Coagulopatias Diagnstico e Tratamento Intra e PsOperatrio Dra

Coagulopatias Diagnóstico e Tratamento Intra e Pós-Operatório Dra. Ana Cristina Aliman Arashiro Anestesiologista

O sangramento excessivo é complicação relativamente freqüente em crianças submetidas à cirurgia cardíaca com circulação extracorpórea

Causas de Sangramento Intra e Pós- Operatório em Cirurgia Cardíaca Infantil v Hemodiluição da CEC • Redução dos fatores da coagulação • Plaquetopenia • Ativação da fibrinólise • Hepatopatias e insuficiência renal • Transfusões maciças • Heparinemias • Reoperações v Hipotermia v Acidose metabólica

2 1 HIPOTERMIA E ACIDOSE (= mortalidade = COAGULOPATIA) 3 disfunção plaquetária grave temperatura e p. H do tempo A cada 1ºC 10% operatório da função plaquetária de perda sanguínea piora da perfusão > reposição tecidual volêmica Hipotermia = Seqüestro de plaquetas Acidose + Normotermia = NÃO é = Coagulopatia

Quem cuidará de nós?

Fibrinólise - Causa Importante de Sangramento pós CEC Definição: Quebra por completo do coágulo (1960) Substrato para formar o coágulo 1 Vasoconstrição

PIR MIDE DE TERAPIA DA COAGULOPATIA 8º Fr. VIIa 7º Plaquetas 6º Plasma Fresco Fibrinogênio (crio) 4º 3º Hiperfibrinólise Acidose? Hipotermia? Antig. Orais? AAS? Heparinemia? Causa Cirúrgica Dr. Klaus Görlinger - Germany - 2008

Sugestões Terapêuticas na Coagulopatia Intra e Pós-Operatória v Hiperfibrinólise Antifibrinolíticos v Fibrinogênio (Crio) v Deficiência de fatores da coagulação Plasma v Trombocitopenia Plaquetas Hemoderivados = Infecção, anafilaxia, falência de múltiplos órgãos, Sara, mortalidade Conc. de hemácias = 60% das cirurgias cardíacas em crianças

Fármacos usados no controle da Hemostasia em Cirurgia Cardíaca v v Antifibrinolíticos = Inibem a fibrinólise v EACA - Ácido Epsilon- Aminocapróico (Epsilon®) v Ácido Tranexâmico (Transamin®) Outros v DDAVP (Acetato de desmopressina) v Fator VII ativado recombinante (Novo. Seven® - Nia. Stase ®) v Beriplex (Complexo protombínico)

EACA - EPSILON v Ácido Epsilon Aminocapróico v Inibidor competitivo do plasminogêneo e da plasmina Doses v Eliminação: Bôlus – 100 - 150 mg/kg (20 -30 min) Infusão contínua– 15 mg/kg/h até fechamento da pele MV – 3 h 90% - renal 35% - hepática v v Apresentação – 1 g/ frasco = 20 ml Custo 1 g= R$ 18, 61 e Trasylol = R$ 191, 03

Ácido Tranexâmico (Transamin ) v Derivado do aminoácido lisina v Não é natural, obtido por síntese química v Inibe a plasmina v Após indução = 100 mg/kg v Manutenção = 10 mg/kg/h v 1 amp= 10 ml=1 g v Excreção renal

COMO USAR DDAVP? (Acetato de Desmopressina) v Estimula a liberação endotelial de fator VIII e Von Willebrand v Dose = 0, 3 µg/kg - infusão lenta, IV v Risco hipotensão arterial v Doses repetidas taquifilaxia após 3ª ou 4ª dose v Doença de Von Willebrand v Doadores de TX com Diabetes Insipidus

FATOR VII ATIVADO RECOMBINANTE (r. FVIIa) – Novo. Seven® e Nia. Stase® v A 1ª dose feita em 1983 na Suécia para hemofilia v Em 1996, foi aprovado na Europa para tratamento de hemofilia congênita ou adquirida v Já foram administrados mais de 700. 000 doses com eficácia superior 93% Mecanismos de ação: v Dependente Fator Tecidual e das plaquetas v Atua na via extrínseca da coagulação Dose: 90 - 120µg/kg

Apresentação FATOR VII ATIVADO RECOMBINANTE (r. FVIIa) – Novo. Seven® e Nia. Stase® v 1, 2 mg – 1. 600, 00 reais v 2, 4 mg – 2. 800, 00 reais v 4, 8 mg – 3. 600, 00 reais v CHm = 1 u = 250, 00 reais v Plasma = 1 u = 720, 00 reais v Crio = 1 u = 440, 00 reais v Plaquetas = 1 u = 360, 00 reais

Mechanism of action of recombinant activated factor VII (r. FVIIa) - Nia. Stase® Ana Cristina Aliman, M. D. , M. Sc. Anesthesiologist at The Heart Institute University of Sao Paulo School of Medicine Brazil

Beriplex (Concentrado de complexo protombínico) Indicações: Profilaxia e tratamento de hemorragias causadas por deficiência congênita ou adquirida dos fatores do complexo protombínico (II, VII, IX e X) 1% TAP pac 30% 1 u desejado 60% 30 x peso 1 frasco = 250 u (metade)

Reoperação por Coagulopatia? Ninguém merece !!!

Protocolo de Tratamento de Sangramento In. Cor 1. Complemento de protamina, se TCA > 15% TCA inicial 2. Persistindo sangramento = 10 -20 ml/kg, plasma se T. P > 50% do inicial 3. Persistindo sangramento = 1 u de plaquetas: 10 kg de peso (< que 100. 000/l) 4. Persistindo sangramento = 1 u de crio: 4 kg de peso, se fibrinogênio < que 100 mg/dl 5. Associar = antifibrinolíticos 6. Repetir coagulograma

Você tem um laboratório com resultados rápidos?

Resultados Laboratoriais (n=5 hospitais) < 15 min = 2, 7% 15 – 30 min = 29, 7% 30 – 45 min = 53, 7% = In. Cor 45 – 60 min = 12% > 60 min = 2% Obs: 30 segundos = EUA Pesquisa no Hospital Alemão Dr. Klaus Görlinger - 2008

Quanto tempo leva para plasma fresco ficar pronto? (n=5 hospitais) < 15 min = 9, 3% 15 – 30 min = 38% 30 – 45 min = 33, 3% 45 – 60 min = 15, 7% = In. Cor > 60 min = 3, 7% Hosp. Alemão Dr. Klaus Görlinger - 2008

TROMBOELASTOMETRIA v Desenvolvido pela Universidade de Munich v Aperfeiçoado e padronizado pela Pentapharm v Avalia quase todas as fases da hemostasia v Economia de custos

Mantenha a cirurgia seca

Indicações do Rotem Rotação Trombo Elastograma – Patologias complexas – Sistema de coagulação imaturo (crianças de baixo peso) – Hepatopatias – Reoperações – Parada circulatória total – CEC prolongada – Controle pós-operatório – Transfusões sangüíneas desnecessárias

Uso de Tromboelastografia durante Anestesia para Cirurgia Cardíaca da Síndrome de Hipoplasia do Coração Esquerdo. Relato de Caso Ana Carolina Ortiz *, Ana C A Arashiro, Marilde A Piccioni, Renato S Assad Hospital Samaritano 2008

Conclusões O TEG é um bom método diagnóstico no intra e pós-operatório, pois todos os esforços devem ser feitos para evitarmos transfusões sangüíneas

Manejo de Drogas Vasoativas Milrinone Levosimedan Dra. Ana Cristina Aliman Arashiro Anestesiologista

Vamos relembrar alguns conceitos. . As drogas vasoativas tem ações sobre os parâmetros que regulam o D. C

D. C = V. S x F. C • Pré-Carga (vol. diast. final - sobrecarga de volume) • Contratilidade (função do miocárdio) • Pós-carga (fatores que se opõem ao esvaziamento ventricular - sobrecarga de pressão) F. C = nº sist. / diast. /min

Efeitos dos agentes simpaticominéticos na regulação do D. C DC = v v Diuréticos v Vasodilatadores v x F. C Isoprenalina, Dopamina e Epinefrina Contralidade Pré-carga Volume Circulante V. S v v v Dopamina Dobutamina Isoprenalina Epinefrina Levosimedan Pós-carga Pr. Arterial sistêmica e Pulmonar v v v v Norepinefrina Epinefrina Milrinone Óxido Nítrico Levosimedan Nitrop. Na+ Nitratos

Ações Cardiovasculares dos Fármacos durante e após a CEC Tem como objetivos, assegurar: n Retorno venoso n Ritmo, freqüência e contratilidade cardíaca n Equilíbrio entre Resistência Vascular Sistêmica, Pulmonar e da Pressão Arterial Sistêmica n Distribuição do fluxo sanguíneo n SIRS (Sínd. Resposta Inflamat. Sist. ) = vasoplegia n Melhorar disfunção ventricular

Quando indicar as drogas vasoativas? v Sinais de D. C v Extremidade frias v Enchimento capilar lento v Pulsos v Edema facial ou periférico v Hepatomegalia v Turgência jugular v área cardíaca

Dificuldade de desmame da C. E. C. acidose, alterações K+ falha na infusão de drogas hemotórax, pneumotórax compressão pelos pulmões insuficiência valvar shunts residuais (hiperfluxo) obstrução ao fluxo alteração da resistência ao fluxo perda sangüínea inadvertida ventilação inadequada obstrução ao fluxo freqüência e ritmo contratilidade global e regional ISQUEMIA

Principais agentes inotrópicos e vasoativos em cirurgia cardíaca infantil 1) Inotrópicos e Vasopressores a) Adrenérgicos • Catecolaminas: Adrenalina, Noradrenalina, Dopamina, Dobutamina, Isoproterenol • Não-catecolaminas: Metaraminol, Efedrina, Fenilefrina b) Não adrenérgicos: • Xantinas, Glucagon, Digitálicos, Cálcio, Glicose-Potássio. Insulina, Amrinone, Milrinone, Hormônio Tireoidiano

Preparação de drogas inotrópicas e vasodilatadoras Protocolo do In. Cor Medicamentos Prep. Solução Constante Doses ( g/kg/min) G 5 % Revivan® 150 ml 210 ml 1 gota = 33, 2 g 1 a 20 G 5% Dobutrex® 210 ml 40 ml 1 gota = 33, 2 g 2 a 20 Isoproterenol 1: 5000 1 amp = 1 ml = 0, 2 mg G 5% Isuprel® 100 ml 5 amp 1 gota = 0, 166 g 0, 01 a 0, 05 Amrinone 1 amp = 20 ml = 100 mg G 5% Inocor® 60 ml 40 ml 1 gota = 33, 2 g 5 a 10 G 5% Primacor® 60 ml 40 ml 1 gota = 6, 66 g 0, 3 a 0, 5 Epinefrina 1: 100 1 amp = 1 ml = 1 mg G 5% Adrenalina® 100 ml 1 amp 1 gota = 0, 166 g 0, 5 a 1 Noradrenalina 1: 100 1 amp = 4 ml = 4 mg G 5% Levophed® 100 ml 4 ml 1 gota = 0, 666 g 0, 5 a 8 G 5% Nipride® 250 ml 50 mg 1 gota = 3, 3 g 0, 5 a 8 AD Tridil® 250 ml 50 mg 1 gota = 3, 3 mg 0, 01 a 0, 1 Prostaglandina E 1 1 amp = 1 ml = 500 g G 5% Prostin® 100 ml 1 gota = 0, 083 g ---- Prostaciclina 1 amp = 500 g (sal) SF Flolan® 90 ml 1 gota = 0, 083 g ------- Gás ------ 5 a 10 p. p. m. Dopamina 1 amp = 10 ml = 50 mg Dobutamina 1 amo = 20 ml – 250 mg Milrinone 1 amp = 20 ml = 20 mg Nitroprussiato de Sódio 1 amp = 50 mg (sal) Nitroglicerina 1 amp = 50 mg = ml Óxido Nítrico

Receptores? v São glicoproteínas que se localizam na superfície da célula efetora dando uma resposta v São estimulados pelas catecolaminas adrenérgicas v 1 = F. C e contratilidade cardíaca v 2 = Broncodilatação, vasodilatação coronariana e de músculo esquelético v = Bronconstrição, vasoconstrição de pele, mucosas e coronárias v = Vasodilatação esplâncnica e renal

Vasopressores e Receptores Agonista Adrenérgico Direto Agentes Epinefrina Bôlus 2 – 10 g Norepinefrina Isoproterinol Dobutamina Dopamina 1 – 4 g Efedrina Metaraminol Fenilefrina Metoxamina 5 – 25 mg 100 g 50 - 200 g 2 – 10 mg Taxa de Infusão Alfa 1 -2 g/kg/min 2 -10 g/kg/min > 10 g/kg/min + ++ +++ 2 -16 g/kg/min +++ 1 -5 g/kg/min 0 2 -20 g/kg/min 0 2 -10 g/kg/min + 10 -20 g/kg/min ++ >20 g/kg/min +++ 40 - 400 g/kg/min + +++ 10 – 50 g/kg/min +++ Beta Agonista Adrenérgico Indireto Inibição da fosfodiesterase +++ ++ ++ 0 0 0 0 +++ ++ 0 0 + + + 0 0 0 Amrinone 50 g/kg 0. 35 -1 g/kg/min 0 0 0 ++ Milrinone 50 g/kg 0. 35 -0. 75 g/kg/min 0 0 0 ++ + = Pouca atividade / ++ = Moderada atividade / +++ Muita atividade

VASOPRESSORES E AÇÕES AGENTES TAXA INFUSÃO EFEITOS: DOSE- DEPENDENTE AÇÕES INDICAÇÕES Epinefrina µ 1 b 1, b 2 0, 001 -0, 03µg/kg/min 0, 03 µg/kg/min > 0, 1µg/ kg/min - Choque não-responsivo - Broncoespasmo Vasoconstrição c/ - Anafilaxia - P. C. R F. S. R - Tx Norepinefrina µ 1, b 1 Mesma dose Dobutamina 5 – 15µg/kg/min - Choque séptico não - Contratilidade responsivo a volume P. C. R - Vasoconstrição - Choque c/ D. C - P. A refratário - F. S. R - Sínd. vasoplégicas Contratilidade - Melhorar D. C > 30µg/kg/min b - adreng. arritmias Inotrópico (+) mioc. sem significt. F. C R. V. S Mínima alt. P. A

VASOPRESSORES E AÇÕES AGENTES TAXA INFUSÃO EFEITOS: DOSE - DEPENDENTE Dopamina Vasodilataçãorenal e esplâncinica - D. C e ação discreta PA e F. C - Dopa 0, 3 µg/kg/min b µ 3 – 10 µg/kg/min 10 – 20µg/kg/min Amrinone e Milrinone - Isoproterenol 1 – 5 µg/kg/min Levosimedan AÇÕES - 0, 35 – 0, 75µg/kg/min (+ ataque) Inibem fosfodiesterase 0, 05 – 0, 2µg/kg/min - D. C P. A. P R. V. S P. A. M F. C Broncodilatação F. C Vasodilatação periférica, coronária e pulmonar INDICAÇÕES Melhorar F. C P. A. , efeito diurético Efeitos colaterais: - Trombocitopenia - Icterícia colestática - Arritmias - Náuseas - BAVt (enquanto aguarda M/P) - Broncoespasmo - Falência VD - Tx cardíaco ( F. C. e P. A. P) Falência cardíaca congestiva Choque séptico e cardiogênico Ponte terapêutica

Vasodilatadores Os vasodilatadores não melhoram a função cardíaca por efeito inotrópico direto, mas sim pela ação nas resistências e nas capacitâncias do leito vascular, diminuindo a pós-carga e aumentando o débito cardíaco

VASODILATADORES Nitroprussiato FC PA RVS PD 2 VE - DC RVP Desde 1950 Nitroglicerina - Desde 1867 1. Venodilatadores (nitratos e nitroglicerinas) 2. Arteriolodilatadores (hidralazinas e nitroprussiato Na+) 3. Ação mista (nitroprussiato Na+ e nitroglicerina) Nitroprussiato – Foi classificado em 1979 pela OMS droga essencial para cirurgia cardíaca

Drogas Inotrópicas inibidoras da Fosfodiesterase Amrinone e Milrinone Ações Inibem a degradação do AMPc concentração de cálcio intracelular Contratilidade D. C Vasodilatação sistêmica e pulmonar Afetam pouco a F. C e o consumo de O 2 Indicações Síndrome de D. C com pressões de enchimento e R. V. P Choque cardiogênico TX cardíaco

Levosimedan (inotrópico e vasodilatador) • Medicação nova • Inotrópico afinidade pela Troponina C sensibilizando o cálcio ( contratilidade e pré e pós-carga) • Vasodilatador periférico, coronariano e pulmonar • Não altera a função diástolica • Não • Mantém seu efeito 7 -9 dias após a suspensão o consumo de O 2 nem a F. C

Indicações do Levosimedan • Falência cardíaca congestiva com sinais de baixo débito • Choque séptico e cardiogênico • Ponte terapêutica em crianças aguardando por TX cardíaco

Levosimedan Dose de ataque: 6 – 12µg/kg em 10 minutos Preparação: S. G 5% - 500 ml Levo – 2. 5 mg (0. 025 mg/ml) Dose de manutenção: 0, 05 – 0, 2µg/kg/min em 24 horas Efeito colateral: Hipotensão arterial

Medicações usadas em I. C. C / antes da infusão de levosimedan (doença de Chagas em adultos) Bocchi EA, et al. Arq Bras Cardiol. 2008; 90: 182 -90.

R. X Toráx após 24 h de Levosimedan Ponte para TX cardíaco Antes – NYHA IV Depois – NYHA III

Conclusões O conhecimento da fisiopatologia da disfunção ventricular e dos fatores que comprometem a pré e pós-carga ajudam no tratamento per e pós-operatório desses pacientes cardiopatas

Muito obrigada pela atenção !!!