Recommandations sur le traitement de lhypertension 2 e

Recommandations sur le traitement de l’hypertension – 2 e partie Programme éducatif canadien sur l’hypertension – Recommandations 2015

Le diaporama complet sur les Recommandations 2015 du PECH est disponible au www. hypertension. ca 2015

Programme éducatif canadien sur l’hypertension (PECH) 2015 • La présence d’un drapeau rouge devant certaines recommandations indique leur mise à jour en 2015. • Le diaporama conçu à l’intention des professionnels de la santé et celui conçu à l’intention du public (versions française et anglaise) peuvent être téléchargés à partir du <www. hypertension. ca>. 2015

Prise en charge de l’hypertension artérielle – Messages clés du PECH 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Il faudrait mesurer la pression artérielle (PA) chez tous les adultes, à chaque consultation en clinique où il convient de le faire. Les mesures électroniques (oscillométriques) sont préférables aux mesures manuelles. Il faudrait procéder à la prise de mesures hors clinique pour confirmer le diagnostic initial d’hypertension artérielle (HTA). La prise en charge optimale de l’HTA exige l’évaluation du risque global de maladie cardiovasculaire ainsi que la communication de ce risque au patient, et ce, à l’aide d’une analogie telle que l’ « âge vasculaire » . La mesure de la pression artérielle à domicile est un bon moyen de surveillance et de prise en charge personnelles. La modification des comportements liés à la santé est un moyen efficace de prévenir l’HTA, de traiter l’HTA et de diminuer le risque de maladie cardiovasculaire. L’atteinte des cibles tensionnelles nécessite généralement la modification des comportements liés à la santé et la prise de médicaments. Il faut insister sur l’observance thérapeutique. Il faut traiter l’HTA jusqu’à l’atteinte des valeurs cibles. 2015

PECH – Recommandations 2015 Qu'il y a-t-il de nouveau? • L’évaluation de la pression artérielle (PA) en clinique devrait se faire au moyen de tensiomètres électroniques (oscillométriques). • Le diagnostic d’hypertension artérielle (HTA) devrait reposer sur des mesures prises hors clinique. • La prise en charge de l’HTA consiste en la prise en charge du risque global de maladie cardiovasculaire et en la protection vasculaire, y compris en la prestation de conseils et la prescription de traitements en vue de l’abandon tabagique. • Le traitement de la sténose athéroscléreuse des artères rénales est avant tout d’ordre médical. 2015

PECH – Recommandations 2015 Que reste-t-il d'important? • Il faut connaître les seuils de PA et traiter l’HTA jusqu’à l’atteinte des valeurs cibles. • L’adoption de saines habitudes de vie fait partie intégrante de la prise en charge de l’HTA. • L’étape la plus importante de la prescription du traitement antihypertenseur est l’obtention de l’ « assentiment » du patient. 2015

Programme éducatif canadien sur l’hypertension (PECH) 2015 Méthodes thérapeutiques – Comportements liés à la santé – Pharmacothérapie 2015

Recommandations 2015 Table des matières I. III. IV. V. VIII. IX. X. XIII. XIV. Comportements liés à la santé Indications du traitement pharmacologique Choix du traitement Protection vasculaire globale Objectifs de traitement Maladie cardiovasculaire – Cardiopathie ischémique Insuffisance cardiaque congestive Affection vasculaire cérébrale/Accident vasculaire cérébral Hypertrophie ventriculaire gauche Néphropathie chronique Affection rénovasculaire Diabète Stratégies d’observance thérapeutique Hypertension endocrinienne 2015

I. Comportements liés à la santé Programme éducatif canadien sur l’hypertension – Recommandations 2015

Comportements liés à la santé – Recommandations visant à abaisser la pression artérielle • Apport de sodium : le ramener à environ 2000 mg/jour • Alimentation saine : riche en fruits et légumes frais, en produits laitiers à faible teneur en matières grasses, en fibres alimentaires solubles, en produits céréaliers à grains entiers et en protéines de source végétale; et pauvre en graisses saturées, en cholestérol et en sodium, conformément au Guide alimentaire canadien • Activité physique régulière : total de 30 à 60 min d’activité physique dynamique, d’intensité moyenne, de 4 à 7 jours par semaine, outre les activités de la vie quotidienne • Consommation d'alcool à faible risque : ≤ 2 cons. normales/jour et < 14 cons. /sem. chez les hommes et < 9/sem. chez les femmes • Atteinte et maintien d’un poids santé : IMC 18, 5 -24, 9 kg/m 2 • Tour de taille : hommes < 102 cm; femmes < 88 cm • Environnement exempt de fumée 2015

Comportements liés à la santé – Recommandations concernant l’alimentation Riche en : Sodium alimentaire • Fruits frais • Légumes frais • Produits laitiers à faible teneur en matières grasses • Fibres alimentaires solubles • Protéines d’origine végétale 2000 mg / jour (la plus grande partie du sel alimentaire est « cachée » ; source : aliments transformés) Potassium alimentaire Apport quotidien alimentaire > 80 mmol Supplément de calcium Faible en : Pas d’étude concluante sur l’HTA • Graisses saturées et cholestérol • Sodium Supplément de magnésium Pas d’étude concluante sur l’HTA www. hc-sc. gc. ca/fn-an/food-guide-aliment/index-eng. php. 2015

Bienfaits possibles d'une réduction générale de l'apport de sodium alimentaire au Canada Diminution de l’apport moyen de sodium alimentaire de 3500 mg, environ, à 1700 mg 1, 2 • 1 million de moins de personnes hypertendues • 5 millions de moins de consultations médicales par année motivées par l’HTA • Économies de coûts en soins de santé de 430 à 540 millions de dollars par année, en raison d'une diminution du nombre de consultations, de médicaments et d’examens de laboratoire liés à l’HTA • Amélioration du traitement de l’HTA et du taux de normalisation • Réduction de 13 % du nombre de MCV • Économies totales en soins de santé de plus de 1, 3 milliard de dollars par année 1. Penz ED. Cdn J Cardiol 2008. 2. Joffres MR. Cdn J Cardiol 2007: 23(6). 2015

Apport suffisant de sodium par jour – Recommandations 2000 mg de sodium (Na) = 87 mmol de sodium (Na) = 5 g de sel (Na. Cl) ~ 1 cuiller à thé de sel • 80 % de l’apport moyen de sodium provient des aliments transformés. • 10 % seulement est ajouté au moment de la préparation ou de la consommation des aliments. Institute of Medicine, 2003. 2015

Sodium (Na) – Méta-analyses Réduction moyenne de Na (mg/jour) 1800 mg/jour 2300 mg/jour Hypertendus Réduction de la PA 5, 1/2, 7 mm Hg 7, 2/3, 8 mm Hg Réduction moyenne de Na (mg/jour) 1700 mg/jour 2300 mg/jour Normotendus Réduction de la PA 2, 0/1, 0 mm Hg 3, 6/1, 7 mm Hg The Cochrane Library 2006; 3: 1 -41. 2015

Programme éducatif canadien sur l’hypertension (PECH) 2015 Messages importants, tirés de recommandations antérieures • On estime à 1 000 le nombre de personnes qui satisfont au critères du diagnostic de l’hypertension et qui, si elles n’avaient pas un apport élevé de sodium alimentaire, auraient une pression artérielle « normale » . • La principale source de sodium alimentaire au Canada se trouve dans les aliments transformés et dans les mets servis au restaurant. • Les pizzas, le pain, les soupes et les sauces ont habituellement une teneur élevée en sodium. • Les patients peuvent trouver de l'information sur les différentes façons de réduire l'apport de sodium alimentaire au <www. hypertension. ca>. • Il faudrait réduire l’apport de sodium pour prévenir et maîtriser l'hypertension. 2015

Comportements liés à la santé – Recommandations concernant l’activité physique À prescrire pour abaisser la pression artérielle F Fréquence - 4 à 7 jours par semaine I Intensité T Temps - 30 à 60 minutes T Type - Modérée Activité cardiorespiratoire - Marche, jogging - Cyclisme - Natation récréative Exercices : devraient être prescrits comme appoint au traitement pharmacologique 2015

Comportements liés à la santé – Recommandations concernant la perte de poids Il faudrait mesurer la taille, le poids et le tour de taille, et calculer l’indice de masse corporelle (IMC) chez tous les adultes. Patients hypertendus et tous les autres IMC > 25 - Incitation à perdre du poids - IMC santé : 18, 5 -24, 9 kg/m 2 Tour de taille Hommes < 102 cm Femmes < 88 cm En cas de tt pharmacologique : la perte de poids a un effet antihypertenseur additionnel. Les stratégies de perte de poids devraient s’appuyer sur une approche pluridisciplinaire et inclure de l’enseignement sur une alimentation saine, une augmentation de l’activité physique et des modifications du comportement. CMAJ 2007; 176: 1103 -6. 2015

Mesure du tour de taille Mesurer ici Crête iliaque Courtoisie de J. P. Després 2006. 2015

Comportements liés à la santé – Recommandations concernant l’alcool Consommation d'alcool à faible risque • 0 -2 consommations normales/jour • Hommes : 14 consommations normales/sem. au maximum • Femmes : 9 consommations normales/sem. au maximum 1 consommation normale équivaut à 142 ml (5 oz) de vin (à 12 % d’alcool), à 341 ml (12 oz) de bière (à 5 % d’alcool) ou à 43 ml (1, 5 oz) de spiritueux (à 40 % d’alcool). 2015

Comportements liés à la santé – Recommandations concernant le stress Savoir faire face au stress Patients hypertendus chez qui le stress semble un problème important Modifications du comportement Les interventions cognitivo-comportementales individualisées ont plus de chances d'être efficaces si elles sont associées à des techniques de relaxation. 2015

Effets de la modification des comportements liés à la santé sur la PA Intervention Pression systolique Pression diastolique (mm Hg) Alimentation et maintien du poids -6, 0 -4, 8 apport de sel/de sodium - 5, 4 - 2, 8 consommation d’alcool (consommation fréquente et importante) -3, 4 Régime DASH -11, 4 -5, 5 Activité physique -3, 1 -1, 8 Thérapeutique de relaxation -5, 5 -3, 5 Clinical Guideline: Methods, evidence and recommendations National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE), mai 2011. 2015

Modification des comportements liés à la santé – Résumé Intervention Cible aliments avec sodium ajouté Perte de poids IMC < 25 kg/m 2 Restriction cons. d’alcool ≤ 2 cons. /jour Activité physique Régime alimentaire 30 -60 minutes, 4 -7 jours/sem. Régime DASH Abandon tabagique Environnement exempt de fumée Tour de taille Hommes < 102 cm; femmes < 88 cm 2000 mg /jour 2015

Prévalence (%) Incidence épidémiologique de la réduction de la PA sur la mortalité dans la population Après l’intervention Avant l’intervention Réduction de la PA Réduction de la mortalité (%) Réduction de la PS (mm Hg) AVC Coronaro. Total 2 -6 -4 -3 3 -8 -5 -4 5 -14 -9 -7 D’après Whelton, PK et al. JAMA 2002; 288: 1882 -1888. 2015

II. Indications de la pharmacothérapie Programme éducatif canadien sur l’hypertension – Recommandations 2015

II. Indications de la pharmacothérapie Seuils habituels de PA – Instauration du traitement pharmacologique Population PS > PD > Diabétiques 130 80 Patients à risque élevé (LOC ou facteurs de risque de 140 MCV) 90 Patients à risque faible (pas de LOC ou de facteurs de risque de MCV) 160 100 Personnes très âgées* 160 s. o. LOC : lésion des organes cibles; PD : pression diastolique; PS : pression systolique; pts : patients; s. o. : sans objet. *L’élévation de la valeur cible de traitement chez les personnes très âgées est un reflet des données probantes actuelles et d’une sensibilisation accrue à la survenue d’effets indésirables, tout particulièrement chez les personnes fragiles. Les décisions relatives à l’instauration et à l’intensification du traitement pharmacologique chez les personnes très âgées devraient reposer sur une évaluation individualisée des risques et des avantages. 2015

II. Indications de la pharmacothérapie Cibles de traitement recommandées Traitement : comportements liés à la santé ± médicaments Population PS < PD < Diabétiques 130 80 Tous les autres pts < 80 ans (y compris 140 90 Personnes très âgées (≥ 80 ans) s. o. ceux atteints d’une néphro. chronique) 150 PD : pression diastolique; PS : pression systolique; pts : patients; s. o. : sans objet. Prudence chez les patients atteints d’une coronaropathie dans l’abaissement de la PA si la PD est < 60 mm Hg 2015

Autres points à prendre en considération après le diagnostic d’hypertension (1) • Chez les patients à très faible risque, atteints d’hypertension de stade 1 (140 -159/90 -99 mm Hg) – Les modifications du mode de vie peuvent suffire. • Bon nombre de jeunes hypertendus au Canada, ayant plusieurs facteurs de risque de maladie cardiovasculaire, ne sont pas soumis actuellement à la pharmacothérapie. Les professionnels de la santé doivent être conscients de cette lacune en matière de soins. 2015

III. Choix du traitement pharmacologique Programme éducatif canadien sur l’hypertension – Recommandations 2015

III. Choix du traitement pharmacologique – HTA sans complications Facteurs de risque associés? ou Lésions des organes cibles/complications? ou Affections/troubles concomitants? NO Traitement en l’absence d’indication impérative d’interventions particulières YES Traitement individualisé (et indication impérative d’interventions particulières) 2015

III. Choix du traitement pharmacologique 1. Traitement de l’hypertension systolo-diastolique sans autre indication impérative d’interventions particulières 2. Traitement de l’hypertension systolique isolée sans autre indication impérative d’interventions particulières 2015

III. HTA systolo-diastolique chez les adultes sans autre indication impérative – Traitement CIBLE < 140/90 mm Hg TRAITEMENT INITIAL ET MONOTHÉRAPIE Comportements liés à la santé Diurét. thiazidiques IECA ARA IC à action prolongée Bêtabloquants* L’association de 2 médicaments de 1 re intention peut être envisagée en traitement initial si la PS est ≥ 20 mm Hg ou la PD ≥ 10 mm Hg au-dessus de la valeur cible. *Les BB ne sont pas indiqués en traitement de 1 er recours chez les patients de 60 ans et plus. Les IECA, les ARA et les inhibiteurs directs de la rénine sont contre-indiqués en cas de grossesse et la prudence s’impose dans la prescription de ces médicaments chez les femmes en âge de procréer. 2015

III. Points à prendre en considération dans le choix du traitement de première intention • La prudence est de mise dans l’instauration du tt à l’aide de 2 méd. chez les personnes susceptibles de connaître des événements indésirables (ex. : personnes âgées fragiles, personnes qui souffrent d’hypotension orthostatique ou qui sont en état de déshydratation). • Les inhibiteurs de l'ECA, les ARA et les inhibiteurs de la rénine sont contreindiqués en cas de grossesse, et la prudence s’impose dans la prescription de ces médicaments chez les femmes en âge de procréer. • Les bêta-bloquants ne sont pas recommandés en traitement de première intention chez les patients âgés de 60 ans et plus sans autre indication impérative. • Il faudrait éviter l’hypokaliémie d’origine médicamenteuse par l’emploi de diurétiques d'épargne potassique, si besoin est. • L’association d’un inhibiteur de l’ECA et d’un ARA ne devrait être envisagée que dans certains cas d’insuffisance cardiaque avancée ou de néphropathie protéinurique, faisant l’objet d’un suivi étroit. • Les inhibiteurs de l’ECA ne sont pas recommandés en monothérapie chez les patients de race noire, sans autre indication impérative. 2015

III. Hypertension systolo-diastolique sans autre indication impérative – Traitement d'appoint Si réaction partielle à la monothérapie 1. Traitement d’appoint 2. Tri- ou quadrithérapie SI PA NON NORMALISÉE, ENVISAGER : • Non-respect du tt • HTA secondaire • Interactions médicamenteuses ou mode de vie • Syndrome du sarrau blanc Si la PA n'est toujours pas normalisée ou s’il y a des effets indésirables, il est possible d’associer d’autres classes d’antihypertenseurs (ex. : alpha-bloquants, médicaments à action centrale). 2015

Associations médicamenteuses Il faudrait recourir aux traitements de 1 re intention dans les associations médicamenteuses. • Il n’a pas été prouvé que les associations de deux méd. , composées de bêta-bloquants, d’inhibiteurs de l’ECA ou d’ARA avaient un effet hypotenseur additif. Aussi faudrait-il éviter ces associations médicamenteuses possibles, à moins d’indication impérative (autre que l’abaissement de la PA). • Les associations d’un inhibiteur de l’ECA et d’un ARA ne produisent pas moins d’événements cardiovasculaires que les inhibiteurs de l’ECA seuls, et elles engendrent plus d’effets indésirables; elles ne sont donc pas recommandées, en général. 2015

Associations médicamenteuses (suite) • La prudence est de mise dans les cas d’association d’un inhibiteur calcique non dihydropyridinique et d’un bêtabloquant afin de réduire le risque de bradycardie ou de bloc cardiaque. • Il faut surveiller les taux de créatinine et de potassium sanguins dans les cas d’association de diurétiques d'épargne potassique (ex. : antagonistes de l’aldostérone), d’inhibiteurs de l’ECA ou d’ARA. • Si le traitement de première ou de deuxième intention ne comprend pas de diurétique, il faudrait en prévoir dans la trithérapie, sauf en cas de contre-indication. 2015

Pharmacothérapie et normalisation de la PA dans l’étude ALLHAT 100 HTA maîtrisée (%) - Canada 60 3+ méd. 40 2 méd. % % 80 1 méd. 20 0 Début 6 mois 1 an 3 ans 5 ans < 140/90 mm Hg Cushman et al. J Clin Hypertens 2002; 4: 393 -404. 2015

Rapport différentiel de la PA Effet observé/prévu (additif) Rapport de l’effet différentiel de l’abaissement de la PA à des « doses normales » de médicament – Associer ou doubler? 1. 4 1. 2 1. 16 1. 04 1. 01 1 1 0. 89 0. 8 0. 6 0. 37 0. 4 0. 2 0. 19 0. 23 0. 22 0. 2 0 Thiazidiques β-bloquants IECA Associer IC Tous Doubler Wald et al. Combination Versus Monotherapy for Blood Pressure Reduction, The American Journal of Medicine, Vol 122, No 3, March 2009. 2015

Antihypertenseurs – Effets d’abaissement de la PA • Les courbes dose-réponse quant à l’efficacité sont relativement plates. • 80 % de l’abaissement de la PA est réalisé à la moitié de la dose normale. • Les associations de doses normales ont un effet additif d’abaissement de la PA. Law. BMJ 2003. 2015

III. HTA systolo-diastolique sans autre indication impérative – Résumé du traitement CIBLE < 140/90 mm Hg Comportements liés à la santé Tt initial Diurét. thiazidiques ENVISAGER : • Non-respect du tt HTA secondaire • Interactions méd. ou mode de vie • Effet du sarrau blanc IECA ARA IC à action prolongée Association de 2 méd. de 1 re intention peut être envisagée en tt initial si PS ≥ 20 mm Hg ou PD ≥ 10 mm Hg audessus de la valeur cible Bêtabloquants* Bithérapie *Non indiqué en tt de Tri- ou quadrithérapie 1 re intention chez les plus de 60 ans 2015

III. Hypertension systolique isolée sans autre indication impérative – Algorithme de traitement CIBLE < 140 mm Hg (< 150 mm Hg si âge 80 ans) TRAITEMENT INITIAL ET MONOTHÉRAPIE Comportements liés à la santé Diurétiques thiazidiques ARA IC DHP à action prolongée 2015

III. Hypertension systolique isolée sans autre indication impérative – Traitement d’appoint Si réaction partielle à la monothérapie Bithérapie Association de médicaments de 1 re intention Diurétiques thiazidiques ARA IC DHP à action prolongée ENVISAGER : • Non-respect du tt HTA secondaire • Interactions méd. ou mode de vie • Effet du sarrau blanc Trithérapie Si la PA n’est toujours pas normalisée ou s’il y a des effets indésirables, il est possible d’associer d’autres classes d’antihypertenseurs (ex. : inhibiteurs de l’ECA, alpha-bloquants, médicaments à action centrale ou inhibiteurs calciques non dihydropyridiniques). 2015

III. Hypertension systolique isolée sans autre indication impérative – Résumé du traitement CIBLE < 140 mm Hg; < 150 mm Hg si âge 80 ans Comportements liés à la santé Diurétiques thiazidiques ARA ENVISAGER : Bithérapie • Non-respect du tt HTA secondaire • Interactions méd. ou mode de vie • Effet du sarrau blanc Trithérapie IC DHP à action prolongée Si la PA n’est toujours pas normalisée ou s’il y a des effets indésirables, il est possible d’associer d’autres classes d’antihypertenseurs (ex. : inhibiteurs de l’ECA, alphabloquants, médicaments à action centrale ou inhibiteurs calciques non dihydropyridiniques). 2015

Choix du traitement pharmacologique – Hypertension Traitement individualisé • Indications impératives – – – – • Cardiopathie ischémique IM récent avec ou sans sus-décalage du segment ST Dysfonctionnement ventriculaire gauche systolique Affection vasculaire cérébrale Hypertrophie ventriculaire gauche Néphropathie chronique non diabétique Affection rénovasculaire Tabagisme Diabète sucré – Avec néphropathie – Sans néphropathie • Protection vasculaire globale chez les patients hypertendus – Statines si au moins 3 autres facteurs de risque de maladie cardiovasculaire – Acide acétylsalicylique (AAS) une fois PA normalisée 2015

IV. Protection vasculaire globale chez les adultes atteints d’hypertension Programme éducatif canadien sur l’hypertension – Recommandations 2015

IV. Protection vasculaire chez les patients hypertendus – Statines En plus des recommandations canadiennes actuelles sur la prise en charge de la dyslipidémie, les statines sont recommandées chez les patients hypertendus fortement prédisposés s’ils souffrent d’une maladie athéroscléreuse avérée ou s’ils ont au moins 3 des facteurs de risque suivants : • Sexe masculin • ge 55 ans • Tabagisme • Rapport CT/C-HDL 6 mmol/l • Antéc. familiaux de MCV prématurée • Hypertrophie ventriculaire gauche • Anomalies à l’ECG • Microalbuminurie ou protéinurie ASCOT-LLA Lancet 2003; 361: 1149 -58. 2015

Protection vasculaire chez les patients hypertendus – AAS à faible dose chez les patients hypertendus ≥ 50 ans Prudence si PA non stabilisée Hansson L, Zanchetti A, Carruthers SG, et al. Effects of intensive blood-pressure lowering and low-dose aspirin in patients with hypertension: principal results of the Hypertension Optimal Treatment (HOT) randomised trial. Lancet 1998; 351: 1755 -1762. 2015

Nouvelle recommandation 2015 – Protection vasculaire Il faudrait vérifier régulièrement l’usage du tabac chez tous les patients, et les fournisseurs de soins de santé devraient fortement conseiller aux personnes concernées de cesser de fumer. 2015

Effet des conseils sur les taux d’abandon tabagique Cochrane Database Syst Rev. 2013 May 31; 5: CD 000165. doi: 10. 1002/14651858. CD 000165. pub 4. 2015

Nouvelle recommandation 2015 – Protection vasculaire Il faudrait donner des conseils à tous les fumeurs, en plus de leur offrir un traitement pharmacologique (ex. : varénicline, bupropion, thérapie de remplacement de la nicotine) en vue de l’abandon tabagique. 2015

Méta-analyse 2014 du réseau Cochrane – Kate Cahill, et al. • Thérapie de remplacement de la nicotine (TRN); bupropion, un antidépresseur; et varénicline, un agoniste partiel des récepteurs nicotiniques (Champix) • Effet sur l’abstinence à long terme : 6 mois ou plus • Synthèse de 12 revues systématiques Cochrane – 267 études – Plus de 10 000 participants 2015

Études sur les médicaments utilisés en vue de l’abandon tabagique – Méta-analyse du réseau NRT vs. Placebo 1. 84 (1. 71, 1. 99) Buproprion vs. Placebo 1. 82 (1. 6, 2. 06) Varenicline vs. Placebo 2. 88 (2. 4, 3. 47) Buproprion vs. NRT 0. 99 (0. 86, 1. 13) Varenicline vs. NRT 1. 57 (1. 29, 1. 91) Varenicline vs. Buproprion 1. 59 (1. 29, 1. 96) Cochrane Database Syst Rev. 2013 May 31; 5: CD 000165. 2015 doi: 10. 1002/14651858. CD 000165. pub 4

V. Objectifs de traitement Programme éducatif canadien sur l’hypertension – Recommandations 2015

V. Objectifs de traitement Valeurs cibles – Traitement de l’hypertension Affection Cible PS et PD (mm Hg) Hypertension systolique isolée ge 80 ans < 140 < 150 Hypertension systolique/diastolique • Pression systolique (PS) • Pression diastolique (PD) < 140 < 90 Diabète • Pression systolique • Pression diastolique < 130 < 80 2015

Pression artérielle supérieure aux valeurs cibles – Suivi • Il est recommandé de suivre au moins tous les deux mois les patients chez qui la pression artérielle reste au-dessus de la valeur cible. • Les consultations de suivi visent à accroître l’intensité des modifications des comportements liés à la santé et du traitement pharmacologique, à surveiller la réaction au traitement et à évaluer l’observance thérapeutique. 2015

VI. Traitement de l’hypertension – Cardiopathie ischémique (CI) Angine de poitrine stable 1. Bêta-bloquants 2. IC à action prolongée Les IECA sont recommandés chez la plupart des patients atteints d’une CP* avérée. Les ARA ne sont pas inférieurs aux IECA dans les CI. • La prudence est de mise en cas d'association d'un IC non DHP et d'un bêta-bloquant. • En cas de dysfonctionnement ventriculaire gauche systolique, il faudrait éviter les IC non dihydropyridiniques (vérapamil ou diltiazem). • La bithérapie à l’aide d’un inhibiteur de l’ECA et d’un ARA n’est pas recommandée en l’absence d’insuffisance cardiaque réfractaire. • L’association d’un inhibiteur de l’ECA et d’un inhibiteur calcique est à utiliser de préférence. *Le traitement par les IECA peut ne pas se révéler avantageux chez les personnes à faible risque, chez qui les facteurs de risque sont bien maîtrisés. Nifédipine à action brève 2015

VI. Traitement de l’hypertension – Infarctus du myocarde (IM) récent, avec ou sans sus-décalage du segment ST Infarctus du myocarde récent Bêta-bloquants et IECA ou ARA Si bêta-bloquants contre-indiqués ou inefficaces Insuff. card. ? OUI IC dihydropyridiniques à action prolongée* NON IC à action prolongée *Éviter les IC non dihydropyridiniques (diltiazem, vérapamil) 2015

VII. Traitement de l’hypertension – Dysfonctionnement ventriculaire gauche systolique Dysfonctionnement systolique • Inhibiteurs de l’ECA et bêta-bloquants • Si intolérance aux inhibiteurs de l’ECA : ARA Administrer les IECA et les ARA à la même posologie que celle utilisée dans les essais cliniques Si traitement d’appoint nécessaire : • Diurétiques (HTA : thiazidiques; régulation du volume : de l’anse) • Si ICC de classe II-IV ou phase post-IM ou dans certains cas de dysf. VG (voir notes) : antagonistes de l’aldostérone Si IECA ou ARA contre-indiqués : hydralazine et dinitrate d’isosorbide en association IC non dihydropyridiniques Si traitement antihypertenseur d’appoint nécessaire : • Association IECA-ARA • IC DHP à action prolongée (amlodipine) ICC : insuffisance cardiaque congestive. Bêta-bloquants utilisés dans les essais cliniques : bisoprolol, carvédilol et métoprolol. 2015

VIII. Traitement de l’hypertension en concomitance avec un AVC – Phase aiguë : les 72 premières heures AVC ischémique aigu Abaisser PA extrêmement élevée (systolique > 220 mm Hg; diastolique > 120 mm Hg) de 15 -25 % au cours des 24 premières heures, puis diminuer graduellement • Si possibilité de tt thrombolytique, abaisser PA très élevée (> 185/110 mm Hg) Éviter de trop abaisser la PA, de crainte d’aggraver l’ischémie. 2015

VIII. Traitement de l’hypertension en concomitance avec un AVC – Phase aiguë : les 72 premières heures Envisager fortement l’abaissement de la PA chez tous les patients après la phase aiguë d’un AVC ou après un accident ischémique transitoire (AIT) AVC AIT Cible < 140/90 mm Hg Association IECA - diurétique de préférence Associations d’un IECA et d’un ARA : non recommandées 2015

IX. Traitement de l’hypertension – Hypertrophie ventriculaire gauche (HVG) Les patients hypertendus, atteints d’hypertrophie ventriculaire gauche devraient être soumis à un traitement antihypertenseur afin de diminuer le taux d’accident cardiovasculaire ultérieur Hypertrophie ventriculaire gauche - IECA - ARA - IC - Diurétiques thiazidiques - BB (si moins de 60 ans) Vasodilatateurs (hydralazine, minoxidil) : risque HVG 2015

X. Traitement de l’hypertension – Néphropathie chronique (NC) non diabétique Cible < 140/90 mm Hg Néphro. chronique et protéinurie* IECA ou ARA (si intolérance aux IECA) Tt d’appoint : diurétiques thiazidiques Tt de rechange : diurétiques de l’anse si surcharge volumique Association avec d’autres médicaments *Rapport albumine/créatinine (RAC) > 30 mg/mmol ou protéines urinaires > 500 mg/24 h IECA et ARA : sténose bilatérale des artères rénales Surveiller étroitement potassium et créatinine sanguins si IECA ou ARA utilisés en présence d'une NC Associations d’un IECA et d’un ARA : expressément non recommandées en l’absence de protéinurie 2015

Nouvelle recommandation 2015 – Hypertension rénovasculaire Le traitement de l’hypertension attribuable à une sténose des artères rénales (SAR), de nature athéroscléreuse, devrait avant tout être d’ordre médical puisque l’angioplastie rénale et la pose d’endoprothèses ne procurent pas plus d’avantages que le seul traitement médical optimal. 2015

Étude CORAL : Cooper, et al. , Stenting & Medical Rx for Atherosclerotic RAS 947 patients -HTA + PS ≥ 155: ≥ 2 méd. ; OU -NC: DFG <60 ml/min/1, 73 m 2 ET -SAR ≥ 80% ou ≥ 60% + gradient PS ≥ 20 mm Hg Intervention (1/1) -Endoprothèse Palmaz Genesis (Cordis) Tt médical concomitant -Antiplaquettaire -Anti-HTA <140/90 (DS: 130/80): candésartan, HCT, amlodipine -Hypolipémiant (atorvastatine); glucose Principal critère d’évaluation -Composé: mort (CV/rénale), AVC, IM, IChosp. , insuff. rénale évol. , tt suppl. rénale perm. Anti-HTA : antihypertenseur; DFG : débit de filtration glomérulaire; DS : diabète sucré; HCT : hydrochlorothiazide; IC : insuffisance cardiaque; IM : infarctus du myocarde; NC : néphropathie chronique; tt : traitement. NEJM 2014; 370; 13 -22. 2015

Nouvelle recommandation 2015 – Hypertension rénovasculaire L’angioplastie des artères rénales et la pose d’endoprothèses rénales dans le traitement des sténoses rénales athéroscléreuses ayant un important retentissement hémodynamique devraient être envisagées dans les cas d’hypertension non maîtrisée, résistante au traitement pharmacologique maximal, toléré; de perte progressive du fonctionnement rénal et d’œdème aigu du poumon. 2015

Pourquoi les ECRA ne pourraient-ils pas établir les meilleurs soins à donner aux patients atteints d’une SAR? – En raison de faibles seuils de sélection ECRA CORAL Critères de sélection Sujets retenus PA Nbre AHT Sténose (%) PS Nbre AHT Sténose (%) S ≥ 155 ≥ 2 méd. ≥ 60/80 % 150 2, 1 méd. 67 % ≥ 70 % 149 -152 2, 8 méd. 75 % ASTRAL STAR « PA normalisée » ≥ 50 % 160 -163 2, 8 -2, 9 70 -90 % DRASTIC D ≥ 95 ≥ 2 méd. ≥ 50 % 179 -180 2, 0 72 -76 % SNRASCG D ≥ 95 ≥ 2 méd. ≥ 50 % 182 -190 EMMA D ≥ 95 Yes ≥ 60/75 % 158 -165 1, 33 DTQ < 75 % DTQ : dose thérapeutique quotidienne; ECRA : essai clinique à répartition aléatoire; Nbre AHT : nombre d’antihypertenseurs; PS : pression systolique. 2015

XI. Traitement de l’hypertension – Affection rénovasculaire athéroscléreuse Traitement avant tout d’ordre médical Prudence dans l'utilisation d’IECA ou d’ARA en cas de sténose bilatérale des artères rénales ou d’affection unilatérale chez les porteurs d’un seul rein Le traitement de l’hypertension attribuable à une sténose des artères rénales (SAR), de nature athéroscléreuse, devrait avant tout être d’ordre médical puisque l’angioplastie rénale et la pose d’endoprothèses ne procurent pas plus d’avantages que le seul traitement médical optimal (cote B). 2015

XII. Traitement de l’hypertension – Diabète sucré Programme éducatif canadien sur l’hypertension – Recommandations 2015

XII. Traitement de l’hypertension – Diabète sucré Seuil égal ou supérieur à 130/80 mm Hg et cible inférieure à 130/80 mm Hg avec néphropathie* Diabète sans néphropathie** Hypertension systolo- diastolique Hypertension systolique isolée *Rapport albumine/créatinine urinaire ≥ 2, 0 mg/mmol chez les hommes ou ≥ 2, 8 mg/mmol chez les femmes** Association de 2 médicaments de 1 re intention peut être envisagée en traitement initial si PS ≥ 20 mm Hg ou PD ≥ 10 mm Hg au-dessus de la valeur cible Associations d’un IECA et d’un ARA : expressément non recommandées en l’absence de protéinurie *D’après au moins 2 mesures sur 3 Rabi DM, et al. CMAJ. 2013; 185(11): 963 -967. 2015

XII. Traitement de l’hypertension – Néphropathie diabétique SEUIL égal ou supérieur à 130/80 mm Hg et CIBLE inférieure à 130/80 mm Hg DIABÈTE avec néphropathie Inhibiteurs de l’ECA ou ARA Si IECA ou ARA contreindiqués ou non tolérés, REMPLACER par : • IC à action prolongée ou • Diurét. thiazidiques Adjonction : 1 méd. ou plus IC à action prolongée ou diurétiques thiazidiques Association : 3 ou 4 méd. au besoin Si créatinine > 150 µmol/l ou clairance de la créatinine < 30 ml/min (0, 5 ml/s) : remplacer les diurétiques thiazidiques par des diurétiques de l’anse en cas de régulation de la charge volumique Surveiller étroitement taux de potassium et de créatinine sanguins si IECA ou ARA utilisés en présence d’une néphropathie chronique 2015

Programme éducatif canadien sur l’hypertension (PECH) 2014 Messages importants tirés des recommandations antérieures • • Les diabétiques connaissent un risque élevé de maladie cardiovasculaire. La plupart des diabétiques sont également hypertendus. • Le traitement de l’HTA chez les diabétiques diminue les taux de mortalité générale, d’infarctus du myocarde, d’AVC, de rétinopathie et d’insuffisance rénale évolutive. • Le traitement de l’HTA chez les diabétiques diminue les taux de mortalité et d’incapacité ainsi que les coûts pour le système de soins de santé. • Chez les diabétiques, la PS CIBLE est < 130 mm Hg et la PD CIBLE, < 80 mm Hg. • Dans les cas de présence concomitante de diabète et de néphropathie chronique, la PS CIBLE est < 130 mm Hg et la PD CIBLE, < 80 mm Hg. • L’association d’un inhibiteur de l’ECA et d’un ARA ne devrait être envisagée que dans certains cas d’insuffisance cardiaque évoluée ou de néphropathie protéinurique, faisant l’objet d’un suivi étroit. 2015

XII. Traitement de l’hypertension systolo-diastolique – Absence de néphropathie diabétique Seuil égal ou supérieur à 130/80 mm Hg et CIBLE inférieure à 130/80 mm Hg DIABÈTE sans néphropathie DHP : dihydropyridine 1. IECA ou ARA ou 2. IC dihydropyridiniques ou diurétiques thiazidiques Si IECA, ARA, IC DHP et diurétiques thiazidiques contre -indiqués ou non tolérés, REMPLACER par : • BB cardiosélectifs* ou • IC non DHP, à action prolongée Association : médicaments de 1 re intention Adjonction : 1 méd. ou plus - BB cardiosélectifs ou - IC à action prolongée Associations d’un IECA et d’un ARA : expressément non recommandées en l’absence de protéinurie *BB cardiosélectifs : acébutolol, aténolol, bisoprolol, métoprolol Associations de plus de 3 méd. : peuvent s’imposer pour l’atteinte des valeurs cibles chez les diabétiques 2015

Étude ACCORD : résultats et raisons de la faible incidence sur les recommandations relatives à la PA • • • Dans l’ensemble l’étude BP s’est montrée neutre, sans effet favorable d’une PS cible < 120 mm Hg par rapport à une PS cible < 140 mm Hg sur le principal critère d'évaluation. Toutefois… Il y avait un problème de puissance : le taux annuel du principal critère d’évaluation était de 1, 87 % dans le groupe de tt intensif contre 2, 09 % dans le groupe de tt usuel par rapport au taux annuel d’événement de 4 %, projeté dans les calculs relatifs à la taille de l’échantillon. L’interaction entre la PA et la régulation de la glycémie était telle que ceux qui se trouvaient dans le groupe de traitement usuel de la glycémie (Hb. A 1 c : 7 %+) ont connu une amélioration sensible du principal critère d’évaluation, liée à l’abaissement de la PA cible. Le critère d’évaluation secondaire relatif à la réduction du taux d’AVC a révélé un avantage de l’abaissement de la PA cible (réduction du risque relatif : 41 %). Aucune donnée probante ne justifie donc, jusqu’à maintenant, un changement de la valeur cible chez les diabétiques. ACCORD study NEJM 2010. 2015

XII. Traitement de l’hypertension en concomitance avec le diabète sucré – Résumé Seuil égal ou supérieur à 130/80 mm Hg et CIBLE inférieure à 130/80 mm Hg avec néphropathie* IECA ou ARA Diabète sans néphropathie * 1. IECA ou ARA ou 2. IC DHP ou diurét. thiazidiques Association de 2 médicaments de 1 re intention peut être envisagée en traitement initial si PS ≥ 20 mm Hg ou PD ≥ 10 mm Hg au-dessus de la valeur cible; association d’un IECA et d’un IC DHP recommandée. Associations ≥ 2 médicaments Surveiller étroitement taux de potassium et de créatinine sanguins si IECA ou ARA utilisés en présence d’une néphropathie chronique Associations d’un IECA et d’un ARA : expressément non recommandées en l’absence de protéinurie Associations de plus de 3 méd. : peuvent s’imposer pour l’atteinte des valeurs cibles chez les diabétiques Si créatinine > 150 µmol/l ou clairance de la créatinine < 30 ml/min (0, 5 ml/s) : remplacer les diurétiques thiazidiques par des diurétiques de l’anse en cas de régulation de la charge volumique 2015

XIII. Observance thérapeutique Programme éducatif canadien sur l’hypertension – Recommandations 2015

XIII. Amélioration du respect du traitement antihypertenseur par une approche diversifiée • Évaluer le respect des traitements pharmacologique et comportemental (saines habitudes de vie) à chaque consultation • Enseigner aux patients à prendre régulièrement leurs médicaments en associant leur prise à des activités de la vie quotidienne, par exemple le brossage des dents • Simplifier les schémas posologiques par la prescription de médicaments à prise uniquotidienne et à action prolongée • Prescrire des associations de médicaments en monocomprimé • Utiliser des emballages à prise unitaire comme les plaquettes alvéolaires 2015

XIII. Amélioration du respect du traitement antihypertenseur par une approche diversifiée • Favoriser la responsabilisation ou l’autonomisation des patients dans la surveillance régulière de la pression artérielle • Informer, verbalement et par écrit, les patients et leurs familles sur la maladie et sur ses traitements • Adopter une approche thérapeutique interdisciplinaire en coordonnant les interventions des pharmaciens et des professionnels de la santé sur les lieux de travail, le cas échéant • Favoriser le respect du traitement par des communications téléphoniques effectuées par des professionnels de la santé, surtout pendant les trois premiers mois de traitement 2015

Ressources en ligne sur l’hypertension à l’intention des patients • www. hypertension. ca - Ressources actuelles, téléchargeables sur la prévention et le traitement de l’hypertension • www. hypertension. ca – Accès aux ressources les plus récentes sur l’hypertension; inviter les patients à s’inscrire • www. c-changeprogram. ca - Information sur l’harmonisation des recommandations en ce qui concerne la prévention et le traitement des MCV. • www. heartandstroke. ca/BP - Surveillance de la pression artérielle à domicile et incitation à la prise en charge personnelle du mode de vie • www. hypertension. qc. ca/ - Société québécoise d’hypertension artérielle 2015

Diaporama sur le sodium • Outil visant à informer le public et les patients sur la consommation de sodium alimentaire À télécharger depuis le <www. hypertension. ca>. 2015

Outils éducatifs sur l’hypertension artérielle Outils à utiliser par les professionnels de la santé afin d’informer les patients hypertendus et de les inciter à s’engager activement dans le traitement Jeu de 3 outils d’action 1 er outil d’action – Explications sur l’HTA 2 e outil d’action – Prise en charge personnelle du mode de vie 3 e outil d’action – Bonne manière de mesurer la PA à domicile et renseignements sur les médicaments À télécharger depuis le <www. hypertension. ca>. 2015

Affiche – Comment mesurer la pression artérielle • Affiches et fiches en format de poche : peuvent être commandées à partir du site Web • Points saillants 1. Préparation à la mesure de la PA 2. Utilisation d’appareils approuvés 2015

Prise en charge de l’hypertension artérielle – Messages clés du PECH 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Il faudrait mesurer la pression artérielle (PA) chez tous les adultes, à chaque consultation en clinique où il convient de le faire. Les mesures électroniques (oscillométriques) sont préférables aux mesures manuelles. Il faudrait procéder à la prise de mesures hors clinique pour confirmer le diagnostic initial d’hypertension artérielle (HTA). La prise en charge optimale de l’HTA exige l’évaluation du risque global de maladie cardiovasculaire ainsi que la communication de ce risque au patient, et ce, à l’aide d’une analogie telle que l’ « âge vasculaire » . La mesure de la pression artérielle à domicile est un bon moyen de surveillance et de prise en charge personnelles. La modification des comportements liés à la santé est un moyen efficace de prévenir l’HTA, de traiter l’HTA et de diminuer le risque de maladie cardiovasculaire. L’atteinte des cibles tensionnelles nécessite généralement la modification des comportements liés à la santé et la prise de médicaments. Il faut insister sur l’observance thérapeutique. Il faut traiter l’HTA jusqu’à l’atteinte des valeurs cibles. 2015

hypertension. ca • Patients • Information et ressources les plus récentes sur l’hypertension : accès gratuit • Professionnels • Programme de formation interdisciplinaire, reconnu, de 15, 5 heures • Bulletin mensuel gratuit : nouvelles diverses, recherche du mois, ressources didactiques • Carte de membre : certains avantages et économies 2015