FOMECOR Mercredi 19 juin 2013 F Baivier D

FOMECOR Mercredi 19 juin 2013 F. Baivier, D. Pestiaux 30 -11 -20 Osteoporose actualisation Fomecor Actualités sur le traitement de l’ostéoporose 1

Objectifs Osteoporose actualisation Fomecor - Limité à ostéoporose post-ménopausique - Traitements médicamenteux: durée? Complications? Effets secondaires ……. 30 -11 -20 -Prise en charge de l’ostéoporose en 2013 par le MG: actualisation 2

Osteoporose actualisation Fomecor • Quatre cas cliniques traités en sous-groupe • Retour sur les cas en grand groupe et présentation des données récentes sur la prise en charge de l’ostéoporose en médecine générale • Conclusions 30 -11 -20 Plan de la soirée 3

Osteoporose actualisation Fomecor Cas cliniques 4 30 -11 -20

Cas clinique I Ménopause depuis un an Pas de symptômes particuliers BMI: 19 TA: 14, 5/7, 5 Bronchite chronique tabagique Elle vous demande de réaliser une densitométrie et si elle ne devrait pas prendre des médicaments… • Que faites-vous? • Comment allez-vous évaluer son risque d’ostéoporose au cabinet? Osteoporose actualisation Fomecor • • • 30 -11 -20 • Gisèle: 52 ans 5

• Quelle utilité de la densitométrie? • La patiente présente-t-elle un risque de fracture? • Quel informations lui donnez-vous sur l’intérêt de cet examen? • A-t-elle besoin d’un traitement médicamenteux? Osteoporose actualisation Fomecor • Clémence : 66 ans • La densitométrie a mis en évidence une ostéoporose, pas d’antécédents de fracture • Le T-Score est à -2, 2 (Fémur) et -2, 2 (Lombaire totale) 30 -11 -20 Cas clinique II 6

• Quels conseils lui donnez-vous? • Quel traitement lui donner? Osteoporose actualisation Fomecor • Maria: 81 ans • Elle se plaint de mal au dos et voudrait que vous lui prescriviez des piqures pour les douleurs • Les RX montrent un affaissement récent du plateau vertébral de D 12 , + tassements anciens D 6 à D 9 depuis 1993. • Résultats de la densitométrie: -1, 4 (Lombaire totale) et -2, 1 (col fémoral) 30 -11 -20 Cas clinique III 7

• • Eliane: 69 ans Ménopause depuis 18 ans BMI: 27 TA: normale Sous biphosphonate depuis dix ans: actuellement fosavance 1/15 j (70 mg alendronate et Vit. D 2. 800 ou 5. 600 unités Elle vous demande un contrôle de sa densitométrie faite il y a un an. Elle a lu que ce médicament pouvait donner des problèmes osseux et vous demande s’il n’y a pas de risques. Elle vous demande s’il ne faut pas faire une prise de sang de contrôle Elle doit aller chez le dentiste très bientôt • Que lui répondez-vous? Osteoporose actualisation Fomecor • • • 30 -11 -20 Cas clinique IV 8

30 -11 -20 Osteoporose actualisation Fomecor Retour des cas en grand groupe et présentation des données récentes sur l’ostéoporose 9

30 -11 -20 Osteoporose actualisation Fomecor 10 M. Jamoulle. La prévention quaternaire, une tâche explicite du médecin généraliste Primary. Care 2012; 12: no 8. 136 -7,

Cas clinique I Ménopause depuis un an Pas de symptômes particuliers BMI: 19 TA: 14, 5/7, 5 Bronchite chronique tabagique Elle vous demande de réaliser une densitométrie et si elle ne devrait pas prendre des médicaments… • Que faites-vous? • Comment allez-vous évaluer son risque d’ostéoporose au cabinet? Osteoporose actualisation Fomecor • • • 30 -11 -20 • Gisèle: 52 ans 11

Action pour éviter la survenue d’un problème de santé Évaluation du risque fracturaire et de l’ostéoporose Traitement préventif éventuel Identifier les facteurs de risques éventuels : Fractures de fragilités ? Osteoporose actualisation Fomecor • • 30 -11 -20 Cas clinique I: prévention primaire 12

13 Osteoporose actualisation Fomecor 30 -11 -20

14 Osteoporose actualisation Fomecor 30 -11 -20

15 Osteoporose actualisation Fomecor 30 -11 -20

Osteoporose actualisation Fomecor ØAge seulement si > 40 a 50 ans ØSexe ØIndice de masse corporelle [poids (kg)/taille (cm)2] ØFracture par fragilité dans les antécédents ØAnamnèse de fracture de la hanche dans la famille ØTraitement passé ou actuel aux glucocorticoides Ø(≥ 5 mg/j d’équivalent prednisolone pendant ≥ 3 mois) ØTabagisme actif actuel ØPrise d’alcool (≥ 3 unités par jour) actuelle ØPolyarthrite rhumatoïde ØOstéoporose secondaire 30 -11 -20 Facteurs de risques utilisés pour le calcul du risque fracturaire à 10 ans (FRAX) 16

NB. Preuves de l’efficacité anti-fracturaire des mesures prises en prévention n’ont pas été apportées. Osteoporose actualisation Fomecor • Facteurs de risque de chutes: Très nombreux … Surtout chez le sujet âgé Rôle ++ MG et 1° ligne 30 -11 -20 Estimation du risque 17

Outil FRAX →bcp de fractures avec DMO (sub) normale →DMO basse: peu de ces patients fracturent Osteoporose actualisation Fomecor → bcp de patients traités + compliance faible 30 -11 -20 Recher facteurs de risque → meilleure sélection des patients à traiter Le rôle des ≠ facteurs est ≠ selon l’age 18

Outil FRAX (OMS) Osteoporose actualisation Fomecor =Probabilité à 10 ans de fractures du FESF et Majeures (FESF = extr. Sup. fémur, humérus, poignet, vertébrales cliniques) 30 -11 -20 = Quantification du risque de fracture 19

Osteoporose actualisation Fomecor 30 -11 -20 http: //www. shef. ac. uk/FRAX/tool. aspx? country=18 20

21 Osteoporose actualisation Fomecor 30 -11 -20

Seuil d’intervention proposé = valeur FRAX = risque calculé des femmes de même âge ayant déjà fait une fracture Osteoporose actualisation Fomecor Pas de seuil d’intervention validé: « L'évaluation FRAX ne peut pas vous dire qui traiter ce qui reste un objet de jugement clinique. Dans beaucoup de pays, des lignes de conduites sont fournies qui sont basées sur des opinions d'experts et/ou sur des critères d'économie de la santé. » 30 -11 -20 Outil FRAX (OMS) Cette valeur seuil dépend de l’âge et ↑ avec lui 22

Osteoporose actualisation Fomecor 30 -11 -20 Qui traiter? 23

Recommandations // CAS 1 -Mesurer et peser la patiente : cfr ↓ taille + tard avec ostéoporose. -Pas de screening général de l’ostéoporose <65 ans chez la femme et < 70 ans chez l’homme, si pas de facteur de risque identifié (De Vogelaer), donc pas de DMO : rendement faible de la DMO avant ces âges si pas de facteurs de risque. -Pour notre cas 1: voir facteurs de risques et voir calcul du FRAX afin de voir si DMO utile puisque < 65 ans -Recommandation « thérapeutique » : activité physique , calcium, éviter toxiques

Ø Vit D: 400 UI/j à 700 UI/j Ø Calcium: 1 g/j Minerva. 2010. P. Chevalier. Analyse de: BMJ. 2010; 340: b 5463. Synthèse méthodique et métanalyse. Osteoporose actualisation Fomecor Ø Apport Calcium: optimal = 1200 mg /j chez femmes ménopausées de >50 ans Ø Privilégier apports alimentaires (lait- eaux riches en calcium) Ø Outils existent pour auto-évaluation des apports (www. grio. org) Ø Calcium et Vit D journalier efficace: 30 -11 -20 Traitements préventifs validés 25

Conclusions cas 1 -évaluation de l’indication d’une DMO: car en principe trop jeune , mais a des facteurs de risque Le FRAX nous aidera à poser cette indication -Recommandations thérapeutiques simples et préventives Osteoporose actualisation Fomecor -évaluation de son risque fracturaire 30 -11 -20 Que faites vous et comment évaluer son risque d’ostéoporose ? 26

• Quelle utilité de la densitométrie? • La patiente présente-t-elle un risque de fracture? • Quel informations lui donnez-vous sur l’intérêt de cet examen? • A-t-elle besoin d’un traitement médicamenteux? Osteoporose actualisation Fomecor • Clémence : 66 ans. Ménopausée de puis 15 ans • La densitométrie a mis en évidence une ostéoporose, pas d’antécédents de fracture • Le T-Score est à -2, 2 (Fémur) et – 2, 2 (Lombaire total) 30 -11 -20 Cas clinique II 27

Cas clinique II: prévention secondaire (= notre classique prévention primaire) • Comment diagnostiquer de manière adéquate l’ostéoporose? • Comment évaluer le risque fracturaire? • Comment prendre la décision d’un traitement préventif ? Osteoporose actualisation Fomecor Dans ce cas ci = éviter les fractures majeures 30 -11 -20 • Diagnostique pour lequel on souhaite éviter une morbidité accrue (diagnostique précoce) 28

Pour ce cas 2 : nous aborderons: -évaluation du risque fracturaire : FRAX et idem cas 1 -pose de l’indication d’une DMO -Données sur la DMO • -Exclure ostéoporose secondaire -Traitements médicamenteux en prévention ( « primaire » ? ? ) Osteoporose actualisation Fomecor • La décision de traitement est prise sur l'évaluation du risque de fracture, qui estimée surtout à partir de l'âge, des antécédents personnels de fracture, des facteurs de risque de chute (trois éléments de recherche obligatoire), et de la mesure de DMO. 30 -11 -20 Cas II 29

Osteoporose actualisation Fomecor • Les mesures de densité osseuse doivent être ciblées sur des groupes à risque (voir tableau 1 ). • Un dépistage par densitométrie osseuse général et non ciblé n'est pas indiqué B 30 -11 -20 EBM Practice-Net (CEBAM) 30

risque x 2 pour 1 déviation standard Cave: Toutes les femmes à risque ne sont pas identifiées par la DMO cfr : 50 % des fractures avec DMO < ou = -2, 5 Ø DMO = mesure de la densité minérale osseuse donc de la résistance osseuse Osteoporose actualisation Fomecor Ø Densitométrie: Ø DMO Ø gradient entre ↓ DMO et ↑ risque fracture 30 -11 -20 Comment évaluer le risque de fracture? 31

Demande de Densitométrie Osteoporose actualisation Fomecor -Le protocole doit dorénavant inclure l’estimation du risque fracturaire (FRAX) (voir ci après) 30 -11 -20 -Conditions de remboursement partiel depuis 2010 (voir ci après) 32

33 Osteoporose actualisation Fomecor 30 -11 -20

Osteoporose actualisation Fomecor Ø DMO = utilisée pour définir l’ostéoporose et évaluer le risque de fracture Ø DMO choix du site: lombaire et FESF (si 1 seul site: FESF= extr. sup Fémur ) Ø DXA = technique de référence de mesure de la DMO (rayons X) Ø Reproductible: coefficient de variation (CV) colonne 1%, hanche 1, 5% donc ≠ significatives entre 2 mesures si > 3% (2, 8 % pour colonne et +/- 4 % pour hanche) Ø Spécificité bonne mais sensibilité faible beaucoup de faux (-) Ø Faux – liés aux artefacts: arthrose, calcifications… 30 -11 -20 Densitométrie 34

Osteoporose actualisation Fomecor • Ostéoporose= • Densité osseuse à -2, 5 DS (environ 25 %) ou plus en dessous de la valeur maximale (T-score ≤ -2, 5). • Facteur de risque de fractures indépendant. Une diminution de 1 DS, mesurée au niveau du col du fémur fait plus que doubler le risque de fractures de la hanche B • Ostéoporose sévère si en plus fracture ostéoporotique 30 -11 -20 Densitométrie 35

Avant tout traitement Osteoporose actualisation Fomecor 30 -11 -20 • Exclure une ostéoporose secondaire 36

37 Osteoporose actualisation Fomecor 30 -11 -20

Prérequis pour un traitement -Vitamine D : voir cas 1 Osteoporose actualisation Fomecor -Apports calciques : voir cas 1 30 -11 -20 -Prévention des chutes 38

Critères INAMI pour remboursement des médicaments Ø Homme: 2 des 3 critères suivants: T-score < -2, 5 colonne T-score < -1 hanche Tassement vertébral > 25% et > 4 mm Osteoporose actualisation Fomecor souvent asymptomatique peut être recherché en même temps « bras rotatifs » puis RX si + 30 -11 -20 Ø Remboursement si T-score < -2, 5 suffit Ø Ou tassement > 25% et > 4 mm 39

Les traitements antirésorptif -biphosphonates -raloxifène -dénosumab ostéoformateur ranélate de strontium -tériparatide Osteoporose actualisation Fomecor 30 -11 -20 • Médicamenteux > PREVENTION Iaire ou IIaire 40

Prévention primaire donc en absence de fracture -Objectif: ↓ risque de première fracture dans les 5 à 10 années suivantes -recher c/o femmes ménopausées les facteurs de risque d’ostéoporose et de chutes en vue de poser l’indication d’une DMO (remboursée dans certaines indications) = Grade A -T score < ou = 3: indication de traitement basée sur le FRAX + seuil d’intervention selon l’âge (accord professionnel)

Médicaments disponibles (prév ention primaire) • L’efficacité des médicaments anti-ostéoporotiques en prévention « primaire » ? ? est aujourd’hui globalement indéterminée • La durée optimale du traitement est aussi incertaine (KCE) beaucoup d’études avec des participants ayant déjà une fracture vertébrale ancienne

Médicaments disponibles (prévention primaire) • Biphosphonates -Ac zolédronique 5 mg I-V (aclasta ®) 1 x/an NB clairance créat doit être > 35 ml/min -Alendronate 70 mg/sem ou 10 mg/j -Risédronate (actonel®) 35 mg/sem ou 5 mg/j ou 75 mg 2 jours de suite 1 x/mois -Ibandronate (Bonviva®) 1 cp 150 mg/mois à réserver aux sujets à faible risque de fracture périphérique: age < ou = 70 ans ou absence des facteurs de risque suivants : T score fémoral < ou = -3 , risque élevé de chutes , antécédent de fracture non Vertébrale (Grade A) cfr action uniquement vertébrale

Médicaments disponibles • SERMS : Raloxifene (Evista ®): • • mêmes remarques que pour ibandronate (Grade A) cfr action uniquement vertébrale Ranelate de strontium (Protelos ®) 2 gr/j (rembourse gd condit; >80 ans) Mais risque accidents thrombo-emboliques ++, problèmes cutanés graves Denosumab (Prolia ®) 60 mg 1 injection S-C /6 mois Prévention vertébrale, non-vertébrale et hanche A été comparé à alendronate: pas de grande différence // fracture Pas étudié c/o patients ne pouvant plus prendre de biphosphonates THS : troubles climatériques entre 50 et 60 ans N’est plus un 1° choix dans prévention ostéoporose cfr balance bénéfices/risques Teriparatide (Forsteo ®) (remboursé si présence d’au moins 2 fractures vertébrales) critères : voir + loin donc prévention secondaire classique

• Quels conseils lui donnez-vous? • Quel traitement lui donner? Osteoporose actualisation Fomecor • Maria: 81 ans • Elle se plaint de mal au dos et voudrait que vous lui prescriviez des piqures pour les douleurs • Les RX montrent un affaissement récent du plateau vertébral de D 12, ainsi que tassements anciens connus de D 6 à D 9. • Résultats de la densitométrie: -1, 4 (Lombaire totale)et -2, 1 (col fémoral) 30 -11 -20 Cas clinique III 48

Cas clinique III: prévention tertiaire • • • Le traitement de l’ostéoporose avérée L’efficacité de celui-ci Le traitement des tassements ostéoporotiques L’utilisation de l’Evista ou du Protelos? Les antalgiques dans la douleur osseuse: la calcitonine? Osteoporose actualisation Fomecor • Limiter les conséquences d’une pathologie avérée et en prévenir les complications 30 -11 -20 (classique prévention secondaire de la littérature) 49

Osteoporose actualisation Fomecor • « Une fracture vertébrale ostéoporotique constitue une indication majeure de la prise de médicaments anti-ostéoporotiques. » 30 -11 -20 EBM-Practice-Net 50

• Traitement recommandé quel que soit l’âge après fracture non traumatique d’origine ostéoporotique de → Extr. Sup du Fémur → Vertèbre Mais aussi ( accord professionnel) -fémur distal -Extr. Sup de l’Humérus -Bassin -Tibia proximal -Trois côtes simultanées

• Efficacité médicamenteuse clairement démontrée en prévention secondaire des fractures vertébrales (KCE) Efficacité moindre pour prévention secondaire du col fémoral NNT + élevé • La seule indication de traitement anti-ostéoporotique qui ne fasse pas de doute est l’existence d’une fracture de fragilité Et paradoxalement beaucoup de gens dans cette situation ne sont pas traités (KCE)

Les traitements • Médicamenteux > PREVENTION Iaire ou IIaire antirésorptif -biphosphonates -raloxifène -dénosumab ostéoformateur ranélate de strontium -tériparatide

Médicaments disponibles • Biphosphonates -Ac zolédronique 5 mg I-V (aclasta ®) 1 x/an NB clairance créat doit être > 35 ml/min -Alendronate 70 mg/sem ou 10 mg/j -Risédronate (actonel®) 35 mg/sem ou 5 mg/j ou 75 mg 2 jours de suite 1 x/mois -Ibandronate (Bonviva®) 1 cp 150 mg/mois à réserver aux sujets à faible risque de fracture périphérique: âge < ou = 70 ans ou absence des facteurs de risque suivants : T score fémoral < ou = -3 , risque élevé de chutes , antécédent de fracture non Vertébrale (Grade A) cfr action uniquement vertébrale

Médicaments disponibles • SERMS : Raloxifene (Evista ®): mêmes remarques que pour ibandronate (Grade A) cfr action uniquement vertébrale • Ranelate de strontium (Protelos ®) 2 gr/j (remboursé en grd condtionnement, > 80 ans)) Mais risque accidents thrombo-emboliques ++, problèmes cutanés graves • Denosumab (Prolia ®) 60 mg 1 injection S-C /6 mois Prévention vertébrale, non-vertébrale et hanche A été comparé à alendronate: pas de grande différence // fracture Pas étudié c/o patients ne pouvant plus prendre de biphosphonates • Tenparatide (Forsteo ®) (rembourse si présence d’au moins 2 fractures vertébrales) critères : voir + loin donc prévention secondaire classique

> Critères pour Forstéo(tériparatide)

Critères remboursement du Denosumab (Prolia®) • Formulaire de demande: • La spécialité fait l’objet d’un remboursement s’il est démontré qu’elle est administrée pour le traitement de l’ostéoporose chez une femme ménopausée qui répond à au moins une des conditions suivantes: • soit un antécédent de fracture vertébrale définie par une réduction d’au moins 25% et d’au moins 4 mm en valeur absolue, de la hauteur du bord antérieur ou postérieur ou du centre de la vertèbre considérée, démontré par un examen radiologique; • soit un T-score, calculé par rapport à une population de référence féminine, < - 2. 5 au niveau de la colonne lombaire (L 1 -L 4 ou L 2 -L 4) ou de la hanche (zone totale ou zone propre du col) lors d’un examen récent réalisé par la technique de l’absorptiométrie radiologique à double énergie et datant de moins de 6 mois. • A cet effet, le médecin traitant remplit le formulaire de demande qui se trouve à l’annexe A du présent paragraphe qui prouve que les conditions visées ci-dessus sont rencontrées et joint à sa demande le protocole de la radiographie ou de l’absorptiométrie radiologique. • Sur base de ce formulaire de demande, le médecin-conseil délivre au bénéficiaire l’attestation dont le modèle est fixé sous « e » de l’annexe III de l’arrêté royal du 21. 12. 2001 et dont la durée de validité est limitée à une période maximale de douze mois. • Sur base du formulaire de demande qui se trouve à l’annexe A du présent paragraphe, dûment complété et signé à la rubrique « prolongations » par Ie médecin traitant qui atteste que la continuation du traitement est médicalement justifiée, l’autorisation de remboursement peut être prolongée par périodes renouvelables de maximum 12 mois. • Le remboursement simultané de la spécialité avec une ou plusieurs spécialités appartenant au groupe de remboursement B-230 ou avec un biphosphonate appartenant au groupe de remboursement B-88 n’est jamais autorisé pendant les 6 mois qui suivent l’administration de PROLIA. • Le nombre de conditionnements remboursables est de maximum 2 conditionnements par an

-Tous les ® anti-ostéoporotiques admis ↓ le risque de fracture vertébrale + léger avantage pour Zolédronate I-V annuel et denosumab 60 mg S-C tous les 6 mois + Alendronate , Risedronate et zolédronate = les mieux évalués (Minerva) -Prévention fracture non vertébrale : seulement pour: alendronate, risedronate, zolédronate Ralenate de strontium Denosumab et cette protection est < que pour fracture vertébrale + avantage aussi pour Zolédronate et denosumab mais ALE, RIZE et ZOLE = les mieux évalués

Durée des traitements Accord professionnel -Etudes d’efficacité anti-fracturaires : 3 à 5 ans (Grade A) sauf téritérapride (18 mois) + Etudes prolongées disponibles: 10 ans: Alendronate 7 ans : Risédronate 10 ans : Ranélate de strontuim 8 ans pour raloxifène 6 ans pour Zolédronate

Maintien du bénéfice apporté dans la durée Traitement Durée études (an) Fractures vertébrales Fractures périphériques Fracture hanche Extension (an) Risque si tt prolongé? alendronate 4 x x x 10 non risédronate 5 x x x 7 non ibandronate 3 x x (post hoc) zoléndronate 3 x x x non Ranélate de strontium 5 x x (post hoc) x 8 non raloxifène 4 x 8 non 1, 5 x non Chez animal, ostéosarcomes Tériparatide x Non

Maintien du bénéfice après arrêt du traitement • Pour toutes les molécules, diminution de la DMO après arrêt des traitements • Mais aucun donnée sur le risque fracturaire

Evaluation du traitement Evaluer poursuite du traitement > 5 ans : (accord prof) critères cliniques : âge fracture nouvelle sous traitement nouveaux facteurs de risque: chutes, cortisone … perte de taille > ou = 2 cm DMO en fin de R/ + comparaison avec début si disponible RX rachis éventuel si dorsalgies et/ou ↓ taille > 2 cm Dosage marqueurs résorption ou formation: n’influence pas la décision d’interruption

En pratique: • Un traitement peut être interrompu après 5 ans (3 ans pour zolédronate) si : • • pas de fracture sous traitement pas de nouveaux facteurs de risque pas de ↓ significative de la DMO en cas de fracture ostéoporotique sévère, T score fémoral en fin de traitement > - 2, 5 • Ré-évaluation après 2 ans NB: effets sur DMO + prolongé pour Zol et ALD

CAS 3 • Dans les autres cas: poursuite du traitement Pas nécessairement le même Rotation dans le traitements: non sauf pour téritérapride (18 mois max) • Durée maximale de suivi dans les études = 10 ans

• • Eliane: 69 ans Ménopause depuis 18 ans BMI: 27 TA: normale Sous biphosphonate depuis dix ans: actuellement fosavance 1/15 j (70 mg alendronate et Vit. D 2. 800 ou 5. 600 unités Elle vous demande un contrôle de sa densitométrie faite il y a un an. Elle a lu que ce médicament pouvait donner des problèmes osseux et vous demande s’il n’y a pas de risques. Elle vous demande s’il ne faut pas faire une prise de sang de contrôle Elle doit aller chez le dentiste très bientôt • Que lui répondez-vous? 30 -11 -20 • • • prévention quaternaire Osteoporose actualisation Fomecor Cas clinique IV 68

• Le concept de prévention quaternaire au quotidien de la pratique du généraliste. Osteoporose actualisation Fomecor • Comment éviter des examens inutiles et éthiquement discutables chez des patients informés et qui sont demandeurs? Comment éviter des effets secondaires néfastes? 30 -11 -20 Cas clinique IV: prévention quaternaire 69

CAS 4 : Prévention quaternaire 1. Faut-il faire des contrôles de DMO au cours du suivi du traitement? → mesures répétées de DMO non recommandées (KCE) idem pour autres mesures de monitoring →Répétition systématique non recommandée (Accord Profess. ) Peut être utile si -arrêt précoce de traitement (ES, …) -après 2 à 3 ans de traitement et en fin: vérifier absence de perte osseuse (significatif si > 3% ou 0, 03 gr/cm 2)

Place des marqueurs du remodelage osseux

Intérêt du dosage des marqueurs du turn-over osseux 1. OSTASE : • immunodosage simple, fiable, sensible et spécifique de la phosphatase alcaline osseuse sérique, marqueur de l’activité ostéoblastique • si turn-over osseux accéléré (os = équilibre constant formation/résorption) • Indications : • Suivi de l’ostéoporose post-ménopausique sous traitement: diminution précoce (3 -6 mois vs 2 ans avec ODM)- facteur prédictif de gain de masse osseuse et de prévention fracturaire – évaluation de la compliance

• Indications (suite) • Maladie de Paget : chute plus rapide et plus importante sous traitement vs phosphatases alcalines totales • Diagnostic et suivi des métastases osseuses du cancer prostatique, avec le PSA (vs scinti os) • Ostéodystrophie rénale avec hyperparathyroïdie secondaire par 1, 25(OH)2 D 3 (vs PTH) • Avantages • Peu ou pas de variations circadiennes • Pas influence de la fonction rénale • Interférence possible avec phosphatases alcalines hépatiques (faux positifs) • Dosage remboursé

2. CROSS-LINKS/CROSS-LAPS • Ponts aldéhydes entre les résidus lysine et hydroxyproline du collagène) • Reflet de la dégradation du collagène et de la résorption osseuse plus sensible que ODM • Télopeptide C-terminal du collagène I (matrice protéique de l’os) : CTX sérique et urinaire • Marqueur plus précoce (3 -6 mois) que ODM (changements significatifs après 1 à 2 ans de traitement seulement) • Valeur prédictive du risque fracturaire?

Conclusion marqueurs -Place des marqueurs pas bien définie -choisir le marqueur adéquat selon médicament utilisé antirésorbeur ou ostéoformation -choisir celui que l’on manipule le mieux -Respecter les conditions de prélèvement: A jeûn, matin, > 6 mois après une fracture

3. Ostéonécrose et BP Risques de traitement au long cours -risque très faible d’ostéonécrose sous BP Ostéonécrose de mâchoires sous biphosphonates: • 1 à 12% au cours d’un traitement par biphosphonate IV dans le traitement des pathologies malignes • incidence de 1/100. 000 patients/années avec les biphosphonates per os au cours de l’ostéoporose - aucun cas d’ONM sur 24. 500 prescription d’Aclasta en 2008

Soins dentaires -si possible soins dentaires avant de débuter BP -mais ne doit pas faire retarder début d’un R/ nécessaire -soins dentaires annuels -avulsions dentaires : sous antibiotiques -ne contre indique pas la mise en place d’implants NB. Ces recommandations ne s’appliquent pas aux BP ds ostéolyse tumorale

4. Fractures atypiques et BP Risques de traitement au long cours Les fractures atypiques (sous-trochantérienne, diaphyse fémorale) sous alendronate actuellement considérées comme des # ostéoporotiques classiques

> Définition de l’échec thérapeutique • Chez femme avec ostéoporose sévère ayant des apports vitamino-calciques corrects et une bonne adhésion au traitement (marqueurs osseux bas), échec si un des critères suivants: - nouvelle # majeure après > 1 an de traitement - plusieurs # mineures - baisse de la DMO > 0, 03 g/cm 2

Que faire en cas de fracture sous traitement anti-ostéoporotique? • Vérifier l’observance thérapeutique • Vérifier la suplémentation vitamino-calcique • Prendre en compte le délai de survenue de la fracture par rapport au début du traitement • Pas de retard de consolidation (étude HORIZON) si les biphosphonates sont maintenus - effet rémanent de plusieurs mois

Que faire en cas de fracture sous traitement anti-ostéoporotique? • Exclure autres causes de déminéralisation osseuse: ostéomalacie, hyperparathyroïdie, myélome, hyperthyroïdie • Bilan biologique à demander: * vitesse de sédimentation, électrophorèse des protéines, dosage des chaînes légères sériques si hypogammaglobulinémie, * bilan phosphocalcique: Ca, P, PAL, créatininémie, calciurie, phosphaturie; si anormal, PTH et 25(OH)vitamine D * fonction thyroïdienne: TSH, * marqueurs remodelage osseux: CTX sériques

Que faire en cas de fracture sous traitement anti-ostéoporotique? • Biphosphonates après biphosphonates > pas d’augmentation de DMO • Ranélate de strontium après biphosphonates > le premier est alors moins actif • Tériparatide

Que faire en cas de fracture sous traitement anti-ostéroporotique? • Biphosphonates après biphosphonates > non • Ranélate de strontium après biphosphonates > le premier est alors moins actif • Tériparatide • Biphosphonates après tériparatide - maintien de la DMO par raloxifène et biphosphonates (EUROFORS 2009)

Conclusions en cas d’échec du traitement 1ère fracture vertébrale ostéoporotique 2ème fracture Biphosphonates Ranelate de strontium Traitement antalgique Échec thérapeutique? - Compliance? - Durée du traitement < 1 an? - Autres causes de déminéralisation? Forstéo (max 18 mois) Raloxifène biphosphonate Prolia (denosumab)

Ranelate de srontium (Protelos®) Rapport bénéfices/risques maintenu par EMA Mais C-I antécedent thrombo-embolique veineux ou si immobilisés Risque de réactions cutanées graves Osteoporose actualisation Fomecor Dénosumab : (Prolia ) nb Xgeva en onco efficacité : voir supra effets secondaires seraient > Risque d’infections? Cfr anticorps monoclonal Risque de cancer à long terme ? Coût 30 -11 -20 Quelques brèves 88

Quelques brèves - BP et cancer de l’œsophage? Études non univoques (Folia) -Tibolone et ostéoporose : ↓ fractures vertébrales et N-V Mais stop étude car ↑ AVC ( minerva) Osteoporose actualisation Fomecor -BP oraux et oesophagite? ++ si prise incorrecte: →avant repas+ 1 verre d’eau + ne pas s’allonger ds l’heure 30 -11 -20 - Fractures fémorales atypiques: effet de classe des biphosphonate? (EMA) -En cas de FA ou risque de FA: prudence avec les biphosphonates et surtout l’alendronate (FA et Flutter) 89

CONCLUSIONS: TAKE HOME MESSAGES 30 -11 -20 Osteoporose actualisation Fomecor -screening pas recommandé < 65 ans si pas de facteurs de risques -FRAX : utile bien que non validé pour évaluation du risque, indication de DMO et décision de traitement -Dépister les patients pouvant bénéficier au mieux des traitements -DMO : limites et interprétations -Médicaments de l’ostéoporose: surtout en prévention « secondaire » -Durée traitement: 5 à 10 ans? 90