SOINS INFIRMIERS EN HEMODIALYSE CHR METZ THIONVILLE 1

SOINS INFIRMIERS EN HEMODIALYSE CHR METZ THIONVILLE 1 26/11/2020 Mme METZ FABIENNE, IDE

Introduction DIALYSE : l l l l IRC terminale touche env 45000 personnes 2/3 en dialyse et 1/3 greffées Environ 7000 nouveau cas par an HD en centre depuis 1960 Domicile depuis 1964 Unités auto-dialyse depuis 1970 Unités médicalisées depuis 2002 OBJECTIF : Compenser la perte de la fonction rénale CONCEPT : Mise en contact du sang du patient avec un liquide (dialysat) de composition déterminée, au travers d’une membrane semi-perméable 2 26/11/2020

RAPPEL DES FONCTIONS RENALES I. DEFINITION IRC= altérations irréversibles des fonctions exocrines et endocrines du rein, due à des lésions anatomique. 3 26/11/2020

A. FONCTIONS EXCRETRICES l l 4 Elimine les déchets (urée, médicaments…) Elimine les liquides en excès Régule l’équilibre acido-basique (p. H) Régule le taux d’électrolytes ( Na, K+, Ca 2+…) 26/11/2020

B. FONCTIONS SECRETRICES l l l 5 Régule la TA ( système rénine angiotensine) Régule la production de GR (EPO) Régule l’absorption de calcium (transforme vit D active) 26/11/2020

II. SYNDROME UREMIQUE Quand 75% est atteint l Baisse EPO = anémie, asthénie l Baisse diurèse = surcharge hydrosodée, HTA, oedèmes, décompensation cardiaque l Athérome accéléré ( favorisé par HTA) = accidents ischémiques coronariens, avc 6 26/11/2020

l l l 7 Baisse synthèse Vit D = hyperparathyroïdie, ostéomalacie Troubles digestifs nausée, vomissements, inappétence pour les viandes, gastrite Troubles endocriniens= hypercholestérolémie hypertriglycéridémie, aménorrhée, impuissance Crampes nocturnes, paresthésie Prurit, sécheresse cutanée, dépilation 26/11/2020

l l 8 On parle d’IRC quand clearance à la créatinine < à 80 ml/min Clearance à la créatinine = nombre de ml de plasma que le rein peut épuré en 1 min 26/11/2020

LES ABORDS VASCULAIRES l Une bonne voie d’abord = une bonne dialyse I. BUT ET PRINCIPES II. LA FAV III. LES PONTAGES ARTERIO-VEINEUX IV. LE CATHETERISME VEINEUX CENTRAL V. LE SHUNT DE THOMAS VI. LES SIGNES DE COMPLICATIONS D’UNE FAV VII. L’EXAMEN CLINIQUE DE LA FAV 9 26/11/2020

I. BUT ET PRINCIPES l BUT Création d’une voie d’accès vasculaire dont le débit doit être suffisant pour assurer une épuration efficace. l PRINCIPE Abords permanents : FAV (1966) Pontages artério-veineux (1969) Abords temporaires : Cathéters fémoraux (1961) Cathéters centraux tunnellisés (jugulaire interne 1983) 10 26/11/2020

II. LA FAV l Intervention sous anesthésie (locale, loco régionale ou générale) consistant à anastomoser au niveau de l’avant bras ou du bras une artère et une veine située à proximité afin d’obtenir un débit artérialisé (réalisé de préférence sur le bras non dominant l Accès vasculaire de choix : ▪ Débits sanguins les plus élevés ▪Taux de recirculation les plus bas ▪ Plus faible taux de complications 11 26/11/2020

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III. LES PONTAGES ARTERIO-VEINEUX l Interposition d’une prothèse entre une veine et une artère quand une FAV n’est pas réalisable Prothèse autologue Prélèvement d’une veine du patient (veine saphène interne) l Prothèse hétérologue Bio prothèse: Veine bovine modifiée Prothèse synthétique (GORETEX ) La sténose (rétrécissement) est la complication inéluctable : Précoce (un an), à dépister par doppler avant la thrombose, traitée par angioplastie Surveillance des débits sanguins et signes cliniques 13 26/11/2020

IV. LE CATHETERISME VEINEUX CENTRAL Voie jugulaire: sous anesthésie locale Solution d’attente : Dialyse non programmée Dysfonctionnement de l’abord vasculaire habituel Transfert de technique ( DP ou transplantation) Solution définitive : Epuisement des sites anatomiques Sujet âgé Pronostic vital menacé Risque infectieux et thrombotique lié au port au long terme Le personnel soignant doit être formé et doit respecter les protocoles de manipulation, les conditions d’asepsie rigoureuse sont permanentes et la surveillance des cathéters et de l’aspect cutané est primordiale. 14 26/11/2020

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V. LE SHUNT DE THOMAS l l 18 C’est un tube en silicone fixé sur les vaisseaux fémoraux, qui est extériorisé et qui forme une boucle au niveau de l’aine. Le flux sanguin est continu, permet une bonne dialyse mais très rare aujourd’hui. 26/11/2020

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VI. LES SIGNES DE COMPLICATION D’ UNE FAV l l l Diminution de l’intensité du thrill ou du souffle à l’auscultation Difficultés des ponctions, hématomes Débits sanguins diminué ou irrégulier pendant la séance Augmentation du temps de compression des points de ponction Augmentation de la pression d’aspiration : chute du débit artériel Augmentation ou variation de la pression veineuse ROLE ESSENTIEL DE L’IDE : Informer le médecin quand : l Problème au moment des ponctions l Anomalie du débit sanguin l Durée de la compression nécessaire en fin de séance l État local 20 26/11/2020

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VII. L’EXAMEN CLINIQUE DE LA FAV Est réalisé avant la ponction : l L’interrogatoire du patient : douleur, paresthésies, saignements, durée de compression l L’inspection : aspect de la peau et du membre, points de ponctions, dilatations veineuses l La palpation : thrill et battement l L’auscultation : souffle continu 22 26/11/2020

EDUCATION Une fav permet toute sorte d’activité ( une protection peut être nécessaire ex jardinage = porter des gants) Le patient doit la surveiller, il participe à son traitement, et doit donc être éduqué. 23 26/11/2020

l l 24 Sentir le thrill, surveiller l’aspect Attention aux travaux manuels, protéger le bras par des gants Ne pas interrompre le flux sanguin avec une montre trop serrée ou en dormant Lui apprendre à comprimer seul si possible lui donner le matériel nécessaire car peut saigner entre les séances 26/11/2020

l l l 25 Avoir une hygiène suffisante pour éviter infection Savoir dire aux professionnels de santé ni TA ni injections ni prise de sang sur ce bras. ( idem pour prise de sang autre bras et sur la main) Appel au service si moindre problème douleurs, écoulement, rougeur, température ne jamais attendre. 26/11/2020

Pour les cathéters : l Hygiène ++ l Pansement occlusif veiller à ce qu il soit toujours bien fermer l Utiliser des pansement imperméable pour permettre douches l Si température appel service l Ne pas l’utiliser comme voie d’abord si hospitalisation ou injections 26 26/11/2020

L HEMODIALYSE I. DEFINITION II. PRINCIPES PHYSICO CHIMIQUES III. MATERIEL IV. EN PRATIQUE V. COMPLICATIONS 27 26/11/2020

I. Définition l l l 28 Traitement de suppléance pour les patients insuffisants rénaux. Technique d’épuration rénale dans laquelle des échanges de solutés et d’eau sont réalisées entre le sang du malade et le dialysat a travers une membrane semi perméable. Ceci nécessite 1 CEC, 1 dialyseur ou rein artificiel, 1 abord vasculaire adapté, 1 traitement d’eau. 26/11/2020

II. Principes physico-chimiques A. l l 29 La diffusion ( par conduction) Transfert passif de substances à travers une membrane semi perméable sans passage de solvant (eau). Transfert par différence de concentration de chaque côté De la + concentrée ( ex urée et créat dans le sang) vers la – concentrée ( non présent dans le dialysat) Les échanges s’arrêtent lorsqu’il y a équilibre 26/11/2020

B. L’ultrafiltration ( par convection) Passage de l’eau et des substances dissoutes par influence d’une pression. Il y a une différence de pression hydrostatique de chaque côté de la membrane semieperméable ( PH+ dans le sang et PH- dans le dialysat. Cette différence de pression s’appelle PTM. 30 26/11/2020

III. Le matériel A. Le générateur C’est la machine à CEC qui effectuera la séance de dialyse et qui fabrique le dialysat. Dialysat: solution hydro-electrolytique dont la composition est très proche du liquide extra-cellulaire normal. Le dialysat est fabriqué a partir d’eau osmosée et de concentrés acide et bicarbonate 31 26/11/2020

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B. L’hémodialyseur ou rein artificiel C’est une membrane semi perméable disposée de telle sorte qu’elle délimite un compartiment interne dans lequel le sang circule et un compartiment externe dans lequel le dialysat circule en sens inverse. 33 26/11/2020

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C. Acide et bicarbonate Acide contient divers ions à différentes concentration (ex le glucose, le potassium, le calcium) Bicar pour les ions bicarbonates qui assureront le tampon ( irc sont toujours en acidose) 36 26/11/2020

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La machine les mélange avec l’eau osmosée qui arrive à la machine et cela donne le dialysat, que l’on branche sur le rein par 2 cannes 39 26/11/2020

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D. Les lignes l Ligne artérielle (rouge) qui va du patient au rein artificiel en passant par une pompe à sang qui tourne pour « faire avancer » le sang. l Ligne veineuse (bleue) qui redonne le sang épuré au patient en passant par un piège à air 41 26/11/2020

IV. En pratique A. Préparation Montage du circuit sur la machine Vérification des prescriptions médicales (rein, dialysat. . . ) Purge du circuit avec sérum physiologique et héparine ( pour éliminer air et microparticules résiduelles dues à la stérilisation) 42 26/11/2020

B. Patient et prise en charge Poids sec C’est le poids de base ou poids idéal du patient déterminé par le médecin. A ce poids le patient n’est pas hypo ni hypertendu, n’est pas en surcharge hydrosodée. Ce poids doit être réévaluer régulièrement ( si meilleur appétit = bon poids) 43 26/11/2020

l l 44 Arrivée du patient Se pèse, se lave le bras au savon doux Prise de constantes: TA couchée et debout, température, état général Calcul perte de poids + ajout restitution 26/11/2020

Branchement Toujours masque à visière pour projection et gants stériles FAV avant ponction vérification du thrill, de l’aspect, si problème signaler. Ponction veine puis artère, branchement des raccords et bien fixer avec sparadrap. 45 26/11/2020

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Cathéter habillage stérile, désinfection 3 temps, aspect de l’émergence. Brancher les raccords et fermeture occlusive. Connecter les raccords au générateur démarrer la pompe a sang, réaliser les injections d’héparine et fixer les tuyaux de manière à ce que le patient puisse se mobiliser. 47 26/11/2020

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Relever tous les paramètres et noter sur la feuille de séance (pressions veineuses et artérielles, débit …). Renouveler toutes les 1 h 30 à 2 h. 49 26/11/2020

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Surveillance pendant la séance l Prise régulière des paramètres, à adapter selon la clinique du patient. l (Un patient aigu ou post coro sera surveillé plus régulièrement) l Tension artérielle l Relevé des pressions artérielles et veineuses l Taux d’uf horaire et poids perdu l On peut également devoir faire des soins comme des pansements, des vaccins. . . 52 26/11/2020

Débranchement Préparer les injections selon PM Prendre TA et température Habillage stérile pour cathéters Arrêt de la pompe à sang, brancher raccord artériel sur un flex de sérum phy, remettre pompe en marche. Le flex sert à pousser le sang restant dans la tubulure et à le restituer au patient ( env 300 ml). 53 26/11/2020

Quand la tubulure est claire, arrêt de la pompe, et débranchement du raccord veineux, faire un circuit fermé en branchant le raccord sur un embout luer du circuit. Dépiquer le patient et faire compression des points, mettre pansement sec à garder 2 heures 54 26/11/2020

Rincer les branches du cathéter et hépariner selon PM, fermeture occlusive. Reprendre TA couchée et debout attention à l’ hypotension orthostatique Peser Noter dans dossier soins 55 26/11/2020

V. Complications A. Au branchement l Hématome un niveau du point de ponction - vérification du thrill, prévenir médecin, changer le point de ponction quand possible l Grosse croûte, parfois nécrotique signaler au médecin, changer de point 56 26/11/2020

l l 57 Emergence du cathéter sale, inflammatoire ou écoulement écouvillonage et pommade antibiotique Cathéter non fonctionnel, bouché actilyse sur PM ( fibrinolytique), rinçage des branches sérum physiologique. 26/11/2020

B. Pendant la séance Chûte de tension due à une hypovolémie. Des signes avant coureur peuvent la prévenir, par exemple sensation de chaleur, baillement répétitif. Pas de ttt anti hta avant séances Mettre en trendelembourg, prendre TA, pause UF pendant quelques instants, flexer avec sérum phy. Peut aller jusqu’à la perte de connaissance et à l’arrêt cardiaque. 58 26/11/2020

l l 59 Vomissements : dus à une chûte importante du taux d’urée dans le sang, et/ou à une hypotension. Crampes musculaires dues à déperdition d'électrolytes. 26/11/2020

Hypoglycémie chez les patients diabétiques peu fréquent car il y a du glucose dans le dialysat mais peut quand même survenir. Dextro régulièrement chez les patients instables, ne font pas d’injections d’insuline avant les séances, collation si besoin. l 60 26/11/2020

l l 61 Augmentation des pressions : vérifier qu’il n’y ai pas d’obstacles sur les lignes coude circuit coincé par le patient, ou formation d’un caillot. Coagulation du circuit : si insuffisance d’héparine ou patient avec syndrôme inflammatoire (donc hypercoagulabilité) se traduit par une augmentation des pressions veineuses et une impossibilité de rendre le sang au patient. 26/11/2020

Débrancher, prévenir médecin, remonter un nouveau circuit, prévoir NFP prochaine séance, voir augmenter les doses d’EPO fin de séance. Débranchement accidentel si lignes mal fixées ou patient qui se débranche volontairement. Problème=pas d’alarme dans ce cas Arrêt de la pompe et compression si besoin. l 62 26/11/2020

l 63 Choc septique, frissons pendant séance >> hémocultures + prélèvement du dialysat + antibiotiques. 26/11/2020

C. Abords vasculaires l Infections du point de ponction de la fav de l émergence du cathéter l hématome l thrombose ou sténose ou coagulation de la fav l cathéter non fonctionnel mauvaise position hypercoagulabilité 64 26/11/2020

UN DIALYSE EN SERVICE l l l 65 Se renseigner sur ses jours et horaires de séance, voir pour organisation avec le service. Se renseigner si régime alimentaire particulier. Surveiller ses apports hydriques (alimentation + perfusions) 26/11/2020

l l 66 Protéger le capital veineux du patient Surveiller sa FAV ou son cathéter Transmissions écrites à l’équipe sur les soins les examens, les problèmes. Prévenir la famille, les visites sont possibles en dialyse. 26/11/2020

Ne pas hésiter à téléphoner en service d’épuration en cas de questions 67 26/11/2020

CONCLUSION Dialyse = service technique++ mais beaucoup de relationnel et d’éducation. Complet par rapport au rôle propre de l’IDE Patient avec psychologie particulière, mais IRC est une maladie très contraignante ( dialyse, régime++) entraîne beaucoup de privation, et est définitive. 68 26/11/2020