EL TRATAMIENTO MULTIDISCIPLINAR DE LA COMPRESIN MEDULAR CM

EL TRATAMIENTO MULTIDISCIPLINAR DE LA COMPRESIÓN MEDULAR (CM) Pablo Borrega García H. S. “Pedro de Alcántara”. Cáceres

OBJETIVOS ü Conocer y comprender el manejo de la compresión medular (CM). ü Recomendaciones de la Medicina basada en la evidencia en el tratamiento de la CM. ü Tratamiento multidisciplinar.

DEFINICIÓN ¿Qué es la CM? “ Es la compresión de la médula espinal o la cola de caballo por la presión directa y / o la inducción de colapso vertebral o de inestabilidad por diseminación metastásica o por extensión directa de un tumor maligno que amenaza o causa discapacidad neurológica. Guía Clínica de NICE 75 Noviembre 2008

Incidencia según el informe CRAIG (2001) es de 80 casos por millón de habitantes año. Sin embargo puede ser subestimada en aproximadamente un 15% debido a la variabilidad en torno al diagnóstico y la falta de un sistema reconocido de codificación. Alrededor de un 5 -10% de pacientes con cáncer van a desarrollar CM. Debido a que la supervivencia por cáncer ha aumentado se espera un aumento de la incidencia de CM. (Directrices del NICE 2008)

FRECUENCIA ü Se trata de una complicación rara del cáncer y es por lo general una urgencia oncológica. ü Es frecuente que los pacientes experimenten retrasos significativos en el diagnóstico desde los primeros síntomas. ü Casi la mitad de todos los pacientes con CM no pueden caminar en el momento del diagnóstico. ü El diagnóstico precoz, tratamiento y rehabilitación pueden reducir el riesgo de desarrollar discapacidad permanente y el mantenimiento de la movilidad.

ü Alrededor del 85% de estos tumores son extradurales ü Pueden ser tumores primarios originarios de la columna vertebral o tumores secundarios que son el resultado de la propagación del cáncer desde otros lugares, principalmente el pulmón, mama, próstata, riñón, o de la glándula tiroides. ü Cualquier tipo de tumor puede ocurrir en la columna vertebral, incluyendo linfoma, leucemias, mielomas y otros. Un pequeño porcentaje de tumores medulares ocurre en los nervios de la médula espinal en sí, más a menudo consisten en ependimomas y otros gliomas.

FISIOPATOLOGIA ü La causa más común es la metástasis hematógena (85%). ü Menos común es la invasión directa o depósito directo de las células tumorales. ü La compresión causa edema, congestión venosa y desmielinización. ü La compresión prolongada provoca una lesión vascular que resulta en infarto del cordón medular que no es reversible.

Anatomía La médula espinal se encuentra dentro de la cubierta protectora de la columna vertebral. Comienza justo debajo del foramen magnum del cráneo. Finaliza en la segunda vértebra lumbar. Por debajo de L 2 continuar como un cordón de raíces nerviosas conocido como cola de caballo.

DISEMINACIÓN La forma más común es el tumor epidural (entre las meninges y los huesos de la columna)causando colapso vertebral. Intradural extramedular (dentro de las meninges) Intramedular surgen dentro de la médula. Asociadas a Metástasis intracraneal.

CLINICA Los síntomas varían dependiendo de la causa de la compresión, su ubicación, la gravedad y del ritmo de desarrollo.

Presentación Dolor (95%) en el lugar compresión. - Suele comenzar dos meses antes de la CM. - Localizado en la región afecta originado por rotura de la cortical vertebral. - Empeora con la maniobra de Valsalva. Debilidad (35 -75%) en brazos, piernas, o ambos e. N localizaciones cervical o dorsal. - Pérdida de coordinación o dificultad al caminar. Disfunción autónoma - Pérdida de la función sexual. - Pérdida de control de la vejiga o el recto. - Parálisis.

DIAGNOSTICO ¡El examen físico! RM: El gold standar La certeza es del 95% (Sensibilidad 93%/ especificidad 97%) La gammagrafía ósea puede ayudar a encontrar otros lugares de la enfermedad

PRONOSTICO La CM ocurre habitualmente en fases avanzadas de la enfermedad con expectativas de vida cortas( 3 -6 m) “El factor pronóstico más importante en cuanto a supervivencia es la deambulación en el momento del diagnóstico”. Otros factores incluyen; ü ü Rapidez en el diagnóstico e inicio del tratamiento. Radiosensibilidad del tumor. La rapidez en el inicio de los síntomas. Afectación a varios niveles (17%).

TRATAMIENTO Iniciar el tratamiento definitivo antes de que se produzca un mayor deterioro neurológico debe realizarse idealmente dentro de las 24 horas de la confirmación del diagnóstico de CM.

üCORTICOSTEROIDES üRADIOTERAPIA üCIRUGÍA.

CORTICOIDES La Dexametasona: Potente, suprime el edema y es tumoricida en algunos tipos de neoplasias. Controversia altas vs bajas dosis ü Un ensayo randomizado eficacia altas dosis previas a Radioterapia. Bolo 96 mgr de 96 mgr día pauta descendente 10 posteriores + Radioterapia frente a Radioterapia. La Altas dosis favorecen la deambulación (81% vs 63% a 6 m). Eur J Cancer 1994; 30 A: 22– 27

ü Un Pequeño ensayo randomizado (37 Pacientes) 10 frente a 100 mgr de dexametasona seguidos de 16 mgr / día. Objetivos; Dolor, control de esfínteres de deambulación. No existen diferencias en ninguno de los objetivos ¿Qué hacer? Altas dosis en clínica rápidamente progresiva, dosis moderadas en pacientes ambulatorios. Neurology 1989; 39: 125 -57.

RADIOTERAPIA • Es más efectiva en tumores sensibles y pacientes ambulatorios antes de inciar el tratamiento. • La dosis óptima controversia entre dosis bajas o altas dosis y tiempo de administración. • En pacientes con expectativa de vida < 3 meses se aconseja un curso corto de radioterapia. • Dosis mayores estarían indicadas en expectativas mayores y afectación a varios niveles.

Ø En USA 30 Gy en 10 fracciones. (1, 2) Ø En Europa 8 Gy en dosis única. (3) Ø Un estudio retrospectivo de 1304 pacientes con esquemas dosis única, semanal, bisemanal, trisemanal y en cuatro semanas no muestra diferencias en función motora. La supervivencia es superior en los cursos cortos. (3) Ø Sólo un ensayo randomizado 16 Gy (2 dosis de 8 Gy en semana) vs 30 Gy en dos semanas (3 dosis de 5 Gy semana) vs 30 Gy en dos semanas ( 5 dosis semana 3 Gy). Los resultados en control del dolor, deambulación y control de esfíneteres son similares(4). (1)Eur J Cancer 1994; 30 A: 22– 27. (2)J Clin Oncol 2005; 23: 2028– 37. (3)J Clin Oncol 2005; 23: 3366– 75. (4)J Clin Oncol 2005; 23: 3358– 65.

CIRUGIA/PRECEDENTES • Antes de la generalización de la radioterapia la única técnica avalable era la laminectomía. • Sin embargo laminectomía=radioterapia. • La mayor parte de las metástasis se sitúan en el cuerpo vertebral y por tanto son anteriores. • En 1980 se generaliza el abordaje anterior que extrae el tumor y estabiliza la vértebra.

SEGUNDA ETAPA/ABORDAJE ANTERIOR • Estudios no controlados y un metaanálisis sugieren que la cirugía es superior a radioterapia. • Un ensayo randomizado con 100 pacientes comparó cirugía+radioterapia frente a radioterapia. – Estratificación Radioterapia 30 Gy en 10 fracciones/ cirugia a los 10 días Radioterapia 30 Gy en 10 fracciones. – Objetivo primario deambulación; Cirugia+radioterapia superior con 84% vs 57% en deambulación, menor requerimiento analgésico y corticoides. Supervivencia similar (126 vs 100 d). – Limitación; Pacientes con metástasis única. 1. Neuro Oncol 2005; 7: 64– 76. 2. J Neurosurg 1980; 53: 741– 48. 3. J Neurosurg 2004; 3: 287– 98. 4. Lancet 2005; 366: 643– 48.

CIRUGIA OTRAS INDICACIONES ü Metástasis única sin cáncer conocido (necesidad de un diagnóstico) ü Enfermedad mal controlada ü Fallo tras radioterapia. ü Columna inestable. ü Tumor radioresistente.

EVOLUCIÓN ESPERABLE Si no hay mejoría en 12 a 48 horas, la mejoría es menos probable que se produzca. ü Tal vez un 40% recuperar la función motora comprometida. (Rades, JCO 2007) ü ü La recuperación depende de la forma en la presentación (Sorenson, Cáncer 1990) -Si ambulatoria, el 79% siguen siendo ambulatoria -Si parapléjico, el 21% se ambulatoria -Si paralizado, el 6% se ambulatoria

PREGUNTAS Y RESPUESTAS MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA

Los cinco niveles de evidencia en la toma de decisiones clínicas

P 1: ¿Cuáles son las mejores opciones de tratamiento de la compresión de la médula espinal? P 2: ¿Cuál es el objetivo del tratamiento quirúrgico? P 3: ¿Cuál es la mejor opción en tumores radiosensibles o radiorresistente?

Upto. Date Corticosteroides : -Los pacientes con síntomas neurológicos mínimos: dexametasona como un bolo de 10 mg por vía intravenosa seguido de 16 mg al día por vía oral en dosis divididas -Pacientes con paraparesia o paraplejia: 96 mg por vía intravenosa seguido de 24 mg cuatro veces al día durante tres días y luego disminuirla durante 10 días

Respuesta de P 1 �� Cirugía �� Radioterapia �� quimioterapia �� Cirugía (resección radical) más radioterapia

• Respuesta de Q 2: ¿Cuáles son los objetivos del tratamiento quirúrgico �� Curativo. �� Para establecer un diagnóstico histológico si no se sabe. �� Para descomprimir la médula espinal y mantener la estabilidad de la columna vertebral. �� Para producir la estabilidad si la inestabilidad causa dolor excesivo.

• Respuesta de la Q 3: ¿ Qué hacer con los tumores radiosensibles o radiorresistente? �� Desde De. Weese y Saunders; �� Si son radiosensibles, la radioterapia es tratamiento primario.

Elección de las opciones

�� ¿Cuáles son las diferencias de la cirugía más radioterapia versus radioterapia sola?

�� De: Upto. Date �� Palabra clave: La compresión de la médula espinal �� Título: El tratamiento y pronóstico de la compresión epidural de la médula espinal, incluyendo la cauda equina.

Contenido: �� resultados de un ensayo aleatorio indican que la resección radical seguida de la irradiación aumenta la probabilidad de recuperar la capacidad de caminar y de mantenerla mientras que a quienes se aplica RT sola tendrán un estatus inferior. �� Sin embargo, se requiere una cuidadosa selección de pacientes con una esperanza de vida adecuada y un buen estado para este agresivo enfoque.

ACP Journal Club �� Palabra clave: tumor metastásico de la columna vertebral �� Título: La cirugía descompresiva más la radioterapia mejora la capacidad de caminar en la compresión de la médula espinal causada por metástasis del cáncer.

Contenido: �� Diseño: ensayo controlado aleatorizado �� Periodo de seguimiento: La mediana de 102 días en el grupo de cirugía y 93 días en el grupo de radiación. �� Intervención: �� descompresión circunferencial de la médula espinal dentro de las 24 h de la aleatorización, y 3, 0 Gy × 10 fracciones deradioterapia dentro de 14 días después de la cirugía (n = 50), o radioterapia sola (n = 51).

Resultados: Capacidad de caminar: (estado ambulatorio se definió como ≥ 2 pasos con cada pie sin ayuda-4 pasos en total) Resultados secundarios: incluye la continencia urinaria, el estado funcional, necesidad de corticoides y analgésicos opiáceos, y el tiempo de supervivencia. Conclusión Cirugía descompresiva directa con radioterapia mejora la capacidad que caminar más que la radioterapia sola.

Cochrane Library Palabra clave: Compresión metastásica de la médula espinal extradural Título: �� Comentarios: un protocolo: Intervenciones para el tratamiento compresión de las metástasis de la médula espinal extradural.

Contenido: Objetivos primarios: �� Esquemas diferentes de radioterapia �� Cirugía con o sin radioterapia versus Radioterapia sola �� La administración de corticoides a dosis altas (más de 32 mg de dexametasona), frente a dosis moderada (menos de 32 mg), o ninguna previo a cirugía o radioterapia, o ambos.

Los objetivos secundarios �� Para comparar los efectos adversos de la cirugía, radioterapia y corticoides para la columna vertebral metastásica. �� Para determinar si el beneficio clínico, en su caso, se ve influido por factores neurológicos y oncológicos, tales como estado ambulatorio, tipo de tumor primario, la duración de compresión medular y la presencia de metástasis viscerales, inestabilidad de la columna o el colapso vertebral.

Búsqueda de estudios Pub. Med �� Palabra clave: La compresión metastásica de la médula espinal epidural y la radioterapia �� Resultado: �� costo-efectividad de la cirugía más radioterapia versus radioterapia sola para compresión epidural de la médula espinal metastásica.

Conclusión: �� fuerte evidencia de que el tratamiento de la compresión epidural de la médula espinal con la cirugía además de la radioterapia es rentable tanto en términos de coste por día adicional de deambulación, y el costo por año de vida ganado.

CONCLUSIÓN FINAL La cirugía descompresiva directa más la radioterapia mejora la capacidad de caminar en la compresión de la médula espinal causada por metástasis por cáncer y en el paciente ideal es la mejor elección. Dr Roy Patchell MD, Phillip Un Tibbs MD, William MD Regine F, Richard Payne MD, Saris Stephen MD, Ph. D Richard Kryscio J, Mohammed

EL TRATAMIENTO MULTIDISCIPLINAR

• Incidencia 80 casos por millón de personas al año según lo sugerido por el informe de CRAIG (2001). • Columna T es el sitio más frecuente (70%) • Poco frecuente. • Difícil de diagnosticar de forma precoz. • Accesibilidad a medios diagnósticos y servicios de radioterapia.

¿Cómo coordinar el proceso? Perspectiva de los pacientes; • Inicio precoz = Mejor calidad de vida=Mejora de la movilidad =mayor independencia. • Retrasos en el tratamiento aumento de las complicaciones y aumento de la tasa de mortalidad. Perspectiva del Médico de referencia • la vía de referencia eficaz y racionalizada. • Capacidad para coordinar servicios. • Asesoramiento, apoyo y retroalimentación a través del Equipo de Triage • La garantía de que los pacientes sigan un camino coherente en el tratamiento.

Perspectiva del hospital: • Capacitación para el desarrollo de funciones. • Personal bien informado y coordinado. • El diagnóstico precoz / tratamiento significa menor costo cuando el paciente mantiene su independencia. • Enfoque en la formación • Sesiones de sensibilización para todo el personal implicado. • Cartas de presentación con el logo de Profesionales de la Salud / Establecimientos de referencia. • Aprendizaje basado en Web (Proyecto Naciona)

Conclusión • Establecer un camino claro de atención para el diagnóstico, tratamiento, rehabilitación y cuidado continuo de pacientes con CM. • Asegurar de que el acceso a la RM está disponible dentro de 24 horas para todos los pacientes con sospecha de CM en todos los centros de tratamiento de pacientes con CM. • Tener un grupo de Hospitales específicos para el tratamiento de CM con representantes de atención primaria, secundaria y terciaria • Dos veces al año reuniones para examinar las vías y los datos de auditoría 1. P. Levak et al. Don’t wait for a sensory level – Listen to the symptoms: a prospective Audit of the Delays in Diagnosis of Malignant Cord Compression. Clin Oncol 2002: 14: 472 -480 2. Metastatic Spinal Cord Compression: Diagnosis and Management of Patients at risk of or with Metastatic Spinal Cord compression. Nice Clinical Guidelines Nov 2008

• Y por último. . . mis pensamientos

CONCLUSIONES • El oncólogo debe conocer muy bien el medio en que trabaja y hasta donde llegar en el diagnóstico y/o tratamiento. • Por su baja frecuencia mantener una alta sospecha. • Dadas las implicaciones pronósticas y vitales, tener establecidas de antemano vías de derivación. • Saber determinar en cada caso cual es la mejor opción individual para cada paciente.