HRNIA INGUINAL Isabela Andrade Marcos Rezende Mirella Prates

HÉRNIA INGUINAL Isabela Andrade Marcos Rezende Mirella Prates

Hérnias • Derivada da palavra latina para ruptura; • Protrusão anormal de um órgão ou tecido;

Redutível – seus conteúdos podem ser reposicionados Irredutível ou encarcerada – não pode ser reduzida; Estrangulada – suprimento sanguíneo comprometido para seus conteúdos; *Hérnia de Richter

Externa – protrusão através de todas as camadas da parede abdominal Interna – protrusão do intestino através de defeito na cavidade peritoneal; Interparietal – saco herniário contido na camada musculoaponeurótica da parede abdominal

Hérnia Inguinal • Diretas – saco herniário inguinal faz protrusão para fora e para adiante; • Indiretas – saco herniário inguinal passa do anel inguinal interno obliquamente em direção ao anel inguinal externo. *Hérnia do tipo em pantalonas

Incidência • 75% na região inguinal; • 2/3 são indiretas; • Homens mais propensos; • Mais comum ocorrer do lado direito; • A prevalência e a probabilidade de estrangulamento aumentam com a idade

Anatomia • Anatomia da Virilha: - As relações de músculos, aponeuroses, fáscia, nervos, vasos sanguíneos e estruturas do cordão espermático devem ser dominadas; - Inclui pele e tecidos subcutâneos, abaixo dos quais estão as artérias ilíaca circunflexa superficial, epigástrica superficial e pudenda externa, e também veias acompanhantes.

Anatomia • Músculo Oblíquo Externo e Aponeurose: - Fibras direcionadas inferior e medialmente; - Essa aponeurose, junto com aponeuroses bilaminares do oblíquo interno e transverso do abdome, forma a bainha anterior do reto, e por fim, a linha alba; - Aponeurose é limite superficial do canal inguinal; - Ligamento de Poupart é margem inferior da aponeurose; - Anel inguinal externo (superficial) é uma abertura ovóide da aponeurose.

Anatomia • Músculo Oblíquo Interno e Aponeurose: - Fibras correm em direção transversa na região inguinal; - Músculo funciona como borda superior do canal inguinal.

Anatomia • Músculo Transverso do Abdome e Aponeurose e Fáscia Transversal: - Fibras cursam em direção para baixo levemente oblíqua na região inguinal; - A margem inferior do músculo participa na formação do arco aponeurótico do transverso do abdome; - Fáscia endoabdominal é componente do assoalho inguinal;

- Trato iliopúbico forma o pilar inferior do anel inguinal profundo. O superior é formado pelo arco aponeurótico; - A porção do trato iliopúbico lateral ao anel inguinal interno funciona como borda inferior abaixo da qual não são colocados grampos ou tachas durante o reparo da hérnia inguinal.

Anatomia • Ligamento de Cooper: - Formado pelo periósteo e fáscia ao longo do ramo superior do púbis; - Corona mortis- um vaso cruza a margem lateral do ligamento de Cooper e é comunicação direta do obturador e vasos ilíacos

Anatomia • Canal Inguinal: - Localiza-se 2 a 4 cm cefálico ao ligamento inguinal; - Estende-se entre os anéis inguinal interno e externo; - Contém o cordão espermático e o ligamento redondo do útero; - É limitado superficialmente pela aponeurose oblíqua externa;

- Aponeuroses do músculo oblíquo interno e transverso do abdome formam sua parede cefálica; - Sua parede inferior é formada pelo ligamento inguinal e pelo ligamento lacunar; - O assoalho é formada pela fáscia transversal e pela aponeurose do músculo transverso do abdome;

- Triângulo de Hesselbach – refere-se às margens do assoalho do canal inguinal: • Margem superolateral – vasos epigástricos inferiores; • Margem medial – bainha do reto; • Margem inferior – ligamento inguinal

Anatomia • Espaço Pré-peritoneal: - Contém tecido adiposo, linfáticos, vasos sanguíneos e nervos; - Nervos do espaço pré-peritoneal: cutâneo femoral lateral e genitofemoral; - Artéria e veia epigástrica inferior são limites importantes para o reparo laparoscópico da hérnia.

- Vasos epigástricos inferiores são referencial para se definir os tipos de hérnia inguinal; - Ducto deferente cursa pelo espaço pré-peritoneal para juntar-se ao cordão espermático no anel inguinal profundo.

Anatomia da Parede Anterior

Canal Femoral • Limites • Trato iliopúbico anteriormente • Ligamento de Cooper posteriormente • Veia Femoral lateralmente

Diagnóstico

Diagnóstico • Uma saliência na região inguinal ainda é o principal achado diagnóstico na maioria das hérnias inguinais. • O exame físico auxilia na diferenciação entre a hérnia inguinal e massas na virilha.

Diagnóstico Diferencial de Massas da Virilha • • • Hidrocele Adenite Inguinal Varicocele Testículo Ectópico Lipoma Hematoma Cisto Sebáceo Abscesso do psoas Linfoma Torção Testicular Hérnia Femoral Adenite Femoral

Diferenciação durante o toque • Hérnia Direta : Profunda para Superficial • Hérnia Indireta : Lateral para Medial • Hérnia Femoral : Protuberância abaixo do ligamento inguinal

Exames • Ultrassonografia • Tomografia Computadorizada • Laparoscopia *

Classificação de Nyhus para hérnia • TIPO I: HÉRNIA INGUINAL INDIRETA- COM ANEL INGUINAL INTERNO SEM DILATAÇÃO • TIPO II: HÉRNIA INGUINAL INDIRETA- COM ANEL INGUINAL INTERNO DILATADO, MAS COM PAREDE POSTERIOR DO CANAL INGUINAL PRESERVADA • TIPO III: PRESENÇA DE DEFEITO NA PAREDE POSTERIOR: A - HÉRNIA INGUIANAL DIRETA B - HÉRNIA INGUINAL INDIRETA, COM DILATAÇÃO DO ANEL INGUINAL INTERNO COM FLACIDEZ OU DESTRUIÇÃO DA PAREDE ABDOMINAL MEDIALMENTE AO ANEL, COM DESESTRUTURAÇÃO DO TRÍGONO DE HASSELBACK C - HÉRNIA FEMORAL • TIPO IV – HÉRNIA RECORRENTES A – DIRETA B - INDIRETA C - FEMORAL D - MISTA

Tratamento Não Operatório • Risco de complicações relacionados a hérnia • Fitzgibbons e colaboradores : estratégia de espera vigilante em pacientes com hérnias assintomáticas ou minimamente sintomáticas. • 700 pacientes : risco de encarceramento de 0, 03% • 25% dos pacientes acabam necessitando de reparo cirúrgico

Funda • Utilizada principalmente na Europa • Controle da hérnia tem sido relatada em 30% dos pacientes • Complicações Atrofia testicular, neurite ilioinguinal ou femoral e encarceramento da hérnia.

Reparo Cirúrgico Anterior • Abordagem operatória mais comum para as hérnias inguinais.

Reparo do Trato Iliopúbico • Aproxima o arco quando transverso do abdominal quando o assoalho inguinal enfraquece.

Reparo de Bassini • Realizado através da sutura dos arcos musculoaponeuróticos do transverso do abdominal e do oblíquo interno ou tendão conjunto ao ligamento inguinal.

Reparo de Bassini

Reparo de Shouldice • Embricamento de várias camadas de parede posterior do canal inguinal, utilizando sutura contínua • Taxa de recidiva muito baixa.

Reparo de Shouldice

Reparo do Lig. de Cooper (Mc Vay) • Indicado para correção de hérnias inguinais diretas, indiretas grande, inguinais recidivas e femorais • Suturas interrompidas aproximam a borda da aponeurose do transverso abdominal ao Ligamento de Cooper • Um princípio importante é a necessidade da incisão de relaxamento • A tensão no reparo dessas hérnias constitui a principal causa de recidiva

• Os reparos “sem tensão” tornaram-se o principal método de reparo de hérnias inguinais • Reparo de Lichtenstein

Reparo Pré- peritoneal • Técnica aberta utilizada para o reparo de hérnias inguinais recidivadas, hérnias por deslizamento, hérnias estranguladas e hérnias femorais • Evita a mobilização do cordão espermático e a lesão de nervos sensoriais do canal inguinal • Uma tela sintética é utilizada para reforçar o fechamento do canal inguinal, particularmente nas hérnias volumosas

Tratamento Laparoscópico • É outro método de reparo livre de tensão • Melhor resultado em hérnias bilaterais ou recorrentes • Técnicas: - TAPP - EPT

• Prós: - recuperação mais rápida - menos dor - melhor visualização anatômica - utilidade para fixação de todos os defeitos das hérnias inguinais - diminuição dos sítios para infecção cirúrgica - taxas de complicações e recidivas menores • Contras: - maior tempo operatório - dificuldades técnicas - custo elevado

Complicações • Gerais: -relacionadas com a doença de base e os efeitos da anestesia -variam de acordo com tipo de paciente e seus riscos • Técnicas: -afetadas pela experiência do cirurgião -ocorrem com mais frequência após o reparo de hérnias recorrentes • Hérnias recorrentes: extensa fibrose e distorções anatômicas • A taxa global de complicações é estimada em 10%

Complicações • - Mais graves: Infecção de ferida - Hematoma - Embolia pulmonar - Hemorragia - Orquite isquêmica - Atrofia testicular

Complicações 1) INFECÇÃO DA FERIDA OPERATÓRIA • O risco estimado é de 1 a 2% • Ocorre menos reparos laparoscópicos • O risco é influenciado pelas co-morbidades associadas do paciente • Não há necessidade de antibioticoprofilaxia • O uso de próteses de tela não aumenta o risco de infecção e não deve influenciar no uso de profilaxia • As infecções prévias devem ser tratadas antes da operação eletiva

Complicações 2) LESÕES NERVOSAS • Complicação incomum no reparo de hérnias inguinais • Pode ocorrer pela tração, eletrocautério, transsecção e aprisionamento • O uso de telas pode resultar em parestesias pela resposta inflamatória • Nervos mais afetados: - ilioinguinal e ílio-hipogástrico durante o reparo aberto - cutâneo femoral lateral e genitofemoral no reparo laparoscópico

• Neuralgias transitórias: autolimitadas • Neuralgias persistentes: dor e hiperestesia na área de distribuição • Tratamento da neuralgia: analgésicos, bloqueios anestésicos locais do nervo, estimulação elétrica transcutânea e vários medicamentos • Pinçamento de nervo: reexploração cirúrgica, neurectomia e remoção da tela

Complicações 3) ORQUITE ISQUÊMICA • Trombose das pequenas veias do plexo pampiniforme dentro do cordão espermático • Congestão venosa do testículo • Atrofia testicular • Minimizada evitando-se a dissecção desnecessária do cordão espermático • Incidência aumenta: - com a dissecção da porção distal dos grandes sacos herniários - operações prévias para hérnia recorrente ou para doenças do cordão espermático

Complicações 4) LESÃO DO DUCTO DEFERENTE E VÍSCERAS • É rara • Associada as hérnias inguinais por deslizamento • Nas hérnias maiores, os ductos deferentes podem ser deslocados num anel inguinal alargado antes de entrar no cordão espermático devendo, pois, ser identificado e protegido

Complicações 5) RECORRÊNCIA DE HÉRNIA • A maioria recorre dentro dos primeiros dois anos após o reparo cirúrgico • Menores com os reparos livres de tensão e com uso de telas, e maiores com os anatômicos • Mais comum em pacientes com hérnias diretas • Após o reparo inicial com prótese de tela: devido ao deslocamento da tela ou ao uso de tela de tamanho inapropriado • Está relacionada ao número de tentativas anteriores ao reparo

• Ocorre geralmente devido a fatores técnicos como: - tensão excessiva no reparo - hérnias não diagnosticadas - falha na inclusão de uma margem músculoaponeurótica adequada no reparo - tamanho ou colocação inadequados da tela - falha no fechamento do anel inguinal interno alargado • Outros fatores: - pressão intra-abdominal elevada crônica - tosse crônica - infecções incisionais profundas - formação deficiente de colágeno na ferida • Necessita do uso de próteses de tela

Qualidade de vida • Os principais indicadores são: - dor pós-operatória - retorno ao trabalho • Abordagens livres de tensão e laparoscópica com uso de tela são menos dolorosas • Reparos laparoscópicos : menor incidência de dor pósoperatória e vantagem na redução do período ausente do trabalho

OBRIGADO !