalmente anch’io. Pensa all’albero di trasmissione di un’auto. È come una trasmissione che si interpone tra te e il duro mondo della realtà. Regola l’azione della forza che viene dall’esterno utilizzando un ingranaggio, la accetta e la trasforma con facilità. E grazie a questa funzione protegge il fragile corpo delle persone. Mi segui?

Murakami, 1999 La ragazza dello sputnik - Il problema più grosso è che tu non sai ancora di che racconto si tratta. Non conosci la trama, e lo stile è ancora tutto da definire. Conosci solo il nome della protagonista. E tuttavia, ciò ti sta cambiando realmente. Con un po’ più di tempo, credo che questo nuovo congegno narrativo comincerà ad ingranare in modo da proteggerti, e che tu riuscirai a vedere un mondo nuovo. Ma ancora non sei pronta. E naturalmente sei esposta al pericolo. - Allora, in pratica, io avrei staccato la mia trasmissione, e non avrei ancora finito di montare la nuova, quella che dovrebbe sostituirla. E nel frattempo il motore continua a girare. È così? - Credo di sì. - Di essere in pericolo, me ne rendo conto anch’io. Come posso spiegare … a volte mi sento completamente persa. Il senso di disorientamento di una a cui è stata tolta, come dici tu, la cornice. Mi sembra di essere priva di gravità e di andare alla deriva da sola nel buio del cosmo

2. IL COLLOQUIO

Ü Il colloquio è un processo interattivo che ha luogo tra almeno due persone diverso dalla conversazione in quanto l’interazione è finalizzata al conseguimento di un obiettivo predeterminato (Wiens, 1983) Ü AVERE INFORMAZIONI PER DARE INFORMAZIONI

FOCUS DEI PRIMI COLLOQUI Ü Conoscenza della sofferenza e la qualità della richiesta d’aiuto ma anche la valutazione delle risorse Ü Identificazione dei bisogni e facilitazione della riflessione da parte del paziente in modo da favorire eventuali ripensamenti e revisioni Ü Strumenti: Ü Clima emotivo o alleanza diagnostica Ü Tecniche d’intervento

3. I TEST

TEST (Gottfredson, 2009, p. 187) sono strumenti standardizzati di esempi di comportamenti provocati (of instigating samples) che, se adeguatamente quantificati e interpretati, rilevano differenze individuali nei tratti latenti (abilità) […] che vogliamo misurare. […] il test deve solo mettere in moto l’abilità in modo da produrre risposte osservabili e quantificabili […] (i test) devono provocare un fenomeno che non si vede in modo che questo si sveli attraverso i suoi effetti sul comportamento. Il test deve mettere il costrutto ipotetico in atto in modo da provocare esiti osservabili.

MULTI METHOD ASSESSMENT Non ci sono strumenti che utilizzati da soli possono consentire di formulare considerazioni diagnostiche efficaci e corrette MA SOLO Impiego di più strumenti CHE COLGONO informazioni diverse ma complementari PERMETTE UNA COMPRENSIONE DEL FUNZIONAMENTO PSICOLOGICO

Utilità clinica di avvalersi di strumenti differenti Cambiano Ü l’assetto emotivo del clinico Ü il rapporto con lo strumento e il paziente Ü le caratteristiche dei dati raccolti Ü il modo in cui si elaborano Ü il tipo di coinvolgimento

STRUMENTI La batteria di base dovrebbe cogliere AREE SIA GENERALI CHE SPECIFICHE essere composta da UN NUMERO LIMITATO DI STRUMENTI STANDARDIZZATI PERTINENTI allo specifico orientamento teorico al tipo di disturbo/problema presentati dal soggetto riflettendo aspetti sia nomotetici che idiografici nella valutazione.

COSA POSSO ANALIZZARE TRASVERSALMENTE AI DIVERSI STRUMENTI? 84

LE AREE UTILI PER FORMULARE IL CASO FUNZIONAMENTO COGNITIVO FUNZIONAMENTO AFFETTIVO FUNZIONAMENTO DEL SE’ FUNZIONAMENTO RELAZIONALE (ALTRO E RELAZIONE) ABILITA DI REGOLAZIONE/CONTROLLO IPOTESI ETIOPATOGENETICA

REGOLAZIONE PENSIERO AFFETTI Funzionamento psicologico LE RELAZIONI E L’ALTRO IL SE’

Funzioni cognitive Modalità individuale di rapporto con la realtà, tale da condizionare attivamente una certa organizzazione di personalità. Identificazione della modalità di pensiero, inclusi la capacità di vedere realisticamente le diverse situazioni, interpretandole con chiarezza e linearità.

Emozioni e affetti Affetti Una modalità di comportamento rilevabile all’osservazione che è espressione di una condizione di sentimento soggettivamente sperimentata Umore Stato emotivo generalizzato e persistente, soggettivamente vissuto riferito dal soggetto e osservato dagli altri

Sè Si intende la rappresentazione, immagine essenziale che una persona ha del proprio sé, modo in cui pensa a sé stessa, in termini di qualità, difetti, stabilità, coerenza, continuità. Si possono distinguere modelli positivi o negativi

Altro Si intende la rappresentazione, immagine essenziale che una persona ha dell’altro, modo in cui pensa a sé stessa, in termini di qualità, difetti, stabilità, coerenza, continuità. Si possono distinguere modelli positivi o negativi

Relazioni Capacità di stare con l’altro e il tipo di relazioni che vengono instaurate. Atteggiamento di base che il paziente esprime nel momento in cui entra in relazione con l’altro.

L’ARTE DELLA RESTITUZION E

RESTITUZIONE Ma è un colloquio in cui si condividono informazioni e ipotesi diagnostiche con il paziente CLINICO PAZIENTE

STEP 4: RESTITUZIONE Ü Livello 1: informazioni che corrispondono all’immagine che ha di sé il paziente (per es. Questionari) Ü Livello 2: Informazioni che sono leggermente discrepanti con l’immagine di sé (per es. Rorschach) Ü Livello 3: Informazioni che contrastano l’immagine di sè