URGENCIAS Y EMERGENCIAS HIPERTENSIVAS MANEJO DE HTA EN

URGENCIAS Y EMERGENCIAS HIPERTENSIVAS MANEJO DE HTA EN URGENCIAS

SIEMPRE SE TRATA AL PACIENTE Y NO A LA PRESIÓN SANGUÍNEA

HIPERTENSIÓN ARTERIAL(HTA) : -Cifras de presión arterial (PA)> 140 mm. Hg PA Sistólica y >90 mmhg PA Diastólica -PAS> 210 mm. Hg ó PAD > 120 mm. Hg -SI PAS > 140 mm. Hg y PAD < 90 mm. Hg: HTA sistólica aislada. HTA es importante como factor de riesgo a largo plazo tiene complicaciones vasculares, pero los pacientes acuden a Urgencias por: 3 motivos

• Temor ante cifras de PA elevadas sin otros síntomas relevantes. • PA >220/120 mm. Hg con síntomas leves: URGENCIA HIPERTENSIVA. • PA elevada con grave repercusión sobre órganos diana. EMERGENCIA HIPERTENSIVA.

ETIOPATOGENIA • 5% pacientes es secundaria (renovascular, ateromatosa o por displasia fibromuscular) • Crisis hipertensiva por la que acuden orienta a su etiología: -Deterioro de func. renal tras administración de IECAs. Retirar fármaco y sospechar HTA VASCULORRENAL. -Crisis de taquicardia + cefaleas + sudoración. Descartar FEOCROMOCITOMA. -Diabéticos de larga evolución y proteinuria. Descartar NEFROPATÍA DIABÉTICA.

-Astenia + Hipopotasemia + eliminación de k+ en orina aumentado: retirar diurético si lo tomaba y descartar HIPERALDOSTERONISMO. -Proteinuria + Hematuria. Descartar NEFROPATIA PARENQUIMATOSA. El 95% restante se considera ESENCIAL. Cualquier etiología produce lesiones sobre órganos diana: riñón, corazón y cerebro.

CLÍNICA • FALSAS CRISIS HIPERTENSIVAS: Aumento de PA sin lesión en órganos diana ni síntomas relevantes. Pueden aparecer en situaciones reactivas de ansiedad o dolor. No requieren tratamiento antihipertensivo habitualmente. Ceden con reposo, sedación o analgesia.

URGENCIAS HIPERTENSIVAS • Episodios paroxísticos de HTA en Feocromocitoma. • HTA maligna acelerada. • Crisis hipertensivas en pacientes con antecedentes de cardiopatía isquémica o insuficiencia renal. • PAD >130 mm. Hg en pacientes asintomáticos. • Por supresión de fármacos antihipertensivos. • Insuficiencia renal aguda. • Glomerulonefritis aguda.

• Síndromes hiperadrenérgicos. • Crisis hipertensivas en transplantados renales. • PAD > 120 mm. Hg con síntomas inespecíficos y sin afectación orgánica importante. • HTA peri y postoperatoria. • HTA en quemados graves • Epistaxis. • Crisis renales de las colagenopatías. Reducción de PA en horas habitualmente con medicación oral.

EMERGENCIAS HIPERTENSIVAS • • Enfermedad cerebrovascular aguda (ACVA). Encefalopatía Hipertensiva Isquemia coronaria Edema agudo de pulmón Disección aórtica Eclampsia Crisis catecolamínicas

Situaciones diversas. La gravedad o rapidez del ascenso de cifras PA son determinantes del cuadro clínico y es necesaria reducción inmediata de PA con fármacos VIA PARENTERAL Otros casos la naturaleza del proceso clínico es más importante y el tipo de lesión condiciona el tratamiento

EVALUACIÓN DEL PACIENTE EN URGENCIAS • La hª clínica y la exploración dirigidas a diferenciar emergencia de urgencia hipertensiva. • GRAVEDAD SE DEFINE POR LA AFECTACIÓN ORGÁNICA QUE OCASIONEN LAS CIFRAS DE PRESIÓN ARTERIAL

ANAMNESIS • HTA: Tiempo de evolución, fármacos que toma y si los toma. Repercusión visceral • Factores de riesgo cardiovascular: Diabetes Mellitus, cardiopatía isquémica, dislipemia. • Enfermedades asociadas: E. renal, E. cerebral. Etc • Consumo de sustancias tóxicas: tabaco (cigarrillos/dia, cocaina)

• Estado cardiovascular, disnea, ortopnea, DPN, edemas, dolor torácico. • Tiene alteraciones visuales o síntomas neurológicos.

EXPLORACIÓN FÍSICA • Signos de Insuf. Cardiaca y disección aórtica, déficits neurológicos y examen del fondo de ojo. • Exploración general: toma de TA (en decúbito y en bipedestación, si posible, y en ambos brazos en sospecha de disección aórtica)

EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS • Hemograma, Bioquímica: iones, glucosa, urea y creatinina, gasometría (arterial o venosa), sedimento urinario, Tórax ECG y Rx pa y lat. • TAC craneal, ecografia abdominal y ecocardiograma. • Urgencia hipertensiva clara no siempre son necesarias exploraciones complementarias en urgencias pq será valorado en 24 -48 horas en su centro de salud

TRATAMIENTO *Objetivo descender cifras de PAS a 160 -170 mm. Hg PAD a 100 -110 mm. Hg ó PA media a 130 mm. Hg (mínima hipoperfusión cerebral) -Reducción de PA brusca puede inducir isquemia en órganos diana -PA no debe descender por debajo de cifras tensionales habituales del paciente. -fármacos hipotensores se utilizarán inicialmente de manera aislada y a dosis más baja recomendada. Después si no responden se incrementará la dosis y se asociarán otros fármacos.

• Antes de iniciar tratamiento descartar enfermedades asociadas o no que contraindiquen la administración de fármaco hipotensor ESCALONES TERAPEÚTICOS 3 en URGENCIA HIPERTENSIVA: 1ºNIVEL: administración de Captopril o Nifedipino via sublingual. Si contraindicados administrar fármaco de 2ºnivel 2ºNIVEL: administración de Furosemida via intravenosa 3ºNIVEL: administración de Urapidil via intravenosa. Alternativa Labetalol IV

1ºESCALÓN TERAPEÚTICO • NIFEDIPINO (Adalatr, Dilcorr caps 10 mg): dosis única via sublingual, más rápido y en 30´ repertir toma de PA. PA deseada alta con Tto de base. Persiste HTA ingreso en Observación y admón Furosemida. Actualmente uso discutido irregular absorción y efectos 2º: vasodilatación cerebral y efectos cronotropo positivo e inotropo negativo sobre corazón. Contraindicado: Hipertensión intracraneal , ojo en C. Isquémica ó Tto con nitritos ó B-bloqueantes Puede producir Insuf. miocárdica aguda. Aunque muy útil si seleccionamos pacientes adecuados.

1ºESCALÓN TERAPEUTICO CAPTOPRIL: (Capotenr , Cesplónr comp 25 mg) Vía sl u oral en Dx y medir PA en 30`. Si PA normal alta; si PA elevada dar otro comp de 25 mg por misma vía. Si en 30` no respuesta pasar a 2º nivel (ingresar en OBSERVACIÓN) administrar furosemida IV. Contraindicado en Hiperpotasemia ó Insufciencia Renal.

2º ESCALÓN TERAPEÚTICO FUROSEMIDA: (Segurilr amp 20 mg) administrar a dosis de 20 mg via IV, repetir si precisa a los 30`. Precaución en Cardiopatía Isquémica o Aneurisma disecante de Aorta. 3ºESCALÓN TERAPEÚTICO URAPIDIL (Elgadilr amp de 10 ml con 50 mg) Antagonista selectivo de receptores alfa 1 postsinápticos. Dosis inicial de 25 mg (1/2 amp) via IV en 20 seg, repetir misma dosis a los 5 min si no respuesta. Si después de 15 min de 2ª dosis no control de PA admin 50 mg (1 ampolla) via IV en 20 seg.

• Perfusión: 5 ampollas (250 mg) en 500 ml de SG 5% a ritmo de 7 gotas/min ( 21 ml/h) = 0. 16 mg/min; Hasta 21 gotas/min (63 ml/hora) Útil en Tto de Encefalopatía Hipertensiva y de Hemorragia Intracraneal por HTA. Precaución en Insuficiencia Hepática grave. LABETALOL (Trandater amp de 20 ml con 100 mg) Bbloqueante no selectivo y alfabloqueante. En bolo IV lento a dosis de 20 mg (4 ml) cada 5 min hasta control de cifras o hasta 100 mg (1 amp). Perfusión: 2 amp (200 mg) en 200 ml de SG 5% dosis inicial 0. 5 -2 mg/min a ritmo de 12 -48 gotas/min (36 -144 ml/h) hasta normalizar cifras nunca pasar de 300 mg total.

Después (ya con cifras estables) vía oral (comp de 100 y 200 mg) a dosis inicial de 100 mg/12 h. Utilizado en Tto de Encefalopatía Hipertensiva, AVC 2º a HTA y en Aneurisma disecante de Aorta. Contraindicado en Insuf. Cardiaca con fallo sitólico, Isquemia Arterial periférica y EPOC.

TRATAMIENTO EMERGENCIA HIPERTENSIVA • Preservar integridad orgánica. Intervalo de 1 -2 horas. • Criterios de ingreso hospitalario, preferentemente en UCI. • Medidas generales: monitorización de PA, ritmo y frecuencia cardiaca, canalizar via periférica (drum) iniciar perfusión de SG 5% a ritmo de 7 gotas/min (mantenimiento) • Valoración horaria del nivel de conciencia. • Sondaje vesical con diuresis horaria. • Otras medidas según tipo emergencia HTA

TRATAMIENTO ESPECÍFICO • HIPERTENSIÓN ARTERIAL MALIGNA: Elección Nitroprusiato sódico. Alternativa Labetalol. • ENCEFALOPATÍA HIPERTENSIVA: Elección Nitroprusiato sódico. Alternativa Urapidil o Labetalol. Contraindicados: B-bloqueantes, nifedipino, clonidina y alfametildopa. • ACCIDENTE CEREBROVASCULAR(tromboembólico o hemorrágico) No tratar PA de 180 -230/ 105 -220 mm. Hg en AVC Isquémico o PAS<170 mm. Hg en AVC Hemorrágico por control con medidas generales. Si PA = ó > a 170 mm. Hg mantenida en los 60 min de 1ª medición iniciar Tto hipotensor via oral. Labetalol (Trandater, comp de 100 y 200 mg) a dosis de 100 mg/12 h

Captopril (Capotenr, Cesplonr, comp de 25 mg) a dosis de 25 mg/8 h ó Lisinopril (Zestrilr, comp de 5 y 20 mg) a dosis de 5 mg/24 h. -Si PA >230/120 mm. Hg en 2 lecturas separadas 5 min: necesario Tto urgente via IV. Utilizar Urapidil o Labetalol. -Si PAD >140 mm. Hg administrar Nitroprusiato sódico Via IV. EDEMA AGUDO DE PULMÓN: Elección Nitroglicerina y Furosemida via IV No utilizar Diazóxido, Hidralacina y Labetalol.

CARDIOPATÍA ISQUÉMICA: Elección Nitroglicericina via IV. Contraindicados: Diazóxido, hidralacina y Furosemida. ANEURISMA DISECANTE DE AORTA: Elección Nitroprusiato sódico asociado a B-Bloqueante(Propanolol o Labetalol) o Labetalol como monoterapia. Contraindicados: Diazóxido , Hidralacina y Furosemida. ECLAMPSIA: Elección Hidralacina y tb en HTA del embarazo. Alternativa Labetalol.

SINDROMES ORIGINADOS POR AUMENTO DE CATECOLAMINAS : Elección Nitroprusiato sódico asociado a B-bloqueante como Propanolol o el Labetalol Alternativa: Labetalol como monoterapia.