CUIDADOS AO RECMNASCIDO DE ME DIABTICA Gabriela Melara

CUIDADOS AO RECÉM-NASCIDO DE MÃE DIABÉTICA Gabriela Melara R 2 Pediatria HRAS/HMIB Unidade de Neonatologia Orientadora: Dra Fabiana Márcia de A. Moraes Altivo www. paulomargotto. com. br Brasília, 29 de julho de 2013

INTRODUÇÃO Aumento da prevalência do diabetes mellitus na gestação (DMG) nos últimos 20 anos 2, 9 para 8, 8% Dietas mal balanceadas e hipercalóricas Mortalidade perinatal caiu de 30% para 2 -4% entre as mães diabéticas insulinodependentes nas últimas décadas Maior risco de obesidade para recém-nascido de diabética (RNMD) O controle glicêmico periconcepcional é o preditor mais determinante de anormalidades fetais em mulheres diabéticas

DEFINIÇÃO DMG se aplica tanto a situações em que o tratamento utiliza insulina quanto apenas modificações dietéticas, e se a condição persiste ou não após a gravidez O parto deve ser programado para 39 -40 s, se sem intercorrências Risco de parto prematuro é semelhante a população em geral Via de parto: indicação obstétrica, peso fetal e complicações da doença na gestação

ALTERAÇÕES METABÓLICAS Resposta inadequada à insulina hiperglicemia recorrente hiperinsulinemia fetal estimula a síntese de glicogênio, lipogênese e síntese proteica macrossomia Aumento da energia necessária e o excesso de conversão de glicose em gordura depleção dos níveis de oxigênio fetais Hipóxia aumento das catecolaminas hipertensão, remodelamento cardíaco e hipertrofia, aumento da eritropoetina , hemácias, hiperplasia e hematócrito policitemia

MORBIDADES POTENCIAIS DO RN DE DIABÉTICA Asfixia neonatal Trauma durante o parto: distócia de ombro, lesão plexo braquial Anomalias congênitas: Cardiovascular: CIV, Transposição dos vasos da base, PCA, Situs inversus SNC: Síndromes de regressão caudal e defeito do tubo neural (anencefalia, encefalocele, meningomielocele, espinha bífida, holoprosencefalia) Genitourinárias Gastrintestinais Esqueleto Crescimento intrauterino restrito (CIUR): por insuficiência placentária Sindrome de regressão caudal em gestante gemelar com diabetes tipo II Autor(es): Zaw W, Stone D G. Realizado por Paulo R. Margotto

MORBIDADES POTENCIAIS DO RN DE DIABÉTICA Insuficiência cardíaca Hiperbilirrubinemia Hipocalcemia Hipomagnesemia Aumento do volume sanguíneo Macrossomia Organomegalia (coração e fígado) Policitemia e hiper viscosidade Dificuldade respiratória/ Síndrome da angústia respiratória Síndrome do pequeno cólon esquerdo Hematúria transitória

NEONATOLOGISTA Assistência a sala de parto Aquecimento Reanimação Classificação segundo o grau de risco Alto risco: depressão respiratória, recém-nascido pré- termo (RNPT), Peso inadequado, Dificuldade respiratória, tocotraumatismo, mal formação, policitemia Baixo risco: ao ALCON e manter vigilância Conhecer dados sobre a idade gestacional, maturidade e vitalidade fetal Solicitar PESO (na Sala de Parto) e estudo histológico da placenta

CLASSIFICAÇÃO PROGNÓSTICA DO DM MATERNO

MONITORIZAÇÃO CLÍNICA Se mãe em uso de insulina: Glicemia capilar: 1, 2, 3, 6, 12, 24 h Se mãe em uso de medicação oral ou dietética: Glicemia capilar 6, 12 e 24 h Alimentação por via oral (VO) se possível na primeira hora de vida Calcemia: 6 -12 -24 -48 h Magnesemia: 6 e 12 h e diariamente Hematócrito: 1 e 24 h Hemograma: se suspeita de infecção Bilirrubinas: 24 -48 h, antes se necessário EAS: diário Rx: tórax, abdome, coluna vertebral e ossos Gasometria: se desconforto respiratório e rastreamento

MACROSSOMIA Peso para idade gestacional acima do percentil 90 Decorrente de: Aumento da insulina fetal que estimula a síntese de glicogênio, lipogênese e síntese protéica IGF I e II são elevados Nível do fator de crescimento do fibroblasto também está envolvido na maturação da célula beta-pancreática e no crescimento fetal

HIPOGLICEMIA Glicemia capilar < 50 mg% (glicemia plasmática é aproximadamente 10 a 15% maior que a sanguínea) Clínica: Tremores, convulsões, apatia, recusa alimentar, apnéia com bradicardia, cianose, hipotonia, hipotermia, insuficiência cardíaca no RN – PIG-pequeno para a idade gestacional - (pelo insuficiente substrado energético cardíaco) Hiperinsulinismo termina geralmente com 48 -72 h DISTURBIOS METABÓLICOS Autor(es): Paulo R Margotto / Albaneyde F Formiga

Tratamento HIPOGLICEMIA Preventivo: dieta precoce (1º hora) e se esta não é possível, perfusão venosa com volume adequado (RNPT, insuf card, fototerapia, berço aquecido, insuf renal, taquipnéia) e TIG de 4 -6 mg/kg/min Curativo: Sem clínica: perfusão venosa com TIG de 4 -6 mg/kg/min e com 8 mg/kg/min caso a glicemia não normalize Hidrocortisona: 5 mg/kg/dose a cada 12 h por 3 dias Glucagon: 200µg/k/dose (0, 2 mg/kg/dose) EV push, IM ou SC (máximo: 1 mg). Infusão contínua: 10 -20µg/kg/h (0, 5 a 1 mg/dia). O efeito dura 3 h, para RN de mãe diabética até classe C, pode causar efeito rebote hipoglicêmico Com clínica: Push de glicose 200 mg/Kg (2 ml/kg/ de soro glicosado a 10%), seguido de perfusão venosa como o sem clínica **Fazer desmame gradativo devido ao risco de rebote hipoglicêmico

HIPOCALCEMIA Ocorre geralmente entre 24 e 72 h. Ca <7 mg/dl Persistência de um hipoparatireoidismo após o nascimento por retardo na elevação do PTH, hiperfosfatemia pelo catabolismo tecidual, RNPT, Asfixia neonatal, baixa absorção intestinal de vit D, devido aos níveis elevados de cortisol Tratamento: Gluconato de cálcio a 10% Preventivo: RN asfixiado, 1 m. Eq/kg/dia (2 ml/kg) na perfusão de 24 h Curativo: Sem clínica: 2 m. Eq/kg/dia, na perfusão de 24 h Com clínica: 1 a 2 ml/kg de Gluc Ca 10% diluído em AD, EV gota/gota (1 ml/min), monitorizando FC, dose máxima 5 ml no RNPT e 10 ml no RNT, pode ser repetida após 2 h Fazer a manutenção com 4 ml/kg/dia de gluconato de Ca 10% na perfusão, vit D 400 UI/dia

HIPOMAGNESEMIA Mg sérico < 1, 6 mg/d. L Hipocalcemia refratária ao tratamento, pensar em hipomagnesemia Tratamento Imediato: sulfato de Mg a 50%: 0, 2 ml/Kg/dose EV ou IM, repetir após 12 h, segundo controle laboratorial Manutenção: 3 m. Eq/l da perfusão venosa das 24 h, ou sulfato de Mg 50%, 2 ml/Kg/dia VO

HIPERBILIRRUBINEMIA Mais frequente e mais intensa Associado a policitemia Conduta habitual Hiperbilirrubinemia Neonatal-2012 (Incluindo Tabela para RN <35 semanas) Autor(es): Paulo R. Margotto, Liu Campelo Porto, Ana Maria C. Paula

POLICITEMIA E HIPER VISCOSIDADE Sintomas: cianose, taquipnéia, tremores, convulsões, priapismo, oligúria Risco aumentado de trombose de veia renal, enterocolite necrosante Ht° acima de 65% com clínica e acima de 70% mesmo sem clínica Tratamento: TS parcial segundo: Volume = Volemia (Htc achado - desejado) Htc achado (Volemia: 100 ml/kg)/Htc desejado: 55% Trocando o sangue do RN por soro fisiológico Policitemia Autor(es): Sofia de Araújo Jácomo

Diálise na insuficiência renal TROMBOSE DE VEIA RENAL Fazer urografia excretora assim que possível Suspeita HAS, massa palpável e hematúria Anticoagulante: Heparina Realize hemograma, Tempo de protrombina (TP) e Tempo de tromboplastina parcial (TTP) antes do tratamento ) Monitorize TTP a cada dia, se possível D) Após 3 a 5 dias de heparinização com a medicação convencional, troque a anticoagulação pelo uso de enoxaparina Consultem: Trombose neonatal Autor(es): Alexandre Peixoto Serafim

SÍNDROME DO CÓLON ESQUERDO Dificuldade em eliminar mecônio Distensão abdominal generalizada Diagnóstico: Rx simples de abdome e/ou enema contrastado Tratamento: Enemas de solução salina Supositório de glicerina Alimentação gradativa e lenta com leite materno

DIFICULDADE RESPIRATÓRIA Tratamento habitual Taquipnéia transitória do RN Doença da membrana hialina Hiperinsulinemia bloqueia a indução da maturação pulmonar pelo cortisol Pneumonia Surfactante pulmonar exógeno Autor(es): Paulo R. Margotto Causas da dificuldade respiratória no recém-nascido Autor(es): Paulo R. Margotto

SÍNDROME CONVULSIVA Tratar a causa: distúrbio Ca, Mg, glicose ou sofrimento cerebral Tratar o sintoma: hidantal, fenobarbital ou Diazepínico nas doses habituais Fazer estudo do líquor Pesquisar hemorragia intracraniana Se presente, corrigir o Ht° com transusão de sangue total Crises convulsivas no período neonatal Autor(es): Sérgio Henrique Veiga, Paulo R. Margotto, Joseleide G Castro

MIOCARDIOPATIA HIPERTRÓFICA DO RN DE DIABÉTICA Fazer Ecocardiograma em todos os RNMD Transitória e assintomática Insuficiência cardíaca, baixo débito e cardiomegalia Maior parte dos sintomas desaparece em 2 semanas Tratar hipoglicemia, hiperviscosidade, acidose metabólica, hipoxemia, alterações eletrolíticas Inotrópicos estão contraindicados Restrição hídrica Propranolol: ORAL: 1 a 5 mg/kg/dia divididos de 6/6 horas ou 8/8 horas (melhora a obstrução da via saída ventricular esquerda) Apresentação: Inderal: 1 comprimido = 10 mg = 1 mge 0, 5 a 1 mg/kg/dia EV (Nota: em situações emergenciais, usar endovenoso: Metroprolol (Seloken. R): 0, 1 -0, 2 mg/kg e 2 x com aumento progressivo até 0, 9 mg/kg/dia. Apresentação: ampola de 5 ml com 5 mg) Distúrbios cardiológicos Autor(es): Elysio Moraes Garcia

INFECÇÕES NEONATAIS Maior risco de infecções neonatais precoces ou tardias Diminuição dos fatores imunológicos protetores ou por permanecerem mais tempo em unidades neonatais de risco Hemograma, PCR, Culturas de sangue e líquor quando necessárias Infecções bacterianas Paulo R. Margotto, Martha Gonçalves Vieira, Martha David Rocha

SNC Ecotransfontanela está indicado para todos os RNMD Hemorragia intraventricular no recém-nascido pré-termo Autor(es): Paulo R. Margotto

ASFIXIA Tratamento Preventivo Curativo: habitual (reanimação, oxigenoterapia, manutenção da homeostase e da hemodinâmica, prevenção da lesão cerebral) Asfixia perinatal Autor(es): Carlos A. M. Zaconeta, Fabiano Cunha Gonçalves, Paulo R. Margotto

Obrigada!

NOTA DO EDITOR DO SITE, DR. PAULO R. MARGOTTO CONSULTEM TAMBÉM MEMÓRIA: Recém-nascido de diabética (1995) Autor(es):