Sndromes Coronarios Agudos Dr Ricardo Gutirrez Leal Cardilogo

Síndromes Coronarios Agudos Dr. Ricardo Gutiérrez Leal Cardiólogo Intervencionista HR Centenario de la Revolución Mexicana ISSSTE

Síndromes coronarios agudos • Mayor causa de ingresos en las clínicas de dolor toracico (50%) • Por cada paciente con IAMCEST hay 3 con angina inestable Circulation 1998; 97: 1195 -206

Síndromes coronarios agudos • Constituyen la forma más severa de enfermedad coronaria • Conjunto de entidades clínicas con un común denominador la obstrucción parcial o total de una arteria por un trombo Rev Esp Car 2004; 4: 13 -24

OFERTA O 2 Braunwald, E. Unstable angina: an etiologic approach to management. Circulation 1998; 98: 2219 - 2222. DEMANDA O 2

Placa vulnerable: • Corazón lipídico • Células de músculo liso • Alta concentración de macrófagos y FT • Cubierta fibrosa delgada y desorganizada en colágena • Infiltrado de células inflamatorias Braunwald, E. Unstable angina: an etiologic approach to management. Circulation 1998; 98: 2219 - 2222.

PLACAS VULNERABLES CAPA FIBROSA MATRIZ LIPÍDICA JACC 2001; 5: 1478 -92

Evaluación inicial del riesgo • Sospecha de SCA con dolor torácico u otros síntomas de isquemia en reposo más de 20 minutos • Inestabilidad hemodinámica • Lipotimia o síncope • Derivado inmediatamente a un SERVICIO DE URGENCIAS Fuster, et. al. Directrices e informes cientificos AHA. 2009

Objetivo manejo… v. Manejo óptimo l Alivio inmediato de la isquemia l Prevenir la progresión a IM o muerte cardiaca Topol EJ Texbook of Interventional Cardiology 5 th Edition. Saunders, 2008. Pág 305 -320

DOLOR TORÁCICO Y EVIDENCIA DE COMPROMISO HEMODINÁMICO EN SERVICIO DE URGENCIAS VALORACIÓN INMEDIATA (< DE 10 MINUTOS). TRATAMIENTO GENERAL SIGNOS VITALES CON PRESIÓN ARTERIAL. OXIGENO POR CÁNULA. SATURACIÓN DE O 2. ACCESO INTRAVENOSO. ECG DE 12 DERIVACIONES. CRISTALOIDES IV SI HAY HIPOTENSIÓN H. CLÍNICA DIRIGIDA. NITROGLICERINA IV SI HAY HIPERTENSIÓN. MARCADORES SÉRICOS INICIALES. MORFINA IV (SI EL DOLOR NO MEJORA CON NTG) SOLICITAR EXÁMENES GENERALES. TROPONINA I Y ENZIMAS CARDIACAS ELECTROCARDIOGRAMA INICIAL DE 12 DERIVACIONES Y LA H. CLÍNICA OPRESIÓN RETROESTERNAL INTENSO, EQUIVALENTE ANGINOSO EXAMEN FÍSICO NORMAL 4°RUIDO, ESTERTORES SUPRADESNIVEL ST O NUEVO BRIHH CAMBIOS DEL ST Y ONDA T ALTAMENTE SUGESTIVOS DE ISQUEMIA SÍNDROME CORONARIO AGUDO DOLOR PLEURITICO U OPRESIVO CIANOSIS TAQUIPNEA Pa. O 2 Y PCO 2 BAJOS 2°P RUIDO INTENSO EMBOLIA PULMONAR DOLOR INTENSO IRRADIADO A LA ESPALDA DIFERENCIA DE PULSOS EN AMBOS BRAZOS SOPLO DIASTÓLICO NUEVO RX TÓRAX CON AMPLIACIÓN DE MEDIASTINO DISECCIÓN AORTICA DOLOR PLEURÍTICO TAQUIPNEA DISNEA AUSENCIA DE RUIDOS EN HEMITÓRAX RX NEUMOTÓRAX NINGUNO DE LOS ANTERIORES ECG NORMAL POSIBLE SCA DX GASTROINTESTINAL CONTINUAR ESTUDIO

Hallazgos asociados a una mayor probabilidad de enfermedad coronaria en pacientes que presentan síntomas sugestivos de angina inestable ²Historia clínica ü Dolor torácico percibido de forma similar a episodios coronarios previos ü Historia conocida de EAC ü Edad > 60 años ü Antecedentes de angina ü Sexo ♀ ü Más de dos factores de riesgo coronario ü DM 2 ü Enfermedad arterial periférica J. Am Coll Cardiol 1997. 30: 133 -140 N. Eng J. Med. 1996 334 1498 -1504

Hallazgos asociados a una mayor probabilidad de enfermedad coronaria en pacientes que presentan sintomas sugestivos de angina inestable ² Exámen físico ü ü Crepitantes pulmonares Hipotensión Insuficiencia mitral transitoria Diaforesis ² Electrocardiograma ü Nueva desviación del ST > 0. 05 m. V ü Onda T invertida > 0. 1 m. V ü Ondas Q, bloqueo de rama izquierda ² Marcadores cardiacos ü Aumento de la troponina T o I o CK-MB J. Am Coll Cardiol 1997. 30: 133 -140 N. Eng J. Med. 1996 334 1498 -1504

Mortalidad a 42 días

Angina Inestable Principales presentaciones clínicas • Angina de reposo o angina de mínimos esfuerzos, usualmente con duración de al menos 20 minutos • Angina de reciente inicio (último mes) • Angina progresiva (frecuencia, intensidad, duración) Fuster, et. al. Hurst’s. 12 th edition. 2009 pp 1351 -1401

Síntomas “atipicos” Disnea Agitación psicomotriz Epigastralgia Alteración del estado de alerta Debilidad / fatiga extrema Síncope ♀, Diabéticos crónicos, ancianos Fuster, et. al. Hurst’s. 12 th edition. 2009 pp 1351 -1401

Estratificación de riesgo Registro Grace Riesgo TIMI Topol EJ Texbook of Interventional Cardiology 5 th Edition. Saunders, 2008. Pág 305 -320

Registro GRACE Mortalidad global a 6 Meses fue 4. 8%

Puntaje de riesgo TIMI

Puntos finales a 14 días

Algoritmo de tratamiento de los SICA

Estratificación de riesgo

Estrategia de Revascularización en AI e IMSEST Anderson, J. L. et al. J Am Coll Cardiol 2007; 50: e 1 -e 157

Síndromes coronarios agudos Sin elevación del ST SCASEST Con elevación del ST SCACEST TRATAMIENTO

SCA CEST

TRATAMIENTO • Reposo cama/silla y monitorización continúa del ECG a su ingreso hospitalario • Administrar O 2 a todos los pacientes con SO 2 inferior al 90%, dificultad respiratoria u otras características de alto riesgo de hipoxemia • NTG 0. 4 mg c/5 min hasta total de 3 dosis Fuster, et. al. Directrices e informes cientificos AHA. 2009

TRATAMIENTO • La NTG IV está indicada durante primeras 48 hrs. en caso de isquemia, IC, o HTA • BB iniciarse en las primeras 24 hrs. si no existe CI para su uso. • IECA primeras 24 hrs. Paciente congestión pulmonar o FEVI ≤ 40% si no hay PAS <100 mm. Hg o <30 mm. Hg respecto a la basal Fuster, et. al. Directrices e informes cientificos AHA. 2009

• Debido al mayor riesgo de mortalidad, reinfarto, hipertensión, IC y ruptura miocárdica asociados a su uso los antiinflamatorios no esteroideos (AINES) exceptuando el ASA, tendrían que SUSPENDERSE. Fuster, et. al. Directrices e informes cientificos AHA. 2009

SCA definitivo • • • Aspirina 162 a 325 mg Clopidogrel 300 a 600 mg Prasugrel 60 mg HNF 80 -100 U/kg o 50 -60 u/kg infusión 12 U/kg HBPM 1 mg/kg c/12 hrs (enoxaparina) Estatinas • Inhibidores de las GP IIb/IIIa Ø Abciximab (Reopro) Ø Tirofibán (Agrastat) Fuster, et. al. Directrices e informes cientificos AHA. 2009

Inhibidores de las GP IIb/IIIa u. Abciximab o AI alto riesgo ü Biomarcadores positivos y diabéticos ü Pretende CTC e ICP u. Tirofibán ü Angina Posinfarto