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Pós-operatório neurocirúrgico Medidas terapêuticas Volta ao início Volta ao último slide apresentado Raquel Wanzuita Glauco A. Westphal Próximo slide

Medidas gerais Distúrbios do Na+ Entubação e extubação Aspiração traqueal Magnésio e glicose Hipertensão intracraniana Medidas Terapêuticas Profilaxia de HDA e Suporte • nutricional Corticoesteróide Hiperemia Sumário Hidantal Profilaxia de TVP Oligoemia Coma medicamentoso Terapias secundárias

Terapêutica: medidas gerais • Posicionamento adequado • Ventilação – Sa. O 2 > 94% – Pa. CO 2 35 2 mm. Hg • Euvolemia – PVC 8 a 15 cm. H 2 O – PCP > 10 mm. Hg • Evitar agitação – sedar • Perfusão cerebral – PAM 90 - 110 mm. Hg – PIC < 20 mm. Hg – PPC > 60 mm. Hg – Sa-j. O 2 24 a 42% • Temperatura < 38 o. C • Anticonvulsivantes • Controle metabólico

MEDIDAS GERAIS • Entubação • 1 a 2 min antes de entubar: • Ventilar ambú + máscara facial O 2 10 l/min • Fentanil 0, 2 g/kg EV • Midazolam 15 mg EV • Lidocaína 2% 1, 5 mg EV • Pancuronio 0, 01 mg • Quelecin 1 mg/kg EV • Extubação • Recuperação do nível de consciência • Integridade das funções do tronco • Integridade dos pares cranianos inf. • HIC compensada (sem necessidade de hiperventilação) • Mecânica pulmonar e trocas gasosas ok • Se o quadro não permite extubação precoce traqueostomia

Aspiração traqueal • 1 a 2 min antes de aspirar: • FIO 2 100% • Midazolam 5 -15 mg EV • Lidocaína 2% 1, 5 mg EV

Aspiração traqueal X PIC lidocaína • MCO 2 FSC • resposta simpática • Dose: 1 a 1. 5 mg/kg • Via: EV ou TOT • Ação máx. em 60” p < 0. 05 Hamill, 1995 HMSJ, 1997

MEDIDAS GERAIS • Profilaxia HDA – Dieta enteral precoce (ou) – Sucralfato 500 mg SOG 6/6 h (ou) – Bloq. H 2 (sem dieta enteral e sucralfato não disponível) • Suporte Nutricional – Início da dieta o mais precoce possível – Via oral qdo o nível de consciência e reflexos protetores das vias aéreas recuperados – TU fossa posterior • Sonda gástrica ou enteral • Persistência de déficit – gastrostomia ou jejunostomia – TCE grave, PO complicados • Enteral por SOG (ou) • Cateter em posição enteral qdo houver gastroparesia – OBS: A infusão da dieta enteral implica em redução da taxa metabólica.

Corticoesteróide Indicações/ Posologia A - Abscesso/Tu cerebral - Dexametasona 10 mg EV em bolus 24 a 48 hs antes da cirurgia - 4 - 8 mg EV de 6/6 hs até 24 hs após a cirurgia - Desmame gradual durante 1 semana e 1 a 2 semanas se corticóide por + de 5 a 7 dias; - Se deterioração neurol. após iniciar desmame: novo bolus e reiniciar desmame mais lentamente. B - HSA - Dexametasona 10 mg EV em bolus; 4 mg EV de 6/6 hs por 24 hs; - Manter 3 -4 dias após cirurgia se houver dor

MEDIDAS GERAIS • Profilaxia de convulsão - Hidantal Indicações : TCE grave Todas craniotomias supra-tentorias Edema cerebral ou perisional Risco de ressangramento Dose : Ataque – 15 a 20 mg/kg EV (50 mg/min) Manutenção – 100 mg 8/8 h EV ou VO Episódio convulsivo afastar distúrbio metabólico, meningite, abstinência alcoólica, drogas -TAC urgência -mantém convulsão fenobarbital

MEDIDAS GERAIS • Profilaxia TVP • Coagulograma na admissão • Heparina 5000 UI sc 8/8 h iniciando 24 a 48 h após admissão • Contra indicações : coagulopatia aumento da lesão hemorrágica à TAC de controle após 24 h TVP ou TEP – heparinização plena após 2 sem. de craniotomia 48 h se PO de TU cerebral - filtros veia cava inferior

MEDIDAS GERAIS • HIPOMAGNESEMIA limiar de convulsão tempo de recuperação TCE manter Mg no limite máximo (2, 2) sulfato Mg 2 g 4/4 h etilista > risco de convulsão • HIPERGLICEMIA Preditivo de mal prognóstico HGT 6/6 h nas primeiras 72 h SN – insulina EV + HGT h/h até normoglicemia

PIC > 20 PPC < 60 + 10’ Medidas específicas

1 - Drenagem LCR (se cateter ventricular) 2 - Normocapnia 3 - PPC - euvolemia, inotrópico/vasopressor 4 - Determinar Sj. O 2 e ECO 2 Hiperemia / Oligoemia ECO 2 < 24 ECO 2 > 42

4 - Hiperemia ( FSC/ ECO 2) A- Otimizar sedação • Benzodiazepínicos • Propofol - + eficaz - jovens - swelling - primeiras 48 h - reatividade CO 2 • BZD + Fentanil • Barbitúrico • Considerar BNM HRHDS, 1999 Bruder, 1998

4 - Hiperemia B- Hiperventilação • Objetivo: – FSC sem causar isquemia • Vantagens: – correção acidose lática (Dessalles 1987) – restaura autorregulação e metab de O 2 (Obrist, 1984) – reverte hiperemia, HIC associada, normaliza metabolismo da glicose (Cruz, 1995) • Cuidados: – vasoconstricção isquemia

4 - Hiperemia B- Hiperventilação • Pa. CO 2 entre 32 2 mm. Hg – Sj. O 2 > 55% e/ou ECO 2 < 42% – Programar retorno à normocapnia em 24 horas HRHDS, 1999

Hiperventilação profilática • Por 24 h a 5 dias em TCE severo – perda da reatividade ao CO 2 em 50% – vasoconstricção isquemia prognóstico (Yoshibara, 1995; Reilly, 1995; Muizelaar, 1991) • 1/3 dos pacientes têm FSC abaixo do limite do infarto nas 24 h iniciais (Bouma, 1991)

4 - Oligoemia ( FSC/ ECO 2) A- Normoventilar + agentes osmóticos A Manitol 20% (0, 25 a 0, 5 g/kg) Osm < 300 -320 mosm/l Oligoemia FSC ECO 2 >42% - Expansão pasmática - viscosidade - Vasoconstricção FSC ECO 2 B Edema FSC ECO 2 >42% ECO 2 - Reversão do gradiente FSC osmótico da BHE ECO 2 - Remoção água do EEC

4 - Oligoemia B- Manitol • Cuidados e efeitos colaterais: – DEEC – Hiperosmolaridade (> 320 mosm/l) • viscosidade • PPC • PIC – Doses elevadas e sistemáticas • Extravasamento p/ EEC - efeito rebote

Normal PIC TCE Volume

Normal CO 2 Manitol Efeito rebote PIC Volume

4 - Oligoemia C- Expansão volêmica • ECO 2 sem PIC – Sjv. O 2 < 55% - infusão volêmica – Sjv. O 2 permite identificação precoce de pac. com baixa PPC e alto risco de isquemia cerebral – PAM sozinha não é suficientemente sensível p/ determinar o estado de oxigenação do cérebro

5 - Linhas terapêuticas secundárias A- Pa. CO 2 < 30 mm. Hg B- Coma medicamentoso • por períodos curtos • melhor na hiperemia (Sj. O 2 > 75% ) • observar • TMCO 2 FSC PIC • PPC > 60 a 70 • Sj. O 2 > 55% e/ou ECO 2 < 42% • reatividade ao CO 2 e EEG + • monitoração • hemodinâmica • ECO 2 • † R = 33% - † NR = 75%

PROPOFOL • Vantagens : uso mais fácil ação revertida mais rápido melhor controle do nível de consciência menor índice de complicações • Doses : Ataque – 25 a 50 mg EV Manutenção – 0, 1 a 0, 2 mg/kg/min

Linhas terapêuticas secundárias C- Hipotermia (30 -34 o. C) • efeito citoprotetor • liberação glutamato • previne dpleção de ATP • TMCO 2 e FSC • benefícios • profilático 1 as 48 h • PIC refratária • complicação • coagulopatia, pancreatite, PCR, DC, infecção, K+ Marion, 1993; Schoizaki, 1995 NEJM 344: 2001; p 556 D- Cirurgia descompressiva • Controverso • Indicação • • < 40 anos Glasgow > 3 ausência de massa ausência de infarto à TAC • melhor se: • PIC < 40 mm. Hg • 1 as 48 h pós trauma Shaffrey, 1997

Ênfase terapêutica • PIC, manter PPC • Desidratação eletiva • Euvolemia • Terapia osmótica (rotina) • Terapia osmótica seletiva • Hiperventilação • Normocapnia – Pa. CO 2 < 30 mm. Hg – Sj. O 2 > 55% / ECO 2 < 42% • Barbitúrico (rotina) • Barbitúrico limitado • Corticoesteróide (rotina) • Sem corticoesteróide • Evitar sedação • Assegurar sedação/analgesia • Evitar PEEP • PEEP p/ Sa. O 2 • Anticonvulsivante rotina • Pós convulsão / lesão específica