Jornada de actualizacin en el tratamiento de las

Jornada de actualización en el tratamiento de las enfermedades infecciosas en adultos y ancianos Uso racional de antibióticos en Infecciones Respiratorias Altas José María Molero García Médico de Familia CS San Andrés. DA Centro

Uso de antibióticos en infecciones respiratorias altas Prescripción innecesaria de antibióticos: infecciones virales o profilaxis polongados Selección inapropiada de antibióticos: 50% Uso de antibióticos de amplio espectro: Amoxicilina /clavulanico, Cefalosporinas 3ª G, Fluoquinolonas Pautas inadecuadas Dosis inadecuadas Duración excesiva del tratamiento Omisión de dosis o retrasos en la administración Pacieentes: Incumplimiento Almacenamiento Automedicación

Uso de antibióticos en infecciones respiratorias en AP Cuadro Etiología bacteriana Uso antibióticos Catarro vías altas - 3% Gripe - 3% Faringoamigdalitis 15 -20% 40 -80% Sinusitis maxilar 30 -40% 70 -85% Otitis Media Aguda 20 -30% 70 -87% 1 -5% 55 -65% Reagudización EPOC 70 -80% 82% Neumonía 80 -85% 88% Bronquitis aguda (No EPOC) La OMS estima que globalmente solo podría estar justificado el uso de antibióticos en AP en el 15 -20% de las Infecciones Respiratorias

Prescripción de antibióticos por los médicos de familia en infecciones respiratorias (n: 210 MF) %

Complicaciones y uso de antibióticos en IRA Odds ratios ajustadas y NNT para evitar un caso (IC 95%). Infección. Complicación Edad Odds ratio NNT P OMA- mastoiditis (todas las edades) 0, 56 (0, 37 a 0, 86) 4. 064 (2. 393 a 13. 456) 0, 008 Faringitis-absceso periamigdalino (todas las edades) 0, 84 (0, 73 a 0, 97) 4. 300 (2. 522 a 14. 586) 0, 021 CVA - NAC (todas las edades) 0, 68 (0, 58 a 0, 79) 4. 407 (2. 905 a 9. 126) <0, 001 0, 22 (0, 17 a 0, 27) 101 (85 a 125) <0, 001 0, 18 96 (73 a 137) <0, 001 0, 27 119 (105 a 136) <0, 001 0, 35 (0, 33 a 0, 38) 39 (36 a 42) 0 -4 años Infección torácica. NAC 5 -15 años (0, 13 a 0, 24) 16 -64 años (0, 23 a 0, 32) <0, 001 ≥ 65 años (0, 33 a 0, 38) Petersen I, Johnson AM, Islam A, Duckworth G, Livermore DM, Hayward ACBMJ. 2007 ; 335(7627): 982. (36 a 42)

Rinosinusitis bacteriana aguda

Rinosinusistis bacteriana aguda 0, 5 -2% % de los las rinitis infecciosas agudas se complican con una rinosinusitis bacteriana: • Adultos: maxilar, etmoidal, frontal y esfenoidal • Niños: etmoidal El diagnóstico de rinosinusitis bacteriana aguda: clínico-exploratorio No hay ningún síntoma o signo suficientemente específico para identificar el proceso como bacteriano

Diagnóstico clínico probable de rinosinusitis aguda bacteriana Criterios mayores Criterios Menores 1. Secreción nasal purulenta anterior/posterior 2. Tos 1. Cefalea 2. Dolor facial 3. Edema periorbitario 4. Fiebre 5. Dolor dental 6. Otalgia 7. Odinofagia 8. Halitosis Diagnóstico probable: si puntuación 2 mayores ó 1 Diagnóstico probable: mayor y 2 menores Manual sem. FYC de enfermedades infecciosas. 2010 Rev Esp Quimioter 2008; 21(1): 45 -59

Sinusitis aguda bacteriana probable Síntomas prolongados (>7 -10 días) Rinorrea purulenta /secreción purulenta en examen PCR capilar (> 40 mg/l) 40 Empeoramiento de los síntomas tras mejoría inicial Dolor o hipersensibilidad maxilar facial o dentario unilateral Rinosinusitis bacteriana Grado de evidencia B

Sinusitis. Etiología rinosinusitis aguda Microorganismo Bacterias Streptococcus penumoniae Haemophilus influenzae Anaerobios (dentario) Staphylococcus aureus (FQ) Streptococcus pyogenes Moraxella catarrhalis Virus: Rinovirus, Influenza, Virus: Parainfluenza Hongos (IDP): Aspergillus Hongos Adultos Niños 20 -43% 6 -35% 0 -10% 0 -8% 1 -3% 2 -10% 35 -42% 21 -28% 3 -7% 21 -28% 3 -15% - Baja Infección mixta: 25% (combinación S. pneumoniae + H. influenzae) Inmunodeprimidos Frecuentes Staphylococcus aureus, Ps. aeruginosa, Enterobacterias Más Raros Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae Tomas M. Rev Esp Quimioter. 2008; 21(1): 45 -59.

Antibióticos en sinusitis bacteriana aguda leve-moderada Curación: ventajas moderadas, clínicamente irrelevante (NNT: 14 ) • 64 -80% de resolución espontánea de síntomas en las 2 primeras semanas • 71 -90 % de mejoría clínica en tratados con antibióticos • 15% de los pacientes presentan síntomas de la rinosinusitis durante más de dos semanas, con o sin tratamiento antibiótico Complicaciones: • La incidencia de complicaciones graves y la progresión a cronicidad es extremadamente baja • Los antibióticos no han demostrado: • Disminuir el riesgo de complicaciones, recurrencias, recidivas • Reducir la progresión a la cronicidad Efectos adversos: 30 -74% de los tratados con antibióticos (diarrea, erupción cutánea, secreción vaginal, cefalea, mareo y astenia). Smith SR, et al. Arch Intern Med. 2012 26; 172(6): 510 -3. : 510. Young J. Lancet. 2008; 371(9616): 908 -1 Ah-See K. Sinusitis (acute). Clin Evid (Online). 2008 Ahovuo-Saloranta A. Cochrane Database of Systematic Reviews 2009. Issue 2

Rinosisnusitis bacteriana. Indicaciones de tratamiento Tratamiento antibiótico: • Síntomas graves a severos(Tª >38, 6, dolor sinual severo) • Empeoramiento clínico progresivo Seguimiento/observación: • Formas agudas leve-moderadas Rosenfeld RM. Otolaryngol Head Neck Surg. 2007 ; 137(3 Suppl): S 1 -31 Rev Esp Quimioter. 2008; 21(1): 45 -59

Sinusitis aguda bacteria adultos. Tratamiento ATB Situación SINUSITIS LEVE, SINUSITIS LEVE inmunocompetente, sin comorbilidad, ni uso reciente de antibioterapia SINUSITIS MODERADA, MODERADA inmunodeprimidos y/o otra comorbilidad importante, exposición frecuente a ATB SINUSITIS GRAVE SINUSITIS DENTARIA, RECURRENTE Elección Alternativa No indicado tratamiento antibiótico Tratamiento sintomático Alergia a penicilina: • Claritromicina 250/12 h, (7 días) ó • Azitromicina 500 /d 3 d, (3 d) ó • Cefuroxima 250 -500/12 h (7 días) Si empeora Antibióticos 1ª línea: • Amoxicilina 500 mg/ 8 h ( 7 d) Si empeoramiento ó poca/nula respuesta a las 72 horas: • Amoxicilina/Clav 875 -1000/8 h (7 -10 d) Sin antibioterapia 3 meses previos: • Amoxicilina/clavulánico 500 -875/8 h ó Amoxicilina 500 -1000 mg/ 8 h (7 d) ó Con antibioterapia 3 meses previos: • Amoxicilina/Clav 875/8 h (7 d) • Cefalosporina 3ª G parenteral ó FQ ó Amoxicilina/clavulánico 500 -875 /8 h, 7 d • Cefuroxima 250 -500/12 h 7 -10 d Alergia a penicilina o fracaso terapeutico: • Telitromicina 800 mg/día (7 días)ó • Levo/Moxifloxacino ( 7 días) • • Cefuroxima 500/12 h 10 d ó Cefpodoxime proxetilo 200 mg/12 h (7 días) Alergia a penicilina o fracaso terapeutico: • Levo/Moxifloxacino 500/400 mg/d (7 días) • Amoxicilina/clavulánico (parenteral) Levo/moxifloxacino 500/400 mg/día , 7 d Clindamicina 300 mg/8 h+/- Amoxicilina 500/ 8 h (si origen dental)

FARINGOAMIGDALITIS AGUDA

Faringoamigdalitis. Etiología (inespecíficas) Observaciones • Rhinovirus (20%) • Coronavirus (5%) • Adenovirus (5%) • Herpes simplex 1 y 2 (2 -4%) • Virus parainfluenza. Virus Influenza A y B (2%) • Virus Cosackie A (< 1%) • Virus Epstein-Barr, Citomegalovirus (< 1%) • VIH Streptococcus Beta-hemolítico del grupo A • < 3 años: raro ó pyogenes (5 -15%) • 3 -5 años: poco frecuente • 5 -15: alta incidencia (30 -55%) Portadores asintomáticos: 4 -15% de niños de 5 -10 años, 5% en adultos Streptococcus dysgalactiae subsp. Casos de adultos equisimilis (Streptococcus Beta-hemolítico del grupo C y G) Fusobacterium necrophorum 10% de adultos entre 14 -25 años (Sdr. Lemierre) Mycoplasma pneumoniae Adolescentes y adultos jóvenes Anaerobios < 1% Chlamydia pneumoniae, C. trachomatis No recurrencias Vírica (60 -80%) 50% de los motivos de consulta por infección respiratoria alta en AP

Etiología Streptococcica de la faringoamigdalitis Streptococcus pyogenes o estreptococo • 5 -15% de FA en adultos Beta-hemolítico del • 15 - 30% en niños grupo A (EBHGA) 5 -30% de los casos Streptococcus dysgalactiae subsp. • Adultos (10 -15%) equisimilis

Complicaciones FA No supurativas • Fiebre reumática (TI: <1/100. 000, paises desarrollados) • Glomerulonefritis postestreptococica Supurativas (1 -2%) • • • Flemón, absceso periamigdalino Absceso retrofaríngeo Otitis media aguda, sinusitis, mastoiditis Adenitis cervicalsupurativa Más excepcionales: tromboflebitis de lavena yugular interna (síndrome de Lemierre), la fascitis necrotizante, la meningitis o los abscesos metastásicos Little P, et al. , DESCARTE investigators. Predictors of suppurativecomplications for acute sore throat in primary care: Prospectiveclinical cohort study. BMJ. 2013; 347: f 6867. 26

Faringoamigdalitis aguda. Diagnóstico etiológico Criterios de CENTOR-Mc. ISAAC Cultivo y Test antigénico rápido

Escalas de predicción clínica de etiología por Streptococcus pyogenes de la faringoamigdalitis aguda Los médicos damos mucho más peso al exudado faringoamigdalar Criterios Centor Puntos en una FAA, y prescriben antibióticos 28 veces más si este signo Temperatura axilar > 38º 1 está presente Hipertrofia o exudado amigdalar 1 Adenopatías anteriores dolorosas e inflamados 1 Ausencia de tos 1 Corrección de Mc. ISAAC 1 0 -1 • 3 -14 años • 15 -44 años • 45 años o más Regla 0 1 2 Centor 2 -3 % 3 -7% Mc. ISaac 1 -2, 5% 5 -10% 3 4 8 -16% 19 -34% 41 -61% 11 -17% 28 -35% 51 -53% Juicio clínico: S 49 -74%, E 58 -76%, para predecir infección por EBHGA Juicio clínico Mc. Isaac WJ et al. CMAJ 2000; 163: 811 -5. Centor RM et al. Med Decis Making 1981; 1: 239 -46. Aalbers J. BMC Medicine 2011, 9: 67 doi: 10. 1186/1741 -7015 -9 -67

PRImary care Streptococcal Management (PRISM) study: in vitro study, diagnostic cohorts and a pragmatic adaptive randomised controlled trial with nested qualitative study and cost-effectiveness study. Sistema de puntuación clínica modificada Fever. PAIN Fever Purulence Attend rapidly (≤ 3 days) severe Inflammation No cough or coryza Toma de decisiones según puntuación Fever. PAIN mejora los síntomas reportados y reduce el uso de antibióticos. Little P, and PRISM investigators. Health Technol Assess. 2014; 18(6): vii-xxv, 1 -101. Little P, and on behalf of the PRISM investigators. BMJ Open. 2013; 3(10): e 003943 Little P, and on behalf of the PRISM investigators. BMJ. 2013 : 10; 347: f 5806.

Faringoamigdalitis. Test antigénico rápido Especificidad: ≥ 95% (≥ 2 criterios Centor) Sensibilidad: 80 -95% Valor predictivo positivo: 79, 2% Valor predictivo negativo: 98, 5% Específicas para el EBHGA No descartan S. dysgalactiae y S. anginosus (manifestaciones clínicas similares) Diferentes test rápidos de detección de antígeno del SßHG (TRDA): TRDA Sensibilidad Especificidad VP Positivo VP Negativo Coaglutinación/láte 75 -93% 90 -99% 65 -95% 93 -98% x ELISA 75 -96% 97 -99% 86 -96% 94 -99% Inmunoanálisis 84 -99% 95 -99% 80 -96% 96 -99% Los médicos españoles prescribieron antibióticos en un poco más del óptico 30% de los casos con Strep A negativo

Antibióticos en la faringoamigdalitis • La faringitis y la fiebre se redujeron casi la mitad con el uso de ATB • Mayor diferencia al 3º día. Síntomas • NNT 6 al 3º día y NNT 21 a la semana • Reducción de los síntomas: 16 horas en la 1ª semana (2 d adolescentes) Complicacion • NO reducen glomerulonefritis es no • Reducción de fiebre reumática aguda (>2/3 en un mes; supurativas cociente de riesgos [CR] 0, 27; [IC-95%] 0, 12 - 0, 60). • Reducción OMA a los 14 días (CR: 0, 30; IC- 95%: 0, 15 -0, 58) Complicacio • Reducción Sinusitis aguda a los 14 días (CR 0, 48; IC- 95%: 0, 08 - 2, 76) nes La protección de los pacientes con faringitis contra las supurativas • Reducción Absceso periamigdalino en dos meses (CR 0, 15; complicaciones supurativas y las no supurativas en los países IC- 95%: 0, 05 - 0, 47), NNT 42 (IC 95%: 28 a 82). de ingresos altos requiere tratar a muchos pacientes con antibióticos para que uno se beneficie. Este NNTB puede ser inferior en los países de ingresos bajos. NNTB ingresos bajos Del Spinks A, Glasziou PP, Del Mar CB. Antibiotics for sore throat. Cochrane Database Syst Rev. 2013; 11: CD 000023. doi: 10. 1002/14651858. CD 000023. pub 4.

Faringoamigdalitis. ¿antibióticos? Tratar casos confirmados de infección streptococcica (TDR o cultivo) Si no se dispone de TDR o es negativa y existe alta sospecha de origen bacteriano de la FA (4 -5 puntos de los criterios de Centor-Mc. Isaac) y realizar cultivo No tratar puntuaciones de 2 ó 3: • Realizar el cultivo si existe sospecha y tratar sólo los casos positivos

Algoritmo diagnóstico yterapéutico de la FAA Clínica de Faringitis aguda Existencia de: Inmunodepresión, brote comunitario por S. Pyogenes ó antecedente de fiebre reumática No/ Desconoce Criterios de Centor <2 ≥ 2 Tratamiento Sintomático NO NO ¿Síntoma s intensos? Criterios de Centor 2 3 ó 4 SI Prescripció n diferida de antibióticos SI Tratamient o antibiótico Inmediato* ¿Prueba de detección antigénica rápida en la consulta? Tratamiento antibiótico inmediato SI - Resultado prueba + ¿Síntoma s intensos? SI NO Tratamiento Sintomático Prescripción diferida de antibióticos** *¿Mejora en 48 h? NO SI Descartar otras causas Curació n (*) actuar según mejoría o las 48 h; (**) Posibilidad etiología por Streptococo grupos C, G y anaerobios

Faringoamigdalitis. Pautas de antibioterapia Antibiótico Dosis Duración Nd. E Primera elección Fenoximetilpenicilin a potásica (penicilina V) Penicilina G benzatina Alternativas >12 años y ≥ 27 Kg): 500 -800 mg /12 horas (VO) >12 años y ≥ 27 Kg): Niños(<12 años , < 27 Kg): 25 -50 mg (50. 000 Niños(<12 años , < 27 Kg): 100. 000 U)/kg/día Presentaciones: Cápsulas 400 mg; Sobres 250 mg 1, 2 Mill U/IM (≥ 27 Kg) ó 600000 U/IM (<12 a y< 27 kg) Amoxicilina Adultos: 500 mg/8 h, 7 -10 días Adultos: Niños (<12 años , < 27 Kg): 40 mg/kg/día (2 tomas, 500 mg Niños (<12 años , < 27 Kg): Max) 10 días A-II Dosis única A-II 7 -10 días A-II 8 -10 días A-II Alergia a Betalactámicos Clindamicina 300/8 h (niños: 20 mg/kg/día, 3 dosis) A-II 600/12 h (niños: 25 -50 mg/kg/día, 2 dosis) 8 -10 días Diacetil. Posibilidad de pautas cortas (3 a 6 días) y menos dosis diarias con algunas midecamicina cefalosporinas (cefadroxilo, cefuroxima, cefixima, cefaclor, ceftibuteno y cefpodoxima) 1 g/12 h (niños: 30 -50 mg/kg/día, 2 dosis) 8 -10 días A-II Josamicina y varios macrólidos Cefadroxilo 500 mg/12 h Tratamiento durante 24 -48 con corticoides 8 -10 días -

¿Pautas cortas vs largas de ATB (niños)? Pautas más cortas son seguras y suficientes para evitar la FR y conseguir una mejor resolución clínica: • Períodos más cortos de fiebre y resolución del dolor Antibióticos: azitromicina , cefuroxima, eritromicina, amoxicilina-clavulánico, cefpodoxima , ceftibuteno Sin diferencias : • Menor duración de la fiebre y odinofagia en la pautas cortas • Riesgo de fracaso clínico precoz , ni fracaso bacteriológico precoz • Recurrencia bacteriológica tardía • Complicaciones de larga duración La pauta corta con penicilina (5 días) tienen más fracasos en la erradicación frente a la 10 días Tasas superiores de erradicación bacteriana con cefalosporinas (4 -5 días) frente PNC (10 d) Los antibióticos orales administrados durante 3 a 6 días tuvieron la misma eficacia que la penicilina oral administrada diez días en el tratamiento de niños con faringitis aguda SBHGA. En los países con tasas bajas de fiebre reumática, parece seguro y eficaz tratar a los niños con faringitis aguda SBHGA con antibióticos de corta duración. Altamimi S, et al. Short versus standard duration antibiotic therapy for acute streptococcal pharyngitis in children. Cochrane Database Syst Rev. 2009; 21: CD 004872 Casey JR, et al. Metaanalysis of short course antibiotic treatment for group a streptococcal tonsillopharyngitis. Pediatr Infect Dis J. 2005; 24: 909 -17.

Faringoamigdalitis recurrentes Pautas de antibioterapia Antibiótico Dosis Duración Nd. E Episodios recurrentes (> 5 episodios al año) Clindamicina 300 mg/12 h (niños: 20 mg/kg/día, 3 dosis) 10 días A-II Amoxicilina. Aclavulánico Penicilina G benzatina ó Amoxicilina (10 días) + rifampicina (4 días) 500 mg/8 h (niños: 40 -50 mg/kg/día, 3 dosis) 10 días A-II Dosis única 10 + 4 días B-II 1. 2 Mill U/IM (> 27 Kg) ó 0, 6 Mill U/IM (≤ 27 kg) Penicilina/amoxicilina a dosis habituales + Rifampicina 600 mg/día en adultos y 10 mg/kg/12 horas (máx 300 mg/dosis) Amigdalectomía (desaconsejada en adultos) 1. Niños: ≥ 7 episodios al año por EBHGA en el último año 5 episodios al año en los últimos 2 años, o 3 episodios al año en los últimos 3 años 2. Los episodios deben influir necesariamente en la calidad de vida del paciente y de la familia 3. Descartado razonablemente estado de portador crónica de S. pyogenes 4. Existencia de abscesos periamigdalino y/o adenitis recurrentes

OTITIS MEDIA AGUDA

Diagnóstico clínico de OMA 3 criterios de episodio de OMA Criterios Síntomas y signos asociados Inicio agudo 24 -48 horas Signos de un derrame del oído medio Deformidad de membrana timpánica Limitación o nula movilidad de membrana timpánica Nivel hidoroaéreo detrás de la membrana timpánica Otorrea Signos y síntomas de inflamación del oído medio Tímpano eritematoso Otalgia franca Se requieren los tres criterios para establecer el diagnóstico probable de OMA

Otitis media aguda. Etiología Microorganismo Streptococcus pneumoniae Haemophilus influenzae Streptococcus pyogenes Gramnegativos Staphylococcus aureus Anaerobios Moraxella catarrhalis Vírica ((Enterovirus y Rhinovirus en 50%, VRS, Infuenzavirus) Cultivo negativo Frecuencia 32 -45% 23 -26% 4, 5 -7% 3 -7, 5% 2, 5 -3% 0 -2, 5% 0 -3% 20 -40% 16 -25% Mastoiditis Frecuentes Menos frecuentes Streptococcus pneumoniae S. aureus Haemophilus influenzae Proteus mirabilis Estreptococo pyogenes Raros Bacteroides Fusobacterium Pseudomonas aeruginosa

OMA. ¿Son necesarios antibióticos? A pesar de LA etiología bacteriana, en la OMA existe una ALTA tasa de resolución espontánea (80 -90% ), baja incidencia de complicaciones graves y un beneficio limitado del tratamiento antibiótico Efectos clínicos Evidencia (Glasziou PP. Cochrane Library, 2008) • No reducción del dolor a las 24 horas de iniciar el tratamiento Control del dolor • Entre 2º y 7º días: reducción relativa del 30% (IC 95%: 19% al 40%), 80% se recuperan de forma espontánea en estos Leve mejoría días • NNT=15 para calmar el dolor después de los 2 días • No hubo efectos en los problemas de audición de la OMA Complicaciones • No se observaron efectos sobre otras complicaciones o recurrencias (las complicaciones graves son raras en los países desarrollados) No se modifican • No reducción de la necesidad de intervenciones quirúrgicas a largo plazo en niños Glasziou PP, Del Mar CB, Sanders SL, Hayem M. Antibióticos para la otitis media aguda en niños Efectos adversos (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, número 3, 2008. Oxford • Los vómitos, diarrea o erupción cutánea fueron dos veces

Criterios para iniciar antibioterapia vs Observación en OMA en niños Tratamiento antibiótico Edad Diagnóstico cierto Diagnóstico incierto <6 meses SI SI ≥ 6 meses a 2 años SI Sólo si signos de gravedad y/u otorrea o afectación bilateral ≥ 2 años Sólo si signos de gravedad y/u otorrea o afectación bilateral NO Enfermedad grave: otalgia moderada a severa y/o Tª >39 ° C en Enfermedad grave las 24 horas previas American Academy of Pediatrics, American Academy of Family Physicians. Am Fam Physician. 1 2004; 69(11): 2713 -5

Tratamiento de utilización de antibióticos en los episodios de OMA Edad Actitud < 6 meses Siempre, con/sin diagnóstico cierto 6 m- 2 años Si con diagnóstico cierto o afectación grave, bilateral, otorrea > 2 años Valorar gravedad de la enfermedad y garantía de seguimiento • Sin fiebre, ni vómitos: actitud de espera y utilización de analgésicos • Persisten síntomas o emperoan después 48 -72 h: antibioterapia Adultos Ausencia de ensayos clínicos frente a placebo Ausencia de ensayos con uso diferido Cualquier • Síntomas graves (otalgia moderada/ severa o fiebre >39ºC dia edad del previo) paciente • Factores locales: perforación timpánica con supuración, OMA recurrente, afectación bilateral, timpanostomía y/o drenajes transtimpánicos Little Pl. BMJ 2002; 325: 22; Rovers MM. Pediatrics. 2007 Mar; 119(3): 579 • Comorbilidad importante (inmunodepresión, comorbilidad grave ) Klein JO. 2005. http: //www. uptodate. com Le Saux N. CMAJ. 2005; 172(3): 335 -41. PRODIGY guidance. (http: //www. prodigy. nhs. uk) • Antecedentes familiares de secuelas óticas por OMA

Pautas de tratamiento en OMA en niños Fármaco Dosis Agentes de 1ª línea en tratamiento de OMA Amoxicilina 40 mg/kg/día VO , en 3 dosis, 5 -7 días (no resistencias a neumococo) 90 mg/kg/día VO, en 3 dosis, 5 -7 días (resistencias a neumococo) Alergia a Betalactamicos Azitromicina Claritromicina 10 mg/kg/día, VO, el 1 er día; seguido de 5 mg/kg/día, 4 días 15 mg/kg/VO /12 h, 10 días Alergia penicilinas Cefuroxima axetilo 30 mg/kg/día VO, en 2 tomas, 10 días OMA con riesgo de incumplimiento o intolerancia oral Ceftriaxona IM 50 mg/Kg/día, 3 dosis OMA recurrente (episodio anterior 6 -12 semanas antes o fracaso clínico en 48 -72 horas) Amox-clav (8: 1) Amoxicilina: 80 -90 mg/kg/día, en 3 tomas, 5 -10 días Niños con diagnóstico evidente y afectación intensa o menores de 6 meses Amox-clav (8: 1) Amoxicilina: 80 -90 mg/kg/día, en 3 tomas, 5 -10 días En ausencia de respuesta a las 48 -72 horas, remitir a hospital para timpanocentesis, tinción de GRAM, cultivo y antibiograma. Tratamiento con ceftriaxona IV 50 mg/kg/día Duración: 5 días : OMA no complicada en niños > 2 años que precisen tratamiento ATB (A) 7 -10 días: Niños < 2 años con enfermedades crónicas, otitis media crónica, recurrente, tímpano perforado, fallo 1ª línea

Tratamiento antibiótico de OMA en adultos Indicaciones • Grave (Fiebre elevada >38, 5ºC, otalgia inensa) • Afectación bilateral • Otorrea • Celulitis local • Inmunodeficienci as 1ª Elección Alternativa Amoxicilina 500 mg c/8 h ó 1000 mg c/12 h, 7 -10 d • Cefuroxima axetil 500 mg c/12 h, 7 -10 d Alérgicos beta-lactámicos: • Azitromicina: 500 mg c/24 h, 3 d. • Claritromicina: 500 mg c/12 h, 10 d Si fracaso a las 48 -72 h: • Amoxi-clav 500 -875 c/8 h, 7 -10 d • Levofloxacino • Moxifloxacino