SOINS INFIRMIERS AUX PATIENTS INTUBESVENTILES MARIE VAVASSEUR IDE

SOINS INFIRMIERS AUX PATIENTS INTUBES/VENTILES MARIE VAVASSEUR IDE SAMUEL BOUEDO IDE Novembre 2009 1

Scope Filtre antibactérien Tuyau du respirateur 2

PLAN Compétences Capacités L’intubation n n I. A. B. C. D. E. F. Définition Objectifs Indications Matériel Déroulement Effets indésirables 3

II. Les soins et surveillances du patient intubé/ventilé A. B. C. D. E. Surveillances Aspiration trachéale Soins d’hygiène Installation du patient Sevrage de la ventilation 4

III. IV. Extubation Soins relationnels du patient et de la famille 5

COMPETENCES n Maîtriser l’utilisation et la surveillance des différents appareils de ventilation et de surveillance hémodynamique. 6

CAPACITES n n n Décrire le principe de l’intubation Décrire le fonctionnement et la surveillance d’un respirateur Décrire la surveillance d’une personne intubée ou trachéotomisée et ventilée 7

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I. L’ intubation 9

A. Définition L’intubation trachéale est un acte médical qui consiste à introduire une sonde à travers l’orifice glottique situé à l’entrée de la trachée par voie orale ou nasale. Ø L’intubation se fait le plus souvent par voie orotrachéale. Ø Le rôle infirmier se situe avant, pendant et après le soin. Ø 10

B. § § Objectifs Maintenir la perméabilité des voies aériennes supérieures. Assurer une ventilation artificielle en cas de défaillance respiratoire. 11

C. Indications § En urgence : § § Dans un cadre programmé: § § Détresse respiratoire, œdème pulmonaire grave. Coma (défaillance des commandes du système nerveux central, Glasgow<8). Traumatisme thoracique sévère. Bloc opératoire (intervention chirurgicale sous anesthésie générale). Par le SAMU ou pompier en extra hospitalilier 12

L’IDE a un rôle très important : n n n Préparer le matériel et le patient Pendant l’acte car elle servira le médecin Surveiller le patient après l’intubation et effectuer les soins d’hygiène. 13

D. • • Matériel Il est régulièrement contrôlé pour qu’il soit en état de fonctionnement. Le chariot d’urgence doit être à proximité. 14

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1) Pour l’intubation: Un laryngoscope Une lame (courbe ou droite) Une pince de Magill (permet de pousser la sonde d’intubation mais aussi de récupérer des objets dans les voies aériennes) Une paire de ciseaux Une sonde d’intubation Une seringue de 10 m. L Un cordon de fixation De la Xylocaïne à 5% en nébulisateur pour une anesthésie locale Du gel lubrifiant Un guide pour la sonde d’intubation Canule de guedel 16

2) • • • Autre matériel: Canule de trachéotomie (si intubation impossible). Matériel pour aspiration de mucosités (à proximité du médecin) source de vide murale et manomètre. bocal d’aspiration, raccords et valve stop vide. Flacon d’eau stérile avec décontaminant. sondes d’aspirations. Des gants. Des lunettes de protection. Stéthoscope. BAVU (ballon auto remplisseur à valves unidirectionnelles) + masque ou ballon souple. Respirateur préréglé par le médecin. 17

Déroulement 1 er cas: Patient déjà à jeun E. Bloc programmé (anesthésie générale) ou patient de réanimation qui s’aggrave. Ø Ø Ø Informations et explications. Vérifier la liberté des voies aériennes supérieures : retrait des prothèses dentaires. S’assurer de la présence d’une voie veineuse perméable Préparation de l ’induction (selon PM) : hypnotique et curare. Préparation du matériel (cf. matériel) 18

Ø Ø Ø Monitorage du patient : scope, pression artérielle, saturomètre. Vérifier l’intégrité du ballonnet de la sonde d’intubation, et lubrification. Position du patient : en Décubitus dorsal, tête en hyper extension en l’absence de contre-indication. Le médecin pré-oxygène le patient à l’aide du BAVU (ballon auto remplisseur à valves unidirectionnelles) relié à l’oxygène ouvert à 15 l. Injection des hypnotiques (étomidate) puis curares (célocurine) 19

Acte du médecin : Ø Ø Ø Ø Ø Introduction du laryngoscope en refoulant la langue à gauche afin de visualiser les cordes vocales. Introduction par la suite de la sonde d’intubation dans la trachée puis retrait du laryngoscope. Le ballonnet est gonflé une fois les cordes vocales franchies avec un manomètre (endotest): de 30 cm H 2 O. Insertion de la canule de guédel Si nécessaire, aspiration des sécrétions trachéo-bronchiques Le patient est ensuite relié au respirateur Une auscultation symétrique vérifie l’absence d’intubation sélective Fixation de la sonde Demande d’une radio thorax de contrôle. 20

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2ème cas: Patient non à jeun. Ø Vidange gastrique si possible. Ø Précautions à prendre pour éviter le syndrome de Mendelson (inhalation) Ø Même déroulement avec au préalable une vidange de l’estomac si possible Ø Si impossible, manœuvre de Sellik (compression cartilage cricoïde ) 22

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Toujours vérifier le matériel nécessaire à une intubation à sa prise de poste 24

F. Effets indésirables 1. Ø Ø Ø Immédiats : Dents cassées Inhalation de liquide gastrique Intubation œsophagienne Intubation sélective (ventilation d’un seul poumon) Collapsus de reventilation : se produit en post-intubation immédiate : v Effet vasodilatateur des sédatifs v la ventilation mécanique en pression positive (PEP) fait chuter brutalement la tension artérielle par la baisse du débit cardiaque. 25

2. Ø Ø Ø Ø Tardifs : Infections broncho-pulmonaires Formation de bouchons muqueux qui bouchent la sonde d’intubation Infections locales (sinusites) Lésions (escarres) au niveau des ailes du nez ou aux commissures des lèvres Lésions laryngées ou trachéales Fistule trachéo-œsophagienne Lésions des cordes vocales avec sténose 26

II. Les soins et surveillances du patient intubé/ventilé 27

A. Surveillances 1. Surveillance du monitorage But : déceler les complications avant qu’elles n’apparaissent. Le respirateur: Ø Fonctionnalité, étanchéité du circuit. Ø Alarmes correctement réglées en fonction de la PM. Ne jamais les annuler. Ø Noter les paramètres ventilatoires (volume, pression, FR, Fi. O 2, PEP) en fonction du mode ventilatoire (VC, VAC, VS AI…. ). 28

Interprétation des alarmes § o o o • o o Pressions hautes : obstacle sur le circuit : morsure de la sonde d’intubation obstruction par les sécrétions coudure d’un tuyau déplacement de la sonde ventilation sélective pneumothorax iatrogène Pressions basses ou bas volumes : Débranchement du patient Fuite sur le circuit (piège à eau mal connecté, ballonnet insuffisamment gonflé) 29

• Haut volume ou haute fréquence : o Malade désadapté du respirateur v Sédation insuffisante v Problème métabolique v Besoins ventilatoires non satisfaits 30

Le scope : FC, aspect courbes, saturation, ETCO 2, PA, FR 31

2. La clinique Ø Ø Ø Coloration : cyanose (hypoxie), pâleur, sueurs (hypercapnie)… Douleur Neurologie : conscience, agitation, confusion… Patient attaché selon le degré de sédation Adaptation au respirateur : v v fréquence respiratoire amplitude, symétrie des mouvements respiratoires toux encombrement bronchique 32

3. Ø Radiologies thoraciques quotidiennes Ø Position de la sonde d’intubation Ø Recherche de foyer pulmonaire 4. Ø Ø Imagerie Biologie Gaz du sang (PO 2, PCO 2, Ph…. ) Globules blanc (infection) 33

B. Aspiration trachéale 1. Définition Acte de soins visant à éliminer les sécrétions des voies aériennes chez le patient intubé ou trachéotomisé afin d’en assurer la liberté. Il existe différents types d’aspirations : aspiration buccale, nasale et endotrachéale. 2. Objectifs • Evacuer les secrétions et en noter l’aspect et la quantité • Maintenir la liberté des voies aériennes • Prévenir la surinfection pulmonaire 3. Indications La fréquence est fonction de la survenue de quelques signes : • Bruits dans le tuyau du respirateur • Augmentation de la pression • Signes d’hypercapnie • Toux chez le patient Suivre le protocole de service 34

4. Matériel • Source d’aspiration • Manomètre à haute pression (-600 mm. Hg) • Bocal pour recueillir les sécrétions • Pince stop vide • Sondes d’aspiration • Compresses stériles • Gants à usage unique • Pipettes de sérum physiologique • Eprouvette pour rincer • Poubelle avec sac jaune 35

5. Déroulement • Prévenir le patient • Traitement hygiénique des mains + gants • Mettre le patient en 100% Fi. O 2 si nécessaire • Brancher la sonde et surveiller que tout fonctionne • Prendre la sonde d’aspiration avec des compresses • Introduire la sonde d’aspiration par l’orifice du raccord annelé prévu à cet effet • Aspirer en remontant et en tenant bien la sonde d’intubation • Jeter la sonde à la poubelle • Rincer avec l’éprouvette Si besoin, recommencer avec une autre sonde. Si les sécrétions sont épaisses, effectuer un lavage avec du sérum physiologique pour les fluidifier 36

6. Surveillance §Surveillance de la respiration du patient §Fréquence respiratoire §Sa. O 2 Noter dans les transmissions l’aspect et la quantité 7. Complications §Micro-lésions sur la trachée §Hypoxie §Bronchospasme §Risque infectieux 8. Changement du matériel §Changement de la poche d’aspiration toutes les 48 h et le noter §Elimination dans un carton spécifique dans les déchets contaminés §Eprouvette changée tous les jours (responsabilité de l’IDE) 37

C. Soins d’hygiène ( « les petits soins » ) But : Eviter l’infection et essayer de procurer un confort au patient. A effectuer une fois par équipe au minimum : 1. Soins de bouche (protocole de service) Ø Nécessité d’effectuer une aspiration avant le soin Ø Utilisation d’Hextril® ou de Bétadine® ORL Soins de nez Changer le sparadrap qui tient la sonde naso-gastrique 2. Ø Soins d’yeux : Nettoyer les yeux avec du sérum physiologique Application des collyres ou vitamine A prescrits pour éviter le dessèchement de la cornée (surtout si le patient est curarisé) 3. Ø Ø 38

4. Ø Ø Ø Soins de cordon Sert à maintenir la sonde d’intubation en plus du ballonnet Après soins d’yeux et soins de bouche Doit être effectué chaque matin (voire plus si besoin) Prévenir le patient Préparer le matériel : v Ciseaux v Cordon (70 -80 cm) v Sparadrap v Filtre antibactérien ou système clos aspiratif v Matériel pour aspiration trachéale et buccale v Compresses stériles v Manomètre de pression (30 mmhg) v Poubelle 39

Ø v v v Déroulement du soin : Vérification du ballonnet : - Ballonnet trop gonflé : risque d’escarre de trachée - Ballonnet sous gonflé : risque d’inhalation ou d’extubation Vérification du repère gradué au niveau des dents Aspirations trachéales Placer le nouveau cordon a proximité Retirer l’ancien cordon Placer le nouveau cordon en respectant le repère Changer de côté la sonde d’intubation pour éviter l’escarre à la commissure des lèvres Prévenir le médecin si le repère ne correspond plus à celui noté sur la pancarte de soin Changer le filtre antibactérien tous les jours et le raccord si besoin Effectuer une aspiration trachéale si besoin Transmission écrite du soin 40

D. Installation du patient : Ø Ø Ø Sauf absence de contre-indication (orthopédique et Hémodynamique): Proclive : v Au moins 30 degrés, demi assis. v But: • Favoriser le drainage postural des sécrétions bronchiques • optimiser aspiration Décubitus dorsal : v Prévention des risques d’escarres • Occiput • Points d’appui corporels classiques: sacrum, talons. 41 41

v Prévention des attitudes vicieuses : • Système anti-équin • Mains en pronation • Mobilisation passive des articulations (kiné) Ø Contention sur PM chez les patients en phase de réveil. Ø Vigilance lors des mobilisations (risque d’extubation). Ø Cas particuliers: v Décubitus latéraux si atélectasies. v Position ventrale lors des SDRA sévères. 42

E. Sevrage de la ventilation But : Redonner une autonomie respiratoire au patient et l’extuber. Définition : consiste à essayer de séparer le patient de son respirateur et de réaliser une extubation dans les meilleures conditions. Durée: variable en fonction du patient Conditions requises: v Patient suffisamment conscient et coopèrent (patient capable de v lever la tête, serrer les mains, … ) v le patient doit déclenche le Trigger (respiration spontanée). v Pathologie en voie de régression 43

Techniques : 1 er temps : avec le respirateur : changement du mode ventilatoire en VSAI (ventilation spontanée avec aide inspiratoire) 2 nd temps : à l’air ambiant : VS aérosol v v v v Après plusieurs heures voire jours de VSAI Matériel: tubulure à O 2, pièce en T, source à O 2 avec barboteur Expliquer au patient le déroulement de la séance de VS Mettre le patient en position ½ assise Débrancher le patient et mettre le respirateur en mode veille Effectuer une aspiration trachéale Connecter la sonde d’intubation du patient à la pièce en T reliée à l’O 2 44

Surveillance : v v FR et amplitude, coloration, Sa. O 2, état neurologique Gaz du sang Encombrement Transmission écrite Durée de la séance de VS : variable selon les patients et les protocoles de service En cas d’échec : rebrancher le patient En cas de réussite : effectuer l’extubation avec médecin Si échecs multiples, possibilité d’avoir recours à une trachéotomie. 45

III. Extubation 46

Acte réalisé par le médecin avec l’IDE v v v Technique : Patient à jeun depuis au moins 1 h Patient ½ assis, calme, bien oxygéné et estomac vide Lavage des mains et mettre les gants avec +/- lunettes de protection 47

v v v v Aspirations trachéale et bucco-pharyngées Dégonfler le ballonnet Couper le cordon de fixation de la sonde Introduire la sonde d’aspiration dans la sonde d’intubation Aspirer et ôter la sonde d’intubation en même temps ; le geste doit être assez rapide Mettre une sonde ou des lunettes à O 2 Le faire tousser et cracher, kiné très important Surveillance post intubation : idem sevrage 48

Complications immédiates : v v Œdèmes laryngés Troubles de la déglutition Dysphonie Complications cessent en 24 à 48 heures Le matériel d’intubation doit être à disposition dans la chambre au moins les 24 premières heures 49

IV. Soins relationnels du patient et de la famille 50

Très important lors de la phase de réveil ü Expliquer ü Informer ü Rassurer ü Écouter …. Mais rien n’interdit de parler aux patients sédatés ! Communication non verbale (toucher) 51