Propositions de stratgies diagnostiques en imagerie face aux

Propositions de stratégies diagnostiques en imagerie face aux lésions infra-cliniques du sein

Aujourd’hui le cancer du sein c’est cela

Et plus cela :

D’après cancer du sein Sanofi Aventis Dr Brigittte Sigal Institut Curie Paris

D’après cancer du sein Sanofi Aventis Dr Brigittte Sigal Institut Curie Paris

ACR 2 ACR 3

Ganglions intra-mammaires

ACR 2 Fibrome calcifié

Asymétrie focale de densité

Asymétrie focale de densité

Adenofibrome

Adenofibrome

Cytostéatonécrose

ACR 6 : cancer diagnostiqué

ACR 4

ACR 5

ACR 4 ACR 5

Masse ACR 5 avec adénopathies associées

Masses spiculées à centres denses

En mammographie une masse à contours nets peut traduire en échographie: Un fibrome Un kyste simple Une lésion suspecte de contours irréguliers, vascularisée : à biopsier

Mais une masse à contours nets peut également traduire: Une zone diffractante suspecte A biopsier Un kyste à contenu épais Une masse d’échostructure mixte Un kyste avec une végétation endoluminale à biopsier

D’après cancer du sein Sanofi Aventis Dr Brigittte Sigal Institut Curie Paris

Distorsion architecturale Discrète distorsion architecturale à centre dense

Zone stellaire sans centre dense: nodule d’Aschoff, adénose sclérosante

Distorsion architecturale sans centre dense: correspondance échographique : Lésion néoplasique

Présence d’une zone stellaire sans centre dense

Une échographie en première intention retrouve une zone absorbante non évidente. Une IRM est réalisée.

L’IRM retrouve une masse ACR 5

Une échographie de second look retrouve la masse et permet de la biopsier: Il s’agissait d’un arcinome canalaire invasif SBR 2 avec une composante in situ minoritaire

NOUVELLES TECHNNOLOGIES

LA TOMOSYNTHESE Il s'agit d'une technique de tomographie qui permet l'acquisition d'un volume mammaire en coupe fine et d'éliminer ainsi les superpositions des tissus, qui représentent une des limites de la mammographie conventionnelle en cas seins denses Birads 3 et 4 difficiles à analyser. Elle permet de mieux caractériser les zones douteuses, en particulier pour les images subtiles de masses et de ruptures architecturales. Elle permet également une visualisation plus fine et détaillée des contours et des limites des anomalies, et ainsi de confirmer ou d'infirmer plus facilement l'existence d'une lésion. L’analyse coupe par coupe de la tomosynthèse élimine certaines fausses images dites « construites » par superposition d’un volume sur un plan et confirme l'impression de bénignité. Dans le cas d'une mammographie suspecte, BIRADS 4 et 5, même lorsque les lésions sont visibles en 2 D, l'analyse par tomosynthèse permet dans certains cas de détecter des lésions supplémentaires, de donner une meilleure visibilité des limites radiologiques et une détermination plus précise de la taille réelle de la lésion, ce qui représente un élément essentiel au bilan pré-thérapeutique et biopsiques. 
 La détection et la caractérisation desmicrocalcifications entomosynthèse restent une limite pour les microcalcifications très fines. L’examen de référence dans ce cas étant l’agrandissement géométrique en 2 D.

Tomosynthèse

L’ANGIO-MAMMOGRAPHIE L’angiomammographie est une mammographie avec une injection d’iode. L’ angiomammographie est une technique d'imagerie à double énergie qui permet de visualiser la prise de contraste dans le tissu mammaire, et en particulier, le phénomène de la néo-angiogénèse (c’est à dire la formation de nouveaux vaisseaux sanguins) qui est associée au développement d'une tumeur du sein. Effectuée en complément d’une mammographie ou d’une échographie aux résultats peu concluants, la mammographie spectrale avec réhaussement de contraste Seno. Bright* met en évidence les dynamiques de flux sanguins inhabituelles. Le système acquiert automatiquement les données spectrales nécessaires à la création de deux images par vue : un cliché mammographique standard montrant la densité des tissus et une image avec contraste amélioré, ayant exactement la même position, mais avec suppression du bruit de fond. On réalise deux clichés, l’un sans, et l’autre avec injection d’un produit de contraste iodé. Par soustraction, on peut identifier la prise de contraste aux niveaux des lésions suspectes dont la densité se réhausse. La morphologie des masses n'est pas analysable. En cas de lésion non suspecte, il n’y a pas en principe de prise de contraste Cette technique d'imagerie peut être utilisée pour compléter un diagnostic peu concluant après des examens mammographiques, échographiques voire IRM. Elle peut aussi aider à déterminer si une anomalie sur une mammographie ou une échographie correspond bien à une zone avec prise de contraste en rapport potentiel avec une lésion mammaire. L’angiomammographie peut être présentée comme une alternative à l’IRM avec l’avantage de délais d’attente moins élevés et surtout en cas de contre-indication pour l’IRM. L'angiomammographie a une sensibilité significativement supérieure à la mammographie numérique standard évaluée à 93 %, une spécificité de 63 % et une valeur prédictive négative de 87 % comparée à 78 %, 58 % et 67 % respectivement pour la mammographie standard seule et 90 %, 47 % et 78 % pour le couple mammographie échographie, d'après certaines études. Si on la compare à l'IRM, les résultats préliminaires d'une étude réalisée pour le bilan d'extension des cancers du sein montrent une bonne performance diagnostique de l'angiomammographie pour le bilan d'extension du sein avec une sensibilité légèrement inférieure (93% pour l'angiomammographie et 98% pour l'IRM) mais une VPP plus élevée (98% vs 94%). L'évaluation de la taille des tumeurs était par ailleurs très bien corrélée aux données histologiques. 
 Un autre avantage de l'angiomammographie est la facilité de corrélation avec la mammographie et l'échographie (pour les biopsies et/ou les repérages préopératoires).

Patiente de 48 ans présentant une densité du QSE droit de contours plus ou moins réguliers dans son segment supérieur visible sur l'incidence oblique externe en mammographie de dépistage, non visible en échographie, nous est adressée pour une angiomammographie.

L'angiomammographie est réalisée, elle ne montre aucune prise de contraste pathologique en particulier dans le QSE droit, se qui permet d'infirmer la présence d'un processus suspect.

Patiente de 62 ans, présentant des antécédents de cancer de l'ovaire adressée pour une mammographie de dépistage systématique.

Une échographie mammaire est réalisée en complément pour préciser la masse axillaire pré pectorale gauche.

Elle retrouve une zone absorbante à la jonction des quadrants supérieurs située à 15 cm du mamelon, donc non visible sur le cliché mammographique de face compte tenu de sa topographie.

L'angio-mammographie confirme la lésion suspecte retrouvant une prise de contraste de 4, 5 mm de grand-axe. Elle permet également d'apprécier avec exactitude la volumétrie de la lésion et ce de façon plus précise que la mammographie et l'échographie, la masse n'étant pas palpable. Des macro-biopsies Elite 13 G sous échographie sont donc réalisées. Il s 'agissait d'un carcinome canalaire infiltrant de grade histopronostique EE : II (différenciation 3 -mitose 1 -anisonucléose 2)

Patiente adressée pour une mammographie systématique: Limites de l’angiomammographie

Une IRM est pratiquée

Outre les masses intra-mammaires, elle montre des lésions d’extension au niveau des plans profonds pectoraux, ce que n’aurait pas permis de détecter l’angiomammographie compte-tenu de leurs topographies.

Mammographie chez une patiente porteuse d’une mutation génétique, une première échographie est normale, il est pratiqué une IRM montrant une anomalie qui est retrouvée sur une échographie de second look sous la forme d’une image suspecte.

Adénopathie axillaire en écho-Doppler couleur satellite d’un cancer Etude de la chaine mammaire interne au niveau des trois premiers espaces inter-costaux en Doppler couleur Adénopathie axillaire suspecte

Images de papillomes intra-galactophoriques

D’après cancer du sein Sanofi Aventis Dr Brigittte Sigal Institut Curie Paris

Repérage pré-opératoire d’une masse au moyen d’un repère métallique (absence de clip de repérage), contrôle per-opératoire