ESCSFEPECS SESDF Endocardite Infecciosa Ana Cludia de Aquino

ESCS/FEPECS – SES-DF Endocardite Infecciosa Ana Cláudia de Aquino Dantas Giselle Duailibe Zanchetta Gláucia Vieira Ferreira Lenira Silva Valadão Marina Rodrigues Bezerra Orientadora: Dra. Sueli da Rocha Falcão

Relato de Caso Identificação: P. L. S. 8 anos Sexo feminino DN: 19/05/05 Filha de: Ailton Dias dos Santos Almireyde Lopes Batista Procedência: Dianápolis – TO Internada na ala A da Pediatria Leito: 505 -3 Queixa Principal: Febre alta há aproximadamente 1 mês

Relato de Caso História da Doença Atual A mãe refere que, há aproximadamente 1 mês, a criança apresentou quadro de febre, dor de garganta e mialgia. Procurando serviço médico, foi tratada com Amoxicilina (5 ml, de 8/8 horas) durante 7 dias ininterruptamente. Ao término do uso do ATB, houve melhora da mialgia e da dor de garganta, permanecendo a febre alta (entre 39° e 40°), diária, noturna, que cedia com o uso de AINE (Paracetamol). Procurou novamente serviço médico e foi averiguado um sopro sistólico (4+/6+) e feito um ecocardiograma cujo resultado foi sugestivo de endocardite infecciosa. Foi encaminhada a hospital de referência sendo internada no HRAS dia 10 de Maio de 2005, sem febre ou outros sintomas.

Relato de Caso Revisão de Sistemas: cáries e diminuição do apetite desde que adoeceu. Antecedentes fisiológicos: Mãe: G II P II A 0. Realizou pré-natal (07 consultas). Nega intercorrências. Criança nascida de parto normal, a termo, chorou ao nascer (mãe não trouxe o cartão). Nega intercorrências neonatais CD normal

Relato de Caso Antecedentes patológicos: Pneumonia com 7 meses de vida Internações: com 7 meses por pneumonia e a atual. Nega traumatismos, cirurgias e transfusões. Vacinas em dia (segundo a mãe, que não trouxe o cartão) Antecedentes familiares: Mãe: 28 anos, saudável, sem vícios. Pai: 34 anos, saudável, etilista (1 garrafa de cachaça/dia). Irmã: saudável. Nega consangüinidade. Nega patologias na família.

Relato de Caso Exame físico: BEG, acianótica, anictérica, hipocorada +/4+, hidratada, afebril, sem edema. FR: 24 irpm FC: 105 – 120 bpm AC: RCR 2 T, BNF, com desdobramento de B 2 em foco pulmonar e sopro sistólico 3+/6+ em foco mitral e irradiação em direção a linha axilar anterior. AR: MVF +, sem ruídos Abdome: flácido, sem VMG, RHA + Otoscopia normal MMII sem edemas.

Relato de Caso Evoluções: Evolui sem queixas, sem febre Eliminações + Exame físico inalterado

Exames Complementares (10/05/05) Hemograma: VHS = 36 mm Hemácias = 4, 10 x 106 Hemoglobina = 11, 4 g/dl Hematócrito = 34, 4% VCM = 83, 8 fl HCM = 27, 8 pg CHCM = 33, 2 % Bioquímica: Plaquetas = 275. 000 Hemoculturas: aguardando Leucócitos = 7, 4 x 103 Bastões = 0 Segmentados = 33% Linfócitos = 55% Monocitos = 4% Eosinófilos = 8% Uréia = 23, 3 mg/dl Creatinina = 0, 5 mg/dl TGO = 23 U/l TGP = 5 U/l resultado

Radiografia de Tórax (11/05/05) Laudo: Pulmões expandidos, aparentemente normais

Exames Complementares (12/05/05) VHS = 37 mm EAS: Densidade = 1020 p. H = 7, 5 CED = raras Leucócitos = 2 a 3 /campo Bactérias = escassas Muco = ++

Ecocardiograma (12/05/05) Laudo: Imagem bastante sugestiva de vegetação em ambos os folhetos da válvula mitral. A insuficiência valvar é importante, porém não há aumento significante das cavidades esquerdas. Demais estruturas normais.

Eletrocardiograma (17/05/05) Laudo: V 3 D 1 D 2 D 3 a. VR a. VL a. VF V 1 V 2 0º ≤ âQRS ≥ 90º (quad. inf. esquerdo) Int. PR = 0, 12 Ritmo sinusal F. C. = 93 bpm QRS = 0, 08 QTc = 0, 40 Onda P: átrios de dimensões normais Índice Sokolof = 39

Condutas Hidratação Venosa Soro glicosado 5% - 200 ml EV 10 mg/min Soro fisiológico 0, 9% - 50 ml Penicilina G cristalina 670. 000 UI EV 4/4 horas (18/05: D 8) Gentamicina 120 mg EV 1 x/dia (18/05: D 9) Oxacilina 1 g EV 6/6 horas (até 11/05) Dipirona 1 ml EV 6/6 horas SOS

Endocardite Infecciosa Conceito: Infecção do endotélio cardíaco Lesão fundamental: formação de vegetações - estruturas compostas de plaquetas, fibrina e microorganismos infecciosos Usualmente se desenvolve nas valvas cardíacas e eventualmente no endotélio não-valvar ou em uma grande artéria

Endocardite Infecciosa Classificação: Aguda Decorrente de patógeno com grande capacidade de lesar tecidos cardíacos e extra-cardíacos; Manifesta-se com quadro clínico exuberante e complicações precoces, exigindo diagnóstico imediato; O período de latência entre a bacteremia e o início dos sintomas é de aproximadamente duas semanas; Normalmente causada pelo Staphylococcus aureus e afeta uma válvula cardíaca normal. Subaduda Evolui em semanas ou meses em virtude da baixa virulência do agente infectante; É causada pelo Streptococcus do grupo viridans e afeta as válvulas lesadas.

Endocardite Infecciosa Epidemiologia: Cerca de 60 a 80% dos pacientes tem uma lesão cardíaca predisponente; Incidência : 1, 7 a 6, 2 casos por 100000 pessoas por ano; Incidência pediátrica: 1 em cada 1280 internações/ano Idade de maior acometimento: 47 a 69 anos; Proporção entre homens/mulheres : 1, 7 : 1; Causas mais comuns em países desenvolvidos: alterações valvulares degenerativas e próteses; Causas mais comuns em países em desenvolvimento: febre reumática e cardiopatias congênitas (válvula aórtica bicúspide e defeito do septo interventricular); Morbidade: 50 a 60 %; Mortalidade: 12 a 30%.

Endocardite Infecciosa Etiologia:

Endocardite Infecciosa Etiologia: Válvulas Nativas Streptococus: 60 % Viridans: 35 % Bovis: 15 % Faecalis: 10 % Staphylococcus: 25 % Coagulase + : 23% Coagulase - : 2% Gram negativos < 10% Enterococos Grupo HACEK – Haemophilus, Actinobacillus, Cardiobacterium, Eikenella e Kingella Fungos < 5%

Endocardite Infecciosa Condições Predisponentes à Endocardite em Crianças Berkowitz, FE: Infective endocarditis. IN: Nichols EG, Cameron DE, Greeley WJ, et al (eds): Critical Heart Disease in Infantes and Children. St. Louis, Mosby – Year

Endocardite Infecciosa Patogênese: FLUXO ABERRANTE/DEFEITO ESTRUTURAL LESÃO ENDOTELIAL DEPÓSITO DE PLAQUETAS E FIBRINA BACTEREMIA COLONIZAÇÃO POR BACTÉRIAS VEGETAÇÃO

Endocardite Infecciosa Manifestações Clínicas: A febre é o sintoma mais comum; Sintomas inespecíficos: cefaléia, mialgia, perda de peso, anorexia, mal-estar; Sinais periféricos: petéquias, hemorragias subungueais, nódulos de Osler, lesões de Janeway, manchas de Roth; Sopros cardíacos; Sinais de ICC; Embolias periféricas; Esplenomegalia; Alterações neurológicas.

Endocardite Infecciosa Complicações: Glomerulonefrite; IRA; Eventos embólicos (embolia pulmonar/cerebral – AVCI); ICC; BAV; IAM; Disfunção de prótese; Persistência de bacteremia e fungemia; Aneurisma micótico; Abscesso perivalvar.

Endocardite Infecciosa Diagnóstico: Critérios de Duke Dois critérios maiores ou Um critério maior e três menores ou Cinco critérios menores

Endocardite Infecciosa Diagnóstico: Exames Laboratoriais Hemograma: anemia normocítica e normocrômica Leucograma: leucocitose com neutrofilia e aumento dos bastonetes (formas agudas) EAS: hematúria microscópica, proteinúria discreta Fator reumatóide + Marcadores inflamatórios evelados (VHS, proteína C-reativa)

Endocardite Infecciosa Diagnóstico: Ecocardiograma Transtorácico e Transesofágico Sensibilidade: ETT: 40 a 60% ETE: 75 a 95% Especificidade: ETT: 98% ETE: 85 a 98% Evidencia vegetações, lesões valvares, abcessos, acometimento pericárdico e disfunção ventricular; Tem valor diagnóstico e prognóstico. Eletrocardiograma e Raio-X de Tórax Evidenciam as complicações da endocardite.

Endocardite Infecciosa Tratamento: Streptococcus viridans, Streptococcus bovis, Enterococcus Penicilina cristalina 200. 000 U/kg/dia Ceftriaxone 100 mg/kg/dia Para indivíduos alérgicos: Vancomicina 40 mg/kg/dia Duração do tratamento: 4 a 6 semanas

Endocardite Infecciosa Tratamento: Staphylococcus Meticilina sensível: Oxacilina 200 mg/kg/dia + Gentamicina Para indivíduos alérgicos: Cefazolina 100 mg/kg/dia + Gentamicina ou Vancomicina Meticilina resistente: Vancomicina

Endocardite Infecciosa Tratamento: Gram-negativos: cocobacilos do grupo HACEK Ceftriaxone 100 mg/kg/dia Ampicilina + Gentamicina Fungos Anfotericina B 0, 25 mg/kg/dia

Endocardite Infecciosa Tratamento cirúrgico: São candidatos à cirurgia os pacientes com: ICC grave Sinais de infecção persistente Formação de abscessos Infecções por fungos Vegetações móveis com diâmetro > 10 mm Múltiplas embolias sistêmicas Endocardite em próteses valvares infectadas Recidiva de infecção em prótese valvar

Endocardite Infecciosa Condições cardíacas e Profilaxia da endocardite infecciosa: Quando a profilaxia é recomendada: Condições de alto risco: Próteses valvares, incluindo as biopróteses Endocardite infecciosa prévia, mesmo sem lesão residual Cardiopatias congênitas cianogênicas complexas Condutos ou shunts sistêmicos pulmonares

Endocardite Infecciosa Condições cardíacas e Profilaxia da endocardite infecciosa: Quando a profilaxia é recomendada: Condições de médio risco: Valvopatia adquirida reumática ou de outra etiologia Cardiopatias congênitas estruturais (exceto outras já citadas) Cardiomiopatia hipertrófica Prolapso de valva mitral com insuficiência e/ou espessamento ou displasia valvar

Endocardite Infecciosa Condições cardíacas e Profilaxia da endocardite infecciosa: Quando a profilaxia não é recomendada: CIA isolada tipo ostium secundum Correção cirúrgica de CIA, CIV e PCA (após 6 meses) sem shunt residual Prolapso de valva mitral sem regurgitação e sem espessamento valvar Marcapassos (intravascular ou epicárdico) e desfibriladores

Endocardite Infecciosa Procedimentos dentários e Profilaxia da endocardite infecciosa: Quando a profilaxia é recomendada: Nos procedimentos com sangramento gengival ou da mucosa, incluindo a limpeza feita por profissional, curetagem, alisamento radicular, sondagem e instrumentação endodôntica Cirurgia que ultrapassa o ápice Colocação de anéis ortodônticos Anestesia intraligamentar

Endocardite Infecciosa Procedimentos cirúrgicos e Profilaxia da endocardite infecciosa: Quando a profilaxia é recomendada: Adenoidectomia e/ou tonsilectomia Cirurgia envolvendo mucosa intestinal ou respiratória Broncoscopia com broncoscópio rígido Escleroterapia para varizes de esôfago Dilatação do esôfago Cistoscopia

Endocardite Infecciosa Procedimentos cirúrgicos e Profilaxia da endocardite infecciosa: Quando a profilaxia é recomendada: Dilatação uretral Cateterização uretral na presença de infecção urinária Cirurgia urológica na presença de infecção urinária Cirurgia do trato biliar Incisão e drenagem de tecido infectado Parto normal na presença de infecção

Endocardite Infecciosa Profilaxia: Para os procedimentos dentários, respiratórios ou esofágicos: Amoxacilina 50 mg/kg, 1 hora antes Para indivíduos alérgicos a Penicilina: 1 hora antes Clindamicina 20 mg/kg ou Azitromicina 15 mg/kg ou Claritromicina 15 mg/kg

Endocardite Infecciosa Profilaxia: Para os procedimentos geniturinários e intestinais: Amoxacilina ou Ampicilina 50 mg/kg EV, associado a Gentamicina 1, 5 mg/kg, 1 hora antes. Repetir dose de Ampicilina 6 horas depois Para indivíduos alérgicos a Penicilina: Vancomicina 20 mg/kg + Gentamicina EV OBS. : Gentamicina pode ser dispensada nos grupos de risco moderado

Endocardite Infecciosa Bibliografia: CHOUDHURY, R. , GROVER, A. , JAGMOHAN, V. , VARMA, J. , KHATTRI, H. , ANAND, I. , BIDWAI, P. , WAHI, P. , SAPRU, R. Active Infective Endocarditis Observed in an Indian Hospital 1981 -1991. American Jornal of Cardiology. v. 70, p. 1453 -1458, 1992. KASINSKI, N. , MITRE, N. Endocardites Infecciosas. Guias de medicina ambulatorial e hospitalar de cardiologia São Paulo: Manole, 2004. Cap. 25. p. 389 -395. 0´SULLIVAN, J. , ANDERSON, J. , BAIN, H. Infective Endocarditis in Children Following Dental Extraction and Appropriate Antibiotic Prophylaxis. British Dental Journal. . v. 181. , n. 20, p. 64 -65, jul. 1996. WONG, T. , FOWLER, R. S. , FREEDOM, R. , JOHNSTON, D. H. Infectious Endocarditis in an Analysis of Fifty-five Episodes Over a Ten-year Period. Cardiology Young. v. 7, p. 393 -401, out. 1997. RANGEL, Bevilaqua: Musculoskeletal manifestations of bacterial endocarditis. [online] Disponível na Internet via WWW. URL: http: //www. scielo. br/ Arquivo capturado em 18 de maio de 2005. Atlas de diagnóstico anatomo-patológico das doenças infecciosas e parasitárias. [online] Disponível na Internet via WWW. URL: http: //www. fmtm. br/ Arquivo capturado em 18 de maio de 2005. Anatomia Patológica Especial. [online] Disponível na Internet via WWW. URL: http: //www. fcm. unicamp. br/departamentos/anatomia/pecascard. html. Arquivo capturado em 18 de maio de 2005. VIEIRA, M. , GRINBERG, M. , POMERANTZEFF, P. , ANDRADE, J. , MANSUR, A. Echocardiographic Findings in Patients with Suspected Infective Endocarditis. [online] Disponível na internet via WWW. URL: http: //www. scielo. br/pdf/abc/v 83 n 3/en_21426. pdf Arquivo capturado em 18 de maio de 2005.