Mdulo 6 Manejo de la infeccin por COVID19

Módulo 6: Manejo de la infección por COVID-19 Protocolo terapéutico de la infección por Coronavirus COVID-19 Dr. Raúl Méndez Dra. Rosario Menéndez Servicio de Neumología, Hospital Universitario y Politécnico La Fe. Valencia

Módulo 6: Manejo de la infección por COVID-19 1. Tratamiento específico: mensajes a tener en cuenta • No existen tratamientos específicos para COVID-19 • Uso compasivo de otros tratamientos • Muchas controversias abiertas • Hay ensayos clínicos en marcha con diferentes dianas terapéuticas. La mayoría pendiente de publicar resultados

Módulo 6: Manejo de la infección por COVID-19 2. Curso de la enfermedad y posibles dianas terapéuticas Siddiqi HK et al. The Journal of Heart and Lung Transplantion. 2020

Módulo 6: Manejo de la infección por COVID-19 3. Síndrome hematofagocítico • Hipótesis por confirmar • Respuesta inmune desproporcionada (tormenta de citocinas por activación de macrófagos y células T) • Hallazgos: – Hiperferritinemia – Bi/pancitopenia – Disfunción hepática – Hipertrigliceridemia – Hipoalbuminemia – Hiponatremia

Módulo 6: Manejo de la infección por COVID-19 4. Tratamientos antivirales

Módulo 6: Manejo de la infección por COVID-19 5. 1 Tratamientos inmunomoduladores

Módulo 6: Manejo de la infección por COVID-19 5. 2 Tratamientos inmunomoduladores

Módulo 6: Manejo de la infección por COVID-19 5. 3 Tratamientos inmunomoduladores

Módulo 6: Manejo de la infección por COVID-19 6. Taquiarritmias asociadas a tratamiento *Accesible en: https: //www. crediblemeds. org/index. php/login/dlcheck

Módulo 6: Manejo de la infección por COVID-19 7. 1 Tratamiento según gravedad y momento evolutivo AEMPS Por falta de evidencia y efectos adversos NO se recomienda azitromicina en combinación con HCQ Publicado: 22 -4 -20 Actualizado: 14 -5 -20

Módulo 6: Manejo de la infección por COVID-19 7. 2 Tratamiento según gravedad y momento evolutivo AEMPS Por falta de evidencia y efectos adversos NO se recomienda azitromicina en combinación con HCQ

Módulo 6: Manejo de la infección por COVID-19 8. Comentarios evolución de los protocolos de tratamiento • La evidencia para el tratamiento frente al SARS-Co. V-2 era inexistente • Han aparecido nuevos estudios de la eficacia y efectos adversos de los tratamientos empleados durante la pandemia • Los protocolos de tratamiento están en continua revisión

Módulo 6: Manejo de la infección por COVID-19 9. 1 Nuevas evidencias en Hidroxicloroquina Estudio retrospectivo (n: 1438): • HCQ vs HCQ + AZT vs ✕ • Sin diferencias en mortalidad • ↑ Paradas cardiacas (HCQ o HCQ + AZT Rosenberg ES, Dufort EM, Udo T et al. JAMA. 11 Mayo 2020

Módulo 6: Manejo de la infección por COVID-19 9. 2 Hidroxicloroquina. Estudio no controlado Estudio retrospectivo (n: 96. 032) Mortalidad: • Control 9. 3% • HCQ 18 % • HCQ + MACRÓLIDO 23. 8% • CQ 16. 4 % • CQ + MACRÓLIDO 22. 2% HCQ y CQ incrementan la mortalidad Mehra MR, Desai SS, Ruschitzka F et al. Lancet. 22 Mayo 2020

Módulo 6: Manejo de la infección por COVID-19 10. Remdesivir: Estudio randomizado RCT (540 vs 520) • Tiempo hasta aleatorización 9 días • Tiempo hasta recuperación (Outcome 1 ario) 11 vs 15 d (p<0. 001) • Mortalidad 7. 1 vs 11. 9% (NS) Beigel JH et al. NEJM. 22 Mayo 2020

Módulo 6: Manejo de la infección por COVID-19 11. Triple terapia: IFN + Lop/Rit + Ribavirina RCT (N: 127) • Triple terapia superior a otras combinaciones • Outcome: aclaramiento viral y resolución síntomas • Efecto beneficioso > aclaramiento viral • Triple terapia con inicio precoz (5 días) Hung IF et al. Lancet. 8 Mayo 2020

Módulo 6: Manejo de la infección por COVID-19 12. Tratamientos inmunomoduladores: opciones 1 o 2

Módulo 6: Manejo de la infección por COVID-19 13. Tocilizumab Criterios inclusión Criterios exclusión • Considerar momento evolutivo • Descartar serología VHB y descartar presencia HBs. Ag • Neumonía con insuficiencia respiratoria grave • GOT / GPT valores superiores 5 veces límite alto normalidad • Empeoramiento rápido respiratorio que • Neutrófilos < 500 necesita VNI/VMI • Plaquetas < 50. 000 • Fallo orgánico extrapulmonar (shock o SOFA > 2) • Sepsis por otro microorganismo • Criterios SIRS grave (Síndrome • Comorbilidad que contraindique respuesta inflamatoria sistémica) • Diverticulitis complicada por perforación - IL-6 > 40 pg/m. L o PCR > 100 mg/L intestinal (o D-dímeros > 1500 o en aumento) • Infección cutánea • Terapia inmunosupresora anti-rechazo

Módulo 6: Manejo de la infección por COVID-19 14. 1 Dianas terapéuticas • Tocilizumab – Anticuerpo bloquea receptor IL-6 y GMCSF – En casos de NAC grave y/o respuesta inflamatoria elevada (IL-6 > 40 y/o PCR >100) – Ensayos clínicos en marcha • Baricitinib – Inhibidor Janus kinasa (JAK 1 y 2) – Bloquea señal mediada por citocinas – Ensayos clínicos en marcha Sebba A. Am J Health Syst Pharm. 2008 Richardson P. Lancet. 2020

Módulo 6: Manejo de la infección por COVID-19 15. 2 Dianas terapéuticas • Anakinra – Potencial indicación si sospecha de síndrome hematofagocítico NAC grave, muy grave o con criterios de progresión, o UCI - Predominio de descenso de plaquetas <100. 000/mm 3, Hipertrigliceridemia (>250 mg/dl en ayunas) , Ferritina > 1000 ng/ml, - Además de aumento LDH > 300, IL-6 >100 y/o PCR> 200, con linfopenia < 500 cels/ul - En paciente intensivable - Si edad < 75 y excluir si escala de comorbilidad Charlson >5, Barthel < 50, Mc. Cabe gr. 2 - Suspender fármacos previos (LPV/r, macrólidos, IFN), excepto hidroxicloroquina – Vigilar si Otras infecciones latentes o activas, y disponer serologías básicas, especialmente serología VHB y descartar presencia de HBs. Ag+ (debe ser negativo, y/o CV < 20 m. Ui/m. L) – Antagonista receptor IL-1

Módulo 6: Manejo de la infección por COVID-19 16. Uso de corticoides • Evidencia limitada (estudio retrospectivo, sin datos de dosis y duración). – Meta-análisis SARS, MERS y gripe sin beneficio e incluso > mortalidad – Varios ensayos clínicos en marcha • Dosis propuesta OMS/consenso chino: – Metil-prednisolona 0. 5 -1 mg/kg/12 h 5 -7 días – Utilizar en fase inflamatoria, no replicativa – En caso de SDRA moderado-grave (infilt. bilat. + Pa. O 2/Fi. O 2 < 200), si leve <300 individualizar. – Evaluar riesgo-beneficio Fadel R et al. Clin Inf Dis. 19 Mayo 2020 Wu C et al. JAMA Intern Med. 2020 Mo Y et al. J Antimcrob Chemother. 2016

Módulo 6: Manejo de la infección por COVID-19 17. Inmunoglobulinas y plasma de convalecientes • Plasma convalecientes – Utilizado en SARS-Co. V-1, ébola, etc. – Datos disponibles: series cortas y sin brazo control. – Debe ser obtenido 2 semanas tras recuperación – Ensayos clínicos en marcha. • Inmunoglobulinas – Posibilidad de reactividad cruzada con SARS-Co. V – Su desarrollo requiere mucho tiempo Shen C et al. JAMA. 2020 Zhai P et al. Int J Antimicrob Agents. 2020

Módulo 6: Manejo de la infección por COVID-19 18. 1 Tratamiento anticoagulante / tromboprofilaxis • Heparina bajo peso molecular (HBPM) dosis profiláctica en todos los pacientes si no hay contraindicación absoluta. • Si sospecha de enfermedad tromboembólica venosa (basado en hallazgos clínicos y/o analíticos de acuerdo a escalas habituales), solicitar angio. TC (en su defecto eco doppler MMII). • Vigilar signos de coagulopatía de consumo (descenso plaquetas, alargamiento tiempos coagulación, etc. ). Tang N et al. J Thromb Haemost Deng Y et al. Chin Med J

Módulo 6: Manejo de la infección por COVID-19 19. 2 Tratamiento anticoagulante / tromboprofilaxis 1. Spyropoulos AC et al. Lancet. 21 Abril 2020

Módulo 6: Manejo de la infección por COVID-19 20. 1 Principales controversias: antihipertensivos • SARS-Co. V-2 utiliza ECA (enzima convertidora de angiotensina) para entrar en las células. • Estudios preclínicos y en animales en conflicto sobre los beneficios y daños de los IECAs/ARA II • La European Society of Cardiology y la American Heart Association recomiendan mantener el tratamiento crónico hasta más evidencia

Módulo 6: Manejo de la infección por COVID-19 21. 2 Principales controversias: Ibuprofeno • Podría aumentar la expresión de la ECA. • No hay evidencia de que empeore el curso clínico de la infección por SARS-Co. V-2

Módulo 6: Manejo de la infección por COVID-19 22. Conclusiones • • • No existe aún tratamiento eficaz frente al SARS-Co. V-2 En el periodo actual de pandemia están apareciendo los primeros análisis de resultados y de ensayos clínicos Estratificar según gravedad para indicar tratamiento y valorar necesidad de inmunoduladores según criterios clínicos y analíticos Vigilar interacciones y efectos adversos No evidencia clara en contra de ibuprofeno y antihipertensivos Dado lo limitado de la evidencia se recomienda incluir a los pacientes en ensayos clínicos de tratamiento en marcha