Les masses cervicales chez lenfant Dr HASSI Dr

Les masses cervicales chez l’enfant Dr HASSI Dr BASRAOUI

PLAN o Introduction o Rappel anatomique o Moyens d’imagerie o Etiologies o Conclusion

INTRODUCTION Les masses cervicales chez l’enfant • Très fréquentes et diverses: étiologies, présentation clinique, prise en charge et pronostic. • Le plus souvent bénignes ( origine malformative ou infectieuse++) +++ Mais attention aux étiologies malignes ++ SARCOMES • Imagerie stratégie diagnostique et thérapeutique • Echographie: premier examen à réaliser. • TDM ou IRM ( bilan d’extension précis pour les lésions malignes).

RAPPEL ANATOMIQUE • Ensemble anatomique allant de la base du crâne à la jonction cervico-thoracique.

I: espace viscéral, II: espace carotidien, III: espace cervical postérieur, V: espaces périvertébral antérieur, VI: espace péri-vertébral postérieur.

MOYENS D ’IMAGERIE 1 - Echographie: v Examen de 1ère intention v Localisation v Extension v Échostructure: homogène, hétérogène, v Echogénicité: hypoéchogène, hyperéchogène, v Calcifications, nécrose, zones kystiques. v Vascularisation: Doppler couleur Avantages: faible cout, accessibilité, guidage des ponctions Limites: structures profondes, opérateur dépendant.

2 -Scanner: v Examen de 2ème intention v Étude de la base du crane à la base du cou v Exploration du médiastin, vu sa communication avec ces régions anatomiques v Coupes de 2 -3 mm en acquisition spiralée v RMP +++ v -C: Étude de la densité spontanée Recherche de calcifications, hémorragie v +C: Étude du comportement vasculaire Rapports vasculaires

3 - IRM: v Examen de 2ème ou 3ème intention v Excellente résolution en contraste et acquisitions multi planaires. v Localise la lésion par rapport aux axes vasculaires et en précise l’extension péri-neurale. v Séquences: -T 1: étude anatomique -T 2 : caractérisation lésionnelle -Saturation de graisse (Fat Sat ou STIR) détection des petites lésions -Injection de Gadolinium -ARM : Rapports vasculaires

4 - Radiographies standard • Elles ont perdu beaucoup de leur intérêt. • Recherche d’un corps étranger, de calcifications, d’un refoulement des lignes graisseuses ou d’un niveau hydro-aérique.

ETIOLOGIES Masses postérieures Masses latérales Masses médianes

Autres Kystes du tractus thyréogloss+++ Masses médianes Kyste dermoide= tératomes Pathologies thyroïdiennes: rares

Kyste du tractus thyréoglosse • Malformations les plus fréquentes à l’âge préscolaire. • Lésion médiane ou paramédiane provenant d’un défaut de fermeture du canal de migration de la glande thyroïdienne: de bochdalek • De la base de la langue à la thyroïde • Mobile à la déglutition. • 75 % des KTT sont infra-hyoïdiens, • 20 % des KTT sont supra-hyoïdiens.

Echographie: v Lésion nodulaire médiane +++ ou para médiane v Sous cutanée, enchassée entre les muscles para ou infra hyoidiens. v Mobile, ascension à la déglutition v Anéchogène v Échogène: si hémorragie/surinfection Diagnostic ≠ thyroïde ectopique s’assurer de la position eutopique de la thyroïde +++

TDM • Hypodense • Rehaussement pariétal faible++ si infection • Signe associé: possible déviation de la trachée IRM Hypo. T 1, Hyper. T 2

Masse kystique médiane, collectée, sur le trajet du canal de bochdalek rehaussée en périphérie après injection de PDC

Kyste épidermoïde/ Kyste dermoïde: v Trouble de coalescence des structures branchiales (1 er et 2 e arcs) sur la ligne médiane. v Localisation: ligne médiane racine du nez fourchette sternale v Siège le plus fréquent: plancher de la cavité buccale v Clinique: Tuméfaction médiane, molle, indolore

Échographie: Hypo ou échogène bien limitée Masse cervicale médiane sous cutanée échogène non vascularisée au doppler couleur en rapport avec un tératome

TDM: Hypodense Densité graisseuse, +/- calcifications Kyste dermoïde sus sternal Kyste dermoide sus sternal

IRM: • Dermoïde: hyper T 1, hyper T 2 • Épidermoïde: Hypo T 1, hyper T 2 Kyste dermoide sus sternal

IRM fœtale: mase cervicale antérieure hétérogène a composante tissulaire et liquidienne en rapport avec un tératome

Diagnostic ≠: • KTT: absence de de calcif ou de graisse, mobilité à la déglutition • 3ème et 4 ème Kyste branchiaux • Lymphangiome: multi loculé • Ranula: Mucocèle de la glande sous latéralisée maxillaire,

Pathologie thyroïdienne Rare chez l’enfant • • • Ectopie, du médiastin à la mandibule Kystes colloïdes Adénomes Thyroïdites auto-immunes Thyroïdites bactériennes (rarissimes!) Cancers

Thyroïde ectopique • Le plus souvent au niveau de la base de la langue, • Loge thyroïdienne vide ATTENTION: chirurgie abusive = hypothyroïdie ⇒diagnostic impératif! Hyperdensité spontanée+++ en TDM permet le diagnostic

Adénomes et kystes (rares) Adénome folliculaire thyroïdien Kyste

Thyroïdite de basedow • Hyperplasie diffuse de la thyroïde • Hypoéchogène //muscles • Aspect hétérogène, Parfois en (réticulations) « rayon • Hyper vascularisation doppler, (# hashimoto) d’abeille»

Thyroïdite de Hashimoto • FREQUENTE+++ • Thyroïde « léopard » , hétérogène, micronodules, septa

- Glande En échographie: hypoéchogène - Infiltration lymphocytaire++ - Hypertrophie puis atrophie - Bords parfois lobulés - Ganglions associés - DOPPLER, parfois hypervascularisée

Cancers • • Rare+++ La tumeur endocrine la plus fréquente. Carcinome papillaire 80 pour cent. Nodule mixte ou solide++

Calcifications évocatrices de carcinome papillaire

LARYNGOCÈLES ET PHARYNGOCÈLES • Dilatation anormale du ventricule de Morgani d’origine congénitale ou acquise • Masses du compartiment viscéral médian ou paramédian. • Hyperéchogènes à l’échographie lorsqu’ils sont plein d’air. • Leur diagnostic est facile.

Image kystique médiane sous hyoïdienne Image kystique bilobée qui refoule la bilobée à contenu liquidien épais vallécule: Laryngocèle. : Pyolaryngocèle.

LÉSIONS OESOPHAGIENNES ET PARAOESOPHAGIENNES • Duplications de l’œsophage. • Diagnostic est assuré par le transit œsophagien.

Extra parotidiennes Masses latérales Intra parotidiennes

Intra parotidiennes

Angiome parotidien • Fréquent • Dès la naissance • Augmente jusqu’à 2 ans puis involution spontanée • F>H, G>>D • Bosselé, déforme la glande • Extension vers la peau

• En échographie: isoéchogène homogène ou hétérogène avec des nodules hypoéchogènes, • Hyper vascularisation doppler

En scanner: prise de contraste+

• En IRM: ++ hyper. T 2, hypo ou iso. T 1 • Rehaussement uniforme et intense++ • Possible hyposignal T 1 linéaire correspondant à des structures vasculaires circulant à haute vitesse

Lymphangiome kystique • • • Possible localisation parotidienne Fréquent 4 ans++ Apparition brutale 1 kyste ou multiloculaire

Lymphangiome kystique parotidien droit

Parotidite AIGUE: • virale -> oreillons augmentation volume bilatérale + douleur parotidienne et pharyngée, otalgies, ggl sous-maxillaires, T°, asthénie -> CMV, coxsackie • Suppurée; - facteurs favorisants= AEG, Alcool, diabète - augmentation du volume unilatérale, inflammation, pus à l’orifice du Sténon. => AB le + souvent streptocoque

CHRONIQUES • Lithiases +++ rares chez l’enfant Douleur ++ en début de repas • Bactérienne récidivante donne une déformation canalaire en grappe de raisin • Sialodocholite non lithiasique = évolution des parotidites récidivantes avec dilatation des canaux • Risque : évolution vers Lymphome ou transformation lymphoépithéliale

Adénome pléomorphe • Homogène • Occupe quasi toute la glande • En IRM: - Hyposignal T 1, Hypersignal T 2 franc • • Cystadénolymphome Ou tumeur de Warthin, souvent polaire inférieur Kystique, arrondi, bien limité, signal hétérogène Zones hyper. T 1 hypo. T 2, caractéristiques = kystes riches en cholestérol

Autres tumeurs plus rares en pédiatrie • Adénopathies intra-parotidiennes • Lymphomes malins • Tumeur muco-épidermoïde: (ado) Masse multikystique infiltrante Hypo. T 1 + hypo. T 2 • Kystes salivaires • Abcès • Rhabdomyosarcome, cylindrome: très rares.

Extra parotidiennes

Masses extra p… Adénite aigue • 1 à 4 ans JAMAIS NEONATAL+++ • Association à otite, rhinopharyngite, angine… • Fièvre + douleur + aspect rapidement inflammatoire • A pyogène: lymphadénite aiguë, évolue vers adénophlegmon (masse GG + nécrose) et collection centro-gg • Autres: viral(MNI), toxo, mycobactéries et BK.

Hypoéchogène//thyroïde Caractère collecté évalué sur la nécrose centrale hypoéchogène et la proximité de la peau pour la fistulisation

ADENOPHLEGMON

ADENITE TUBERCULEUSE

Abcès • Porte d’entrée ? • Collection. • +/- fistulisation

Cellulite cervicale Complication d’un processus infectieux local ++ jugal ou sous-mental Rx: Air TDM hyperdensité de la graisse sous cutanée sans réel abcès. • Gravité liée à l’extension médiastinale (TDM++) • •

Lymphangiome kystique • Fréquent • ++ avant 4 ans • Malformation lymphatique tumorale bénigne, unilatérale • 1 seul kyste ou multiloculaire, • Macro, microkystique ou mixte • Complications= infection, hémorragie, parfois compressif.

IRM fœtale: masse latéro-cervicale en rapport avec un lymphangiome kystique

Fibromatosis coli • • • =torticolis congénital ou hématome SCM Fréquent+++ Néonatal++, découvert à 1 mois Accouchement difficile Raideur Dt>G Echographie bilatérale comparative+++ Masse oblongue, aux dépends du SCM Parfois vascularisée

Masse du muscle sterno cleido mastoïdien en rapport avec fibromatosis coli

Hémangiome sous-cutané • • Tissulaire, contours réguliers Uniforme, homogène, hypoéchogène, Hypervascularisé au doppler.

Hémangiome sous-cutané

Kystes branchiaux 1 er arc: v v • • Rare, avant 10 ans Siège: la loge parotidienne ou l’espace para pharyngé Sous auriculaire=plancher CAE Clinique: -Otorrhée purulente -Masse parotidienne Orifice externe: triangle de Poncet (CAE, menton, os hyoïde) Orifice interne: plancher du CAE

Echographie • Formation arrondie, anécogène Kyste du 1 er arc branchial pré tragien • Siège : prétragien intra parotidienne/ Espace para pharyngé • Paroi fine ou invisible • Surinfection +++ hypo échogène TDM: Lésion kystique Dense si surrinfection IRM: Signal liquidien Trajet fistuleux Kyste du 1 er arc branchial intra parotidien

Kyste du 2 eme arc branchial Les + fréquents= 95% v Siège: de la loge amygdalienne à la région cervicale supraclaviculaire, en passant entre l’artère carotide externe (ACE) et l’artère carotide interne (ACI) v L’ouverture de la fistule (ou du sinus) se fait toujours le long du bord antérieur du muscle sterno-cleïdo-mastoïdien v

v Age: < de 5 ans. Clinique: v Tuméfaction cervicale latérale, en avant du muscle SCM v Rénitente, mobile, indolore Echographie: Formation ovalaire anéchogène

• Scanner: Formation kystique ronde ou ovale avec effet de masse, de localisation caractéristique: – Muscle SCM refoulé en arrière et en dehors – Carotide(s) et jugulaire refoulées en dedans – Glande sous mandibulaire refoulée en avant

• Complication: surinfection • Diagnostic ≠: Lymphangiome Adénophlégmon Adénopathie maligne nécrosante Schwannome kystique du X

3 & 4èmes kystes branchiaux: Rares v Siège: Cervical bas, Paramédian v Thyroïdien (4ème) , kystes parathyroïdiens v Diagnostic de certitude= chirurgical v

Thymus ectopique • Asymptomatique chez nourrisson • Masse sous angulomaxillaire

thymus œsophage Masse sous cutanée homogène hypoéchogène en rapport avec un thymus ectopique cervical

En IRM: +/- en continuité avec le thymus médiastinal normal, même signal que le thymus médiastinal s’il existe Hypo. T 1, hypo. T 2

Paragangliome du corpuscule carotidien • Tumeur rare développée aux dépens des cellules du système paraganglionnaire. • Siège: Bifurcation carotidienne

Echographie : • Masse polycyclique hypoéchogène hétérogène, écartant la bifurcation carotidienne et vascularisée au doppler couleur

TDM: • Lésion ovalaire, bien limitée, isodense aux muscles, fortement rehaussée par le contraste • Prise de contraste hétérogène en cas d’hémorragie ou de nécrose Paragangliome bilatéral du corpuscule carotidien

IRM: • Tumeur homogène, signal intermédiaire en T 1 et T 2 • Aspect hétérogène en poivre et sel caractéristique, après injection de Gadolinium, dû à l’existence de signaux serpigineux linéaires, hypointenses, d’origine vasculaire Angio-IRM: • Etude des rapports de l’envahissement vasculaire • Eliminer d’autres pathologies: anévrysme…

Tumeurs nerveuses • Schwannome / neurofibrome • Localisées au niveau de l’espace carotidien (nerf vague et chaîne sympathique) ou dans l’espace cervical postérieur (nerf spinal et plexus brachial) Imagerie: • Masse ovoïde à grand axe vertical • Isodensité au muscle en TDM • Signal intermédiaire en T 1 et hypersignal en T 2 • Prise de contraste d’intensité variable

TDM en coupes axiale (a) et coronale (b) : masse latérocervicale gauche hétérogène en rapport avec un Schwannome.

TDM (a), IRM (b): Neurofibrome de la racine droite de C 7

Lipomes • Ubiquitaire • Siège: Espace cervical postérieur++ • Espaces profonds de la face Imagerie: • TDM: lésion hypodense • IRM: hypersignal sur les séquences pondérées en. T 1 • Dic différentiel : liposarcome

Pseudomasse • Artère carotide primitive ou interne tortueuse. • Asymétrie des veines jugulaires internes: ectasie de la veine jugulaire. Ectasie de la veine jugulaire

Masses cervicales postérieures

• PATHOLOGIES INFLAMMATOIRES: les adénites. • PATHOLOGIES TUMORALES: - Tumeurs bénignes osseuses : tumeurs à cellules géantes, ostéoblastomes, - Tumeurs osseuse malignes. - Les neuroblastomes cervicaux - Neurofibrome. • PATHOLOGIES myéloméningocèle CONGÉNITALES:

Myéloméningocéle cervicale

Lésion échogène contenant des calcifications mal limitée en profondeur situé en arrière du muscle sterno cleido mastoïdien en rapport avec un neuroblastome

Lésions en cible cervicales postérieures en rapport avec un neurofibrome plexiforme

CONCLUSION • Les masses cervicales sont fréquentes chez l’enfant; elles doivent être envisagées en fonction des critères cliniques et topographiques. • L’imagerie contribue de façon considérable diagnostic étiologique précis de ces masses. • Échographie: 1 ère intention+++ • Complétée par scanner ou IRM: bilan plus précis. au

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