Soins infirmiers auprs de la personne sous traitement

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Soins infirmiers auprès de la personne sous traitement anticoagulant.

Soins infirmiers auprès de la personne sous traitement anticoagulant.

Rappel : l’hémostase (cf. cours CG) • Définition : ensemble des processus qui concourent

Rappel : l’hémostase (cf. cours CG) • Définition : ensemble des processus qui concourent au rétablissement de la circulation sanguine lorsque celle ci est perturbée par une ou plusieurs ruptures de vaisseaux.

En 3 temps : • 1 - Hémostase primaire (temps pariétal): Formation d’un thrombus

En 3 temps : • 1 - Hémostase primaire (temps pariétal): Formation d’un thrombus fragile

 • 2 - Hémostase secondaire (coagulation plasmatique) : Thrombus renforcé par la fibrine

• 2 - Hémostase secondaire (coagulation plasmatique) : Thrombus renforcé par la fibrine

 • 3 - La fibrinolyse (lyse du caillot) : Sous l’action d’activateurs sécrétés

• 3 - La fibrinolyse (lyse du caillot) : Sous l’action d’activateurs sécrétés par les tissus des vaisseaux lésés, le plasminogène (protéine contenue dans le caillot) active la plasmine, qui permet la fibrinolyse.

Les fibrinolytiques/thrombolytiques

Les fibrinolytiques/thrombolytiques

 • Action: ØDissoudre les thrombus intra vasculaires, par activation du plasminogène. • Produits

• Action: ØDissoudre les thrombus intra vasculaires, par activation du plasminogène. • Produits utilisés: voie veineuse avec sérum physiologique – ACTILYSE – STREPTASE – RAPILYSIN – METALYSE • Antagonisme : ANTAGOSAN

 • Indications : – infarctus, – embolie pulmonaire sévère • Contre-indications : –

• Indications : – infarctus, – embolie pulmonaire sévère • Contre-indications : – ulcère gastro-duodénal, – antécédent d’hémorragie cérébrale – chirurgie récente, HTA non contrôlée…… • Effets secondaires : surveillance signes cliniques – risques hémorragiques (cérébraux, digestifs. . . )

ü Inhibiteurs de la Glycoprotéine GP IIB / IIIA • Action : Agents anti-thrombotiques:

ü Inhibiteurs de la Glycoprotéine GP IIB / IIIA • Action : Agents anti-thrombotiques: agissent en inhibant l’agrégation plaquettaire. • Indications : – syndrome coronarien aigu • Produits utilisés: – Solutions injectables ou solutions pour perfusion • INTEGRILIN • AGRASTAT • REOPRO

 • Effets secondaires : surveillance signes cliniques L’inhibition de l’agrégation plaquettaire augmente le

• Effets secondaires : surveillance signes cliniques L’inhibition de l’agrégation plaquettaire augmente le risque de saignement. • Contre-indications : – chirurgie récente – thrombocytopénie préexistante – anomalie de la coagulation – hypertension artérielle sévère …

 Fibrinolytiques/Thrombolytiques • Surveillance : détecter la survenue de tout saignement en cours de

Fibrinolytiques/Thrombolytiques • Surveillance : détecter la survenue de tout saignement en cours de traitement Numération plaquettaire, hémoglobine, hématocrite dans les 6 h puis 1 fois par jour… • Utilisations : – ne pas mélanger avec d’autres produits = VVP séparée.

Les anti coagulants 1. Les anti coagulants injectables : HNF et HBPM a. Surveillance

Les anti coagulants 1. Les anti coagulants injectables : HNF et HBPM a. Surveillance biologique des HNF b. Surveillance biologique des HBPM c. Préparations et modes d’injections 2. Les anti coagulants oraux : AVK d. Surveillance biologique des AVK e. Le relais 3. La surveillance clinique du risque hémorragique 4. L’éducation de la personne sous AVK et de son entourage

1 – Les anti coagulants injectables • Action immédiate – durée brève par voie

1 – Les anti coagulants injectables • Action immédiate – durée brève par voie IV, • demi-vie plasmatique 90 min +/- 30 min. – discontinue après injection SC (de 8 -12 h). Au choix : HEPARINE NON FRACTIONNEE (HNF) HEPARINE DE BAS POIDS MOLECULAIRE (HBPM)

 HNF Voie SC en discontinu : Héparine calcique • Calciparine – ampoule: 1

HNF Voie SC en discontinu : Héparine calcique • Calciparine – ampoule: 1 ml/25000 UI • Héparine calcique Léo / Panpharma – seringues pré remplies de 0, 2 - 0, 3 - 0, 5 - 0, 8 ml • Héparine sel de Mg : Cuthéparine – ampoule: 1 ml/25000 UI Voie IV en continu : Héparine sodique • Choay / Léo / Panpharma –flacon: 1 ml/5000 UI - 5 ml/25000 UI Antagonisme : sulfate de protamine

 • L ’effet de l ’héparine est dose-dépendant • L ’apport ne peut

• L ’effet de l ’héparine est dose-dépendant • L ’apport ne peut se faire que par sous forme parentérale • L’héparine injectée n ’est retrouvée que dans le plasma • L’héparine ne passe pas la barrière fœtoplacentaire Antagonisme : sulfate de protamine

a - Surveillance biologique des HNF TCA TCK (temps de céphaline kaolin) Prélèvement sanguin:

a - Surveillance biologique des HNF TCA TCK (temps de céphaline kaolin) Prélèvement sanguin: • IV continu (SAP) : – contrôle à tout moment, – 3 h près un changement de dose • SC : 4 h après

 TCA ZONE THERAPEUTIQUE – Temps malade = 2 à 3 fois > temps

TCA ZONE THERAPEUTIQUE – Temps malade = 2 à 3 fois > temps témoin TCA < 60 secondes • dose insuffisante TCA > 100 secondes • dose élevée Ä Risque de thrombose Ä Risque hémorragique

Surveillance de l’effet secondaire des HNF Dosage des plaquettes : L risque de thrombopénie

Surveillance de l’effet secondaire des HNF Dosage des plaquettes : L risque de thrombopénie

 HBPM Voie SC • Fragmine – 0, 2 ml : 2500 UI anti-Xa

HBPM Voie SC • Fragmine – 0, 2 ml : 2500 UI anti-Xa – 0, 2 ml : 5000 UI anti-Xa – 0, 75 ml : 7500 UI anti-Xa – 1 ml : 10000 UI anti-Xa • Fraxiparine / Fraxodi • Innohep • Lovenox

b - Surveillance biologique des HBPM inactive facteur X Ä Dosage anti-Xa Prélèvement entre

b - Surveillance biologique des HBPM inactive facteur X Ä Dosage anti-Xa Prélèvement entre 3è et 4è heure après injection. Ä Dosage des plaquettes (effet secondaire thrombopénie) Zone thérapeutique – 0, 5 -1 UI anti-Xa / ml

c – Préparations et modes d’injections Respect de la posologie et de la voie

c – Préparations et modes d’injections Respect de la posologie et de la voie d’administration Voie IV Préparation SAP : calcul de la dose d’héparine et de celle de sérum physiologique. Préparation dans la seringue de la dose de sérum physiologique puis de celle d’héparine. Prélèvements précis. Adapter la seringue au raccord sur la voie de perfusion. Afficher le débit.

Voie SC Ä « Injection sous cutanée au niveau de la ceinture abdominale, sur

Voie SC Ä « Injection sous cutanée au niveau de la ceinture abdominale, sur une ligne crête iliaque - ombilic, à plus de 10 cm de l’ombilic, alternativement à gauche et à droite, aiguille perpendiculaire au pli cutané maintenu pendant toute la durée de l’injection » . Dictionnaire VIDAL Conserver une bulle d’air dans la seringue

2 - ANTICOAGULANTS ORAUX

2 - ANTICOAGULANTS ORAUX

 Anti-Vitamines K (AVK) Voie orale, en relais de l’héparinothérapie. • Permettent un traitement

Anti-Vitamines K (AVK) Voie orale, en relais de l’héparinothérapie. • Permettent un traitement au long cours, Interfèrent dans le métabolisme de la vitamine K, et inhibent la synthèse des facteurs de coagulation vitamine K dépendants : PPSB – Prothrombine (II) – Proconvertine (VII) – facteur Stuart (X) – anti-hémophilique B (IX) Antagonisme: • vitamine K injectable • fraction PPSB

Spécialités AVK commercialisées Nom commercial Action Délai d ’action Durée d ’action SINTROM® intermédiaire

Spécialités AVK commercialisées Nom commercial Action Délai d ’action Durée d ’action SINTROM® intermédiaire 48 h 2 - 4 j COUMADINE® retardée 48 - 72 h PREVISCAN® rapide 24 - 48 h MINI SINTROM® 4 - 6 j 2 - 3 j Une même dose d’AVK ne provoque pas le même ralentissement de la coagulation chez tout le monde

CONTRE INDICATIONS – Incapacité à respecter traitement, règles et surveillance (déficit intellectuel, éthylisme. .

CONTRE INDICATIONS – Incapacité à respecter traitement, règles et surveillance (déficit intellectuel, éthylisme. . ), – Ulcère gastrique en évolution, – HTA grave non contrôlée, – Insuffisance rénale grave, – Cirrhose hépatique, – Traumatisme crânien récent. . . – Grossesse : risque de malformations.

 a - Surveillance biologique des AVK TP (taux de Prothrombine) TP N :

a - Surveillance biologique des AVK TP (taux de Prothrombine) TP N : 85 - 100 % Zone thérapeutique : 20 – 30 %

 INR: 1 sans traitement Zone thérapeutique INR : 2 - 3 : thromboses

INR: 1 sans traitement Zone thérapeutique INR : 2 - 3 : thromboses veineuses 3 - 4, 5 : prothèses valvulaires Le patient est « anticoagulé » : si INR élevé (TP diminué)

b - Le relais Patient sous héparine Association momentanée de 2 anticoagulants : 1.

b - Le relais Patient sous héparine Association momentanée de 2 anticoagulants : 1. Choix de l’AVK : dose initiale ? 2. Contrôles biologiques simultanés – TCA / INR – variations des doses (Héparine-AVK) selon les résultats 3. Lorsque INR 2, 5 (48 h) Ä Arrêt Héparine

3 - Surveillance clinique : risques hémorragiques MINEURS • gingivorragies, • épistaxis, • hématomes,

3 - Surveillance clinique : risques hémorragiques MINEURS • gingivorragies, • épistaxis, • hématomes, • coloration orange des urines, • règles abondantes. INQUIETANTS • hématurie, • rectorragie ou méléna, • hématémèse, • hémoptysie, • saignement persistant (points de ponction) TROMPEURS o fatigue, o dyspnée, o céphalées, o malaise inexpliqué…

4 - L’éducation de la personne sous AVK et de son entourage • But

4 - L’éducation de la personne sous AVK et de son entourage • But : Limiter le risque hémorragique des patients sous AVK ( de + en + âgés) et donc le nombre de réhospitalisation pour iatrogénie par l’éducation - 1 % de la population sous AVK en France ( 500 000 patients) - fréquence des hémorragies fatales 0. 24 et 0. 80 pour 100 patients-année graves 1. 2 à 5. 5 pour 100 patients-année - 17 300 hospitalisations (1998) - 4 000 à 5 000 décès

Comment faire ? • Expliquer à la personne, sa pathologie, le médicament et son

Comment faire ? • Expliquer à la personne, sa pathologie, le médicament et son intérêt (observance) et s’assurer de sa compréhension (évaluation) :

POURQUOI CE MEDICAMENT ? V E I N E S Arythmie Infarctus du myocarde

POURQUOI CE MEDICAMENT ? V E I N E S Arythmie Infarctus du myocarde Cœur Prothèse de valve Maladie d ’une valve Phlébite Embolie pulmonaire A R T E R E S Artérite

ANTI-VITAMINE K * ANTICOAGULANT : EMPÊCHE la FORMATION de CAILLOT FLUDIFIE le SANG *

ANTI-VITAMINE K * ANTICOAGULANT : EMPÊCHE la FORMATION de CAILLOT FLUDIFIE le SANG * Vitamine K favorise la coagulation

 • Expliquer l ’intervalle thérapeutique de son INR :

• Expliquer l ’intervalle thérapeutique de son INR :

VOTRE INR CIBLE 1 normal Risque de caillots 2 3 Risque de saignements

VOTRE INR CIBLE 1 normal Risque de caillots 2 3 Risque de saignements

VOTRE INR CIBLE 1 normal Risque de caillots 3 4, 5 Risque de saignements

VOTRE INR CIBLE 1 normal Risque de caillots 3 4, 5 Risque de saignements

 • Avoir connaissance des signes cliniques thrombo emboliques (dépister survenue) • Doit connaître

• Avoir connaissance des signes cliniques thrombo emboliques (dépister survenue) • Doit connaître la surveillance du risque hémorragique : – Saignements de nez – Saignements des gencives – Coloration rosée des urines – Sang dans les selles – « bleus » ou hématomes spontanés • Doit savoir réagir face à certaines situations – Conseils si … / compression / consultation / SAMU

 • Conseiller au patient de prendre son AVK le soir, à heure fixe

• Conseiller au patient de prendre son AVK le soir, à heure fixe toujours dans les mêmes conditions

 • S’assurer que le patient a compris l’importance d’un suivi biologique régulier (prélèvement

• S’assurer que le patient a compris l’importance d’un suivi biologique régulier (prélèvement sanguin le matin, communiqué au médecin, modifié le soir

 • Mise en place du carnet de suivi • Expliquer, pour remplir •

• Mise en place du carnet de suivi • Expliquer, pour remplir • A avoir toujours sur lui

CARNET DE SUIVI AVK - Remis à chaque patient, avec coordonnées du service -

CARNET DE SUIVI AVK - Remis à chaque patient, avec coordonnées du service - Rempli par IDE et patient avant la sortie - Lu et commenté pendant l’hospitalisation - Rappel de l’importance de le porter toujours sur soi

 • Doit informer les personnels de santé (tout médecin que vous consultez) •

• Doit informer les personnels de santé (tout médecin que vous consultez) • aux pompiers • à votre dentiste • à votre infirmière • à votre pédicure • à votre kinésithérapeute

 Ne pas. . . • Changer la dose sans avis médical • Doubler

Ne pas. . . • Changer la dose sans avis médical • Doubler la dose en cas d’oubli • Rappeler que sont interdits : – IM, Aspirine, Anti-inflammatoires EN CAS DE FIEVRE OU DE DOULEUR: Dafalgan® , Efferalgan®, Doliprane® • Demander l’avis du médecin avant de prendre un médicament (INR après 4 jours de tout changement dans les médicaments en plus en moins)

 Ne pas faire. . . • De SPORTS VIOLENTS : Rugby, sports de

Ne pas faire. . . • De SPORTS VIOLENTS : Rugby, sports de combat. . . • Des TRAVAUX à risque de coupures ou chutes : Scies, tronçonneuses, échelles. . .

 Alimentation • Ne pas abuser d’aliments riches en vit. K : Ø tous

Alimentation • Ne pas abuser d’aliments riches en vit. K : Ø tous choux, abats, épinards, salade, tomate, soja, persil … : diminuent l’effet anti-coagulant

GROSSESSE et AVK • En cas de désir de grossesse • Si vous découvrez

GROSSESSE et AVK • En cas de désir de grossesse • Si vous découvrez que vous êtes enceinte PARLEZ-EN A VOTRE MEDECIN AVK DECONSEILLES aux 1 er ET 3ème trimestre

LE QUESTIONNAIRE D’Évaluation

LE QUESTIONNAIRE D’Évaluation