Hepatites virais Diagnstico e tratamento Dra Elisa de

Hepatites virais Diagnóstico e tratamento Dra. Elisa de Carvalho

Hepatites virais Problema de saúde pública

Hepatites virais: agentes etiológicos TT G E Herpes vírus EBV D C B A Vírus hepatotrópicos CMV Enterovírus Adenovírus Febre amarela Outros vírus

Hepatite viral aguda: EUA (1982 – 1993) 34% 47% 16% 3% Hepatite A Hepatite B Hepatite C Hepatite Não-AG * CDC: Sentinel Counties Study on Viral Hepatitis

Hepatite A

Vírus da hepatite A Picornaviridae: hepatovírus 27 nm RNA Incubação: 15 a 50 dias (média 30) Genótipos: I*, III*, IV, V, VII* (*isolados em humanos)

VHA: concentração nos fluídos corporais Fezes Sangue Saliva 102 100 Cópias/m. L 104 106 108 1010 Viral Hepatitis and Liver Disease 1984; 9 -22 J Infect Dis 1989; 160: 887 -890 Modo de transmissão

Hepatite A: transmissão fecal-oral • Alimentos ou água contaminados • Contato pessoal íntimo (domicílio, creches) • Exposição sangüínea (rara) (usuário de drogas, transfusões)

Distribuição geográfica do VHA Prevalência do anti-VHA Alta Intermediária Baixa Muito baixa

HEPATITE VIRAIS POR FAIXA ETÁRIA DISTRITO FEDERAL 2003 Crianças: transmissão Idade da vacinação

Hepatite A: quadro clínico Assintomática Sintomática Anictérica 1 a 2 anos: I Ictérica c t 3 a 4 anos: Colestática e 50% assintomáticos 70% r Polifásica a > 5 anos: í 80% 40% c Prolongada 20% assintomáticos a i 50% Fulminante Adolescentes e a 10% adultos jovens: 3% a 20% assintomáticos Manifestações < 6 6 -14 >14 extra-hepáticas Idade (anos) 85% assintomáticos

Hepatite A: quadro clínico Anictérica Diarréia, dor abdominal, esplenomegalia, fadiga, febre, hepatomegalia, mal-estar, mialgia, náuseas e vômitos.

Hepatite A: quadro clínico Colestática Icterícia e prurido ALT – AST GGT – FA Bilirrubinas

Hepatite A: quadro clínico Manifestações extra-hepáticas Anemia aplástica, artralgia trombocitopenia, púrpura de Henoch-Schönlein, Guillain-Barré, mononeurite, pancreatite, artrite, meningoencefalite, crioglobulinemia, vasculites e exantema.

Hepatite A: quadro clínico Polifásica 1 a 3 meses do início da doença (0, 14% a 6%)

Hepatite A: evolução Insuficiência hepática fulminante Não cronifica

Etiologia: insuficiência hepática aguda 3% 2% 35% Tóxica Auto-imune Hepatite A Indeterminada 60% Hosp. Juan P. Garrahan Ciocca, maio 2001

Hepatite A: diagnóstico Inespecífico Específico ALT - AST Anti - VHA Inflamação/necrose Ig. M: Infecção atual recente Ig. G: Infecção pregressa FA - GGT Colestase Albumina - TAP Função hepática Imunidade permanente RNA - VHA

Diagnóstico: anti- VHA Sintomas Anti-VHA - Ig. G ALT VHA fezes Anti-VHA Ig. M 0 1 2 3 4 Meses após a exposição 5 6 12 24

Hepatite A ALT 10 Recaída VHA fezes Log 10 VHA 8 Ig. G anti- VHA 6 Ig. M anti- HVA 4 Viremia 2 0 2 4 6 8 10 12 14 sem

Hepatite A Diagnóstico de hepatite A: Ig. M – VHA: infecção aguda Ig. G – VHA: contacto com o vírus PCR- VHA: infecção aguda Hepatite A prolongada- associação com HLADRB 1*1301 Fainboim et al. , Hepatology 2001; 33: 1512

Hepatite A: tratamento Sintomáticos Suporte Repouso: relativo Dieta: habitual para a idade Internação hospitalar: vômitos incoercíveis, distúrbios hidroeletrolíticos, coagulopatias e insuficiência hepática fulminante. IFH: transplante hepático

Hepatite A: Prevenção Vacina contra hepatite A

Hepatite A: Diferentes cepas Imunidade Sem variação significativa na conformação do epítopo que determina a neutralização do vírus.

Hepatite B O vírus da hepatite B 42 nm 22 nm Família: Hepadnaviridae Medida: 42 nm Genoma: DNA - 3200 pares de bases 07 genótipos: A, B, C, D, E, F, G e H Incubação: 45 a 180 dias (média de 60 a 90 dias)

Epidemiologia: Prevalência do vírus da hepatite B Distribuição mundial Canadá <1, 0% Europa Ocidental 1 - 2% Estados Unidos 1 - 2% América Central <1, 0% Gabão >10% Rússia 1 - 2, 4% Oriente Médio 1 - 2, 4% África 1 - 10% Bolívia >10% Brasil 1 - 2, 4% China 2, 5 - 4, 9% Índia 1 - 2, 4% Prevalência >8% - Alta 2 -7% - Intermediária <2% - Baixa Total Global : 300 a 400 milhões de portadores Reservatório: disseminação Japão 1 - 2% Austrália <1, 0%

Hepatite B: transmissão Concentração elevada Concentração baixa Sangue Exsudatos Urina Fezes Suor Lágrimas Leite materno Concentração moderada Sêmen Fluído vaginal Saliva Crianças il f r Parenteral o pe gico ov ioló N Sexualidem ep Horizontal Vertical

Vias de transmissão perinatal Contágio: Intra-útero: 5% No momento do parto: 95%

Prevalência dos marcadores do VHB por áreas de endemicidade Baixa Ag. HBs+ Infecção passada Infecção perinatal 0, 1 -1% 4 -15% rara (<10%) Infecção infância rara (<10%) Infecção adolescência comum e adultos (70 -90%) Intermediária Alta 2 -7% 8 -15% 16 -55% 40 -90% comum (10 -20%) (30 -50%) comum muito comum (10 -60%) (>60%) comum incomum (20 -50%) (10 -20%)

Hepatite B: transmissão Endemicidade Idade de contaminação Clínica Evolução

Hepatite B: quadro clínico Sintomática Assintomática Ictérica Colestática Fulminante Manifestações extra-hepáticas Icterícia Anictérica <10% 30 a 50% < 5 > 5 Idade (anos)

Hepatite B: evolução e complicações Hepatite B Aguda Crônica Cirrose Cura IHF: óbito CHC Principais complicações em crianças

Hepatite B: risco de evolução para cronicidade 90% C R O N I C I D A D E 6 a 10% Hepatite B na infância: grande proporção de hepatite B crônica.

Hepatite B: clínica X cronicidade X idade (%) 100 80 80 Infecção crônica 60 60 40 40 20 20 Sintomas 0 Nascimento 1 -6 meses 7 -12 meses 0 1 -4 anos Crianças maiores adultos Idade da infecção

Hepatite B: transmissão perinatal Mãe Ag. HBs +, Ag. HBe + , DNA+ risco de infecção- 90% 80 -90% - portador crônico Mãe Ag. HBs +, anti-HBe + , DNA risco de infecção- 10 -30% alto risco de HA ou HF mutantes: selecionados durante a transmissão

Infecção pelo VHB no período neonatal Evolução para cronicidade • Imaturidade do sistema imunológico do RN • Tolerância imunológica Passagem transplacentária do Ag. HBe materno: ausência de resposta específica ou tolerância das células T ao Ag. HBe e Ag. HBc

Infecção pelo VHB Quadro clínico em Recém-nascidos è Grande maioria – assintomáticos § 6% das crianças de mães anti-HBe+: hepatite aguda auto-limitada hepatite fulminante com alta mortalidade 2 -3 meses de idade Broderick AL and Jonas MM. Semin Liver Dis 23: 59 -68, 2003 § > freqüência de mutações precore e/ou core do genoma viral Friedt M et al. Hepatology 29: 1252 -8, 1999

Vírus da Hepatite B 2. 1 kb RNA 2. 4 kb RNA Pre-S 1 Pre-S 2 -strand ORF-S +strand 3. 5 kb RNA 5’ DR 1 ORF-C A A A A AA A 5’ ORF-P DR 2 Pre-C ORF-X 0. 7 kb RNA

VHB - Replicação Exportação Entrada do vírus “Uncoating” Montagem e desabrochar ER Síntese positiva da fita HBs. Ag Importação nuclear Remoção do pregenome ccc. DNA Reparação Transcrição 5’ 5’ 3’ 3. 5 kb RNA 3’ 2. 4/2. 1 kb RNA Translação Síntese negativa da fita Encapsidação Produção do HBs. Ag: independente da replicação

VHB - Imunopatogênese HBV TH Ig APC CD 4 Class II Citocinas Céls B CD 8 Class I CTL Apoptose HBV Citocinas Hepatócitos Clearance Citotoxicidade direta ? Céls NK, NKT Céls. não especificas e inflamatórias

Hepatite B aguda: cura Boa evolução: cura

Hepatite B: evolução Resposta imune adequada Fase aguda exuberante Cura: 90 a 95% (adultos) Resposta imune inadequada Fase aguda assintomática ou subclínica Cronificação

Hepatite B crônica HBs. Ag+ > 6 meses ALT Resposta celular e humoral Presentes, porém insuficientes Fator de risco Lesão hepática crônica Cirrose CHC Infecção < 5 anos

Hepatite B: evolução Óbito INTENSA Lise e apoptose imunomediada dos hepatócitos Hepatite fulminante Cura Baixa Lise e apoptose imunomediada dos hepatócitos Hepatite crônica Não relata fase aguda no passado

Adultos: fases da infecção Fase replicativa Fase não-replicativa HBe. Ag positivo HBe. Ag negativo Anti-HBe positivo DNA VHB * DNA VHB negativo* ALT elevada ALT normal Histologia: inflamação Histologia: sem inflamação Soroconversão HBe. Ag: 10% a 20% ao ano Soroconversão HBs. Ag: 0, 5% a 2% ao ano Cronificação Clearance viral

Crianças (vertical): fase de tolerância imune Fase replicativa Tolerância imunológica Fase replicativa Clearance imunológico Fase não-replicativa HBe. Ag positivo HBe. Ag negativo Anti-HBe positivo DNA VHB negativo ALT normal Histologia: sem inflamação Histologia: inflamação ( reação imune) Histologia: sem inflamação Soroconversão HBe. Ag - baixa taxa Assintomático Duração: 10 a 30 anos Soroconversão HBe. Ag - 10% a 20% ao ano - em geral com 15 a 35 anos Soroconversão espontânea: baixa < 2%/ano das crianças < 3 anos 4 a 5 %/ano das crianças > 3 anos

Hepatite crônica B na infância Características: • Maioria são assintomáticos • Transaminases normais ou levemente aumentadas • HBV- DNA elevado • Lesão histológica leve/moderada

Hepatite B crônica: prognóstico em crianças Biopsia inicial n= 185 crianças 1975 -1985 Cirrose 3 % H crônica 93 % Mín. Lesão 4 % 2 0 % 1. 1 % HCC Descompensação Evolução 10 a 20 anos 14 155 Hepatite Estável Anti-HBe+ 7. 5 % 6+5 Hepatite anti-HBe 84 % HBs. Ag negativo 6 % Bortolotti, Jara J Hepatol 1998

Hepatite B: diagnóstico Sorologia Antígenos: HBs. Ag: presença do VHB HBc. Ag HBe. Ag: replicação viral Anticorpos: anti-HBs: cura anti-HBc: contato - VHB anti-Hbe: replicação Biologia molecular DNA VHB: presença do VHB

Hepatite B Diagnóstico Ag. HBs - infecção aguda ou crônica Anti-HBs - imunidade pós-infecção ou pós vacina Ag. HBe - > replicação viral - > risco de transmissão do VHB Anti-HBe - < replicação viral - < risco de transmissão do VHB Anti-HBc - infecção aguda, crônica ou resolvida Anti-HBc Ig. M - infecção aguda ou recente, - diagnóstica durante a “janela imunológica” - reativação viral

Hepatite B aguda: cura Sintomas HBe. Ag anti-HBe anti-HBc total Título HBs. Ag 0 4 8 anti-HBs Ig. M anti-HBc 12 16 20 24 28 32 36 Semanas após a exposição 52 100

Hepatite B: cronificação Aguda (6 meses) Crônica (anos) HBe. Ag anti-HBe HBs. Ag anti-HBc total Título Ig. M anti-HBc 0 4 8 12 16 20 24 28 32 36 52 Semanas após a exposição Anos

Hepatite B crônica: seguimento HBs. Ag+ > 6 meses ALT Sorologia Enzimas hepáticas TAP Proteinograma Hepatite crônica Cirrose CHC Anual: Ecografia abdome AFP

Hepatite B crônica Imunizar todos os contatos familiares Imunizar todos os pacientes com vacina para hepatite A

Hepatite B: objetivos do tratamento Diminuir ou cessar a replicação viral Induzir: portador inativo (Perda do Ag. HBe / seroconversão anti-HBe) Erradicar a infecção. Clareamento do DNA –VHB Perda do Ag. HBs Normalizar as enzimas e a histologia Diminuir inflamação e fibrose Evitar a integração do HBV-DNA v Prevenção das complicações tardias (cirrose). v < índice de evolução para HCC

Quem deve ser tratado? Bene fício s Probabilidade de resposta sustentada Risco s Gravidade da doença hepática Efeitos adversos Idade do paciente Co-morbidade Custos Resistência à drogas

Hepatite B: tratamento Objetivos Modular seroconversión Acortar período de inflamación HBe. Ag+ Disminuir tasa de HC HBe. Ag(-) Suprimir replicación HBe. Ag- Disminuir riesgo Cirr/HCC Curar la infección

Hepatite B: critérios de tratamento v Idade > 2 anos v Ag. HBs + > 6 meses v Ag. HBe+ e/ou DNA-VHB + > 4 log v ALT > 2 x ln em pelo menos 2 determinações intervalos > 30 dias e nos últimos 6 meses v Biópsia hepática (> A 1/2(? ) e/ou > F 2 Metavir/Sociedade Brasileira de Patologia) Conceitos de resposta ao tratamento DNA-VHB(-) HBe. Ag (-) seroconversión anti. HBe Asocia mejoría BQ e H mantenida en el tiempo tras retirada de tto

Hepatite crônica B HBe. Ag+ HC leve DNA VHB anti. HBe+ HC mod +++ ++ + Aumento da ALT: soroconversão HC leve ou normal ALT Não requer tratamento 40 1 2 3 Fase replicativa 4 5 6 7 8 9 Fase não replicativa 10 11 12

Hepatite B crônica: indicações do tratamento Hepatite crônica ALT alterada (> 2 x/normal) Biópsia: atividade Opçõ es IFN ou Antiviral Inmunomodulador Lamivudina Adefovir Análogo nucleotídeo Inibe a replicação do DNA-VHB Bloqueia a DNA polimerase

Tratamento com que medicamento, e por quanto tempo ? Bene f long ícios a o pra zo Eficácia Duração da resposta Risc long os a o pra zo Efeitos adversos Contra-indicações Facilidade de administração Duração do tratamento Custos da terapia e monitorização Resistência à drogas

TRATAMENTO HVB FÁRMACOS Duração tto Resistências Via Eliminação HBs. Ag Exacerbação Efeitos adversos Custo IFN LAM Limitada NÃO Subcutânea Incerta mutante YMDD Oral Possível SIM US$ 3073 6 m NÃO Infreqüente NÃO US$ 599 12 m

Hepatite crônica B: tratamento com IFN Pico ALT precede a soroconversão anti-HBe Soroconversão pode ocorrer durante o Tratamento ou até 12 meses após sua suspensão

Interferon- Consenso europeu: tratamento Idade > 2 anos ALT alterada Prednisona prévia ? ? Não funciona IFN - 5 MU/ m 2 3 vezes/ semana 6 meses 3º mês DNA++ dose IFN ou trocar por outro IFN Jara & Bortolotti JPGN 29: 163, 1999

Lamivudina 3 mg/kg/dia – oral (máximo: 100 mg/día) Duração: mínima de 01 ano Mantida: 6 meses após a seroconversão Asociado a manutenção da resposta pós-retirada

Lamivudina: Definição de resposta Intratratamento Soroconversão (HBE → anti-HBe) Negativização DNA-VHB Normalização ALT Melhora histológica

EFEITO LAMIVUDINA Tratamento prolongado adultos % seroconversão (HBE → anti-HBe) 40% 29% 22% LAM 1 a LAM 2 a LAM 3 a Chang 1998

Lamivudina DNA-VHB +++ - - Factor limitante MUTACIONES YMDD + ALT -12 -6 0 2 12 -24 meses Recaída DNA VHB e/ou ALT > basal ineficácia Suspender e acompanhar Solução: adefovir dipivoxil?

Lamivudina: mutantes YMDD em crianças Aumento progressivo com o tempo de tratamento Jonas NEJM 2002 33% 19% (54/163) (31/166) Mês 12 >70% a 3 anos Mês 18 NUC 30903/26 Hepatology 2001; 34: 349 A

Tratamento com LAM em crianças Vantagem: Seguro em pacientes portadores de cirrose descompensada.

Esquema de tratamento v 1ª droga: IFN - duração 6 meses Consenso Europeu - 5 MU/m 2 3 vezes/ semana Recomendação AASLD - 6 MU/m 2 3 vezes/ semana AGUARDAR 6 – 12 MESES PARA SEROCONVERSÃO Se não houver resposta – DNA-VHB + ; ALT elevada v LAM 3 mg/kg/dia no máximo 100 mg/dia Duração: 6 meses após seroconversão ou indefinido?

Outros medicamentos em estudo Entecavir, a telbivudina, a valtorcitabina, a elvucitabina, a emitricitabina, a clevudina, o tenofovir, o famciclovir, o ganciclovir, o MCC-478, o amdoxovir, o remofovir e o thymalfasin. Alguns são promissores, mas ainda há muito o que se avaliar antes que saibamos qual as vantagens e desvantagens de cada um deles e quais serão utilizados para o tratamento da hepatite B.

HEPATITE B: prevenção TRANSMISSÃO PERINATAL

A infecção em crianças, por sua elevada taxa de evolução para cronicidade, é o principal fator de persistência do VHB na população geral

TRANSMISSÃO PERINATAL DO VHB 70 -90% 10 -30% Mãe portadora Ag. HBs+ 10 -30% Mãe com hepatite aguda

Mudando a evolução natural Hepatite B: profilaxia da transmissão perinatal Mãe HBs. Ag > 90% Cirrose e CHC VACINA HBIG (12 horas) < 5% American Liver Foundation - Se você está grávida: triagem - Se você está infectada: vacine seu bebê !!!

TRANSMISSÃO PERINATAL DO VHB LEITE MATERNO O Ag. HBs pode ser detectado no LM de mães Ag. HBs+ Estudos em Taiwan e Inglaterra mostraram que o aleitamento materno não aumenta o risco de infecção dos RN A profilaxia pós nascimento com HBIG + vacina eliminam o risco de transmissão viral através do aleitamento

IMPACTO DA VACINAÇÃO CONTRA VHB

A Hepatite B pode ser prevenida!

Hepatite C O vírus da hepatite C Família: Flaviviridae Medida: 30 a 60 nm Genoma: RNA

Prevalência do vírus da hepatite C Canadá ? Europa Ocidental 0, 6 -2, 4% Grécia 2, 5 -7, 5% Estados Unidos 0, 1 -0, 4% Egito 7, 3 -38, 2% América Central 0, 3 -1, 7% Chile 0, 2 -0, 5% Rússia 1 -5% Japão 1 - 2% África 4 - 8% Brasil 1 - 3% Argentina 0, 5 -2, 8% Total Global : 170 milhões de portadores crônicos Causa mais comum de doença hepática crônica e transplante hepático em adultos Casos novos: 1 a 3 /100. 000 pessoas/ano

Evolução do percentual de positividade dos marcadores sorológicos e da ALT em doadores de Brasília no período de 1994 a 1997. * Dados da Fundação Hemocentro de Brasília

Hepatite C: transmissão Parenteral Sexual Vertical

Infecção pelo VHC Modos de transmissão Transfusão de sangue ou derivados Hemodiálise (duração do tratamento) Transplante de doador infectado Uso de drogas injetáveis Acidentes de punção com agulhas Sexual Procedimento médico odontológico Tatuagem, manicure, piercing Domiciliar (barbeador, escova de dente, alicate, etc) Vertical (Mãe infectada) *Desconhecido – 40 -50% casos

Hepatite C pós-transfusional All volunteer donors HBs. Ag Donor Screening for HIV Risk Factors Anti-HIV ALT/Anti-HBc Anti-HCV Improved HCV Tests (Adapted from HJ Alter and Tobler and Busch, Clin Chem 1997)

Resultados da pesquisa do anti-HCV associados à faixa etária em hemofílico do DF < 06 anos: 0% Carvalho et al, 1999.

VHC na infância Modos de transmissão Antes de 1992 Transfusão de sangue e derivados Órgão transplantado Após 1992 Materno - infantil

Epidemiologia em crianças: Transmissão vertical mães HCV - RNA : 4, 6 – 7, 8% (6, 2%) (> carga viral > risco) HIV coexistente: 11, 8 – 19, 8% (15, 8%) BJM, 1997

transmissão materno-infantil Definição de transmissão materno- infantil • Anti-VHC positivo em cças mais de 18 m. de idade • RNA-VHC positivo em cças a partir de 3 m. de idade • RNA-VHC positivo em pelo menos duas dosagens • Aminotransferases elevadas • Genótipo idêntico mãe e filho

Hepatite C: História natural Transmissão vertical 70 -80% 20 -30 %

Hepatite C - História Natural Hepatite Aguda Cura (15%) Crônica (85%) Cirrose (20%) (Seef, 2002) CHC (4% / ano)

O vírus da hepatite C Região hipervariável

Vírus da hepatite C: alta taxa de mutações Genótipos Subtipos Quasispécies Escape do sistema imune Alto índice de cronificação (85%) Árvore filogenética da seqüência nucleotídica da região NS 5 do HCV. (Fontes: SIMMONDS et al. , 1993; SIMMONDS, 1995)

Distribuição geográfica: genótipos e subtipos Distribuição dos genótipos do HCV no Brasil Genótipo Incidência 1 70% 2 2, 5% 3 28%

Vírus da Hepatite C - Replicação Lipoproteinas Entrada

Vírus da Hepatite C - Replicação Lipoproteinas Entrada NS 5 B NS 4 B NS 3/4 A “uncoating” Translação NS 2 ER NS 5 A ER C E 1 E 2 Chaperones E 1 -E 2 núcleo

Vírus da Hepatite C - Replicação Lipoproteinas Progeny genome Entrada Replicação + NS 5 B NS 4 B NS 3/4 A “Uncoating” NS 2 ER NS 5 A ER C E 1 E 2 Chaperones E 1 -E 2 Translação Núcleo

Vírus da Hepatite C - Replicação Lipoproteinas Saída Progeny genome Entrada Montagem Replicação + E 1 -E 2 NS 5 B Golgi NS 4 B NS 3/4 A “Uncoating” NS 2 ER Translação NS 5 A ER C E 1 E 2 Chaperones E 1 -E 2 núcleo

Vírus da Hepatitis C - Imunopatogênese APC Ig TH CD 4 Class II VHC Cél. B Citocinas CTL HCV Hepatócitos CD 8 Class I

Vírus da Hepatitis C - Imunopatogênese APC Ig CD 4 Class II TH VHC Cél. B Citocinas CTL CD 8 Class I HCV Citocinas Hepatócitos Céls. não especificas e inflamatórias

Vírus da Hepatitis C - Imunopatogênese APC Ig CD 4 Class II TH VHC Cél. B Citocinas CTL Apoptose ou citopática replicação Clearance viral Esteatose CD 8 Class I HCV Citocinas Hepatócitos Céls. não especificas e inflamatórias

Hepatite C - cronicidade Definição Adultos >6 meses desde detección • Disfunção • RNA VHC+ Crianças >3 anos desde inóculo • RNA VHC+ Mínima ou n. ULA possibilidade de cura espontânea

Hepatite C: quadro clínico Sintomática Assintomática Anictérica Ictérica Fulminante (rara) Manifestações extra-hepáticas

VHC Manifestações extra-hepáticas Hematológica Crioglobulinemia Endócrina Diabetes mellitus Anemia aplásica Ocular Trombocitopenia Úlcera de córnea Linfoma B Uveíte Dermatológica Vascular Porfiria cutânea tarda Poliarterite nodosa Líquen plano Vasculite necrotizante Renal Neuromuscular Glomerulonefrite Mialgia Síndrome nefrótica Neuropatia periférica Doenças auto-imunes Artralgia (Hadziyannis, 1999)

Hepatite C: diagnóstico Sorologia Anti-VHC -ELISA - RIBA Biologia molecular RNA VHC

Hepatite C: cura Anti-HCV Sintomas +/- Nível HCV RNA ALT Normal 0 1 2 3 4 Meses 5 6 1 Tempo após Exposição 2 3 Anos 4

VHC – Infecção crônica Anti-HCV Sintomas +/- Nível HCV RNA ALT Normal 0 1 2 3 4 Meses 5 6 1 2 3 Anos Tempo após exposição 4

Hepatite C: Tratamento

Hepatite C: objetivos do tratamento Eliminar os sintomas Eliminar o vírus Interromper a progressão da doença Retardar a progressão fibrose Prevenir descompensação Prevenir CHC (Worman, 2002; Peters, 2002)

Hepatite C: tratamento Interferon & Ribavirina

Hepatite C: tratamento recomendado RVS Peg-IFN + RBV 56% IFN + RBV 41% Peg-IFN 39% IFN 22% 1990: IFN alfa 1997: IFN alfa + ribavirina 2002: Peg-IFN alfa + ribavirina

Interferon alfa • Antiviral • Inmunomodulador Local onde uma molécula do PEG se use à molécula de IFN alfa 2 b Interferon pegilado 1000 pg/ml 100 Peg-IFN União ao Polietilenglicol ØAumenta tamanho ØProlonga vida média 10 30 UI/ml 10 • Vida média: curta • Dose: 3 MU/m 2 3 vezes/semana IFN Peg-IFN alfa 2 b: 1. 5 µg/kg Peg-IFN alfa 2 a: 90 -180 µg 0 0 24 48 72 96 120 144 165 horas

Tratamento Idade: > 2 anos ? > 3 anos % RVS HC-VHC na infância Contra-indicações idem aos adultos Genótipo 2 ou 3 1 IFN- 50 % 25 % IFN+Ribavirina 100 % 52 % Peg-IFN + Ribavirina estudos em crianças ainda em andamento e não aprovado

HEPATITE C PREVENÇÃO Atividade sexual monogâmica Não se recomenda preservativos Transmissão Vertical Não tem relação tipo-parto Não suspender amamentação Imunoglobinas Vacina Amamentação não está contra-indicada!!!

transmissão materno-infantil CDC: o aleitamento materno não é contraindicado em mães VHC+ AAP: mães VHC+ devem ser aconselhadas de que, embora a transmissão do VHC pelo LM não esteja claramente documentada, é teoricamente possível e a decisão deve ser feita individualmente

transmissão materno-infantil Conclusões • Gravidez não está contra indicado em mulheres VHC + • Transmissão vertical está restrita principalmente nos casos com viremia e alta carga viral • A associação entre o risco de infecção neonatal e os genótipos ainda não está bem estabelecido • Não há diferença de infecção nas crianças nascidas de parto cesárea e vaginal • Não há evidências de maior risco de transmissão com aleitamento materno

A Não cronifica IHF fulminante VACINA B Cronifica Profilaxia nos RN VACINA Obrigada! Cronifica: 85% Evolução lenta, silenciosa e progressiva C