Programma 9 30 10 15 Samen invullen van

Programma 9. 30 10. 15 Samen invullen van de casuïstiek 10. 15 11. 30 Plenaire bespreking van de casuïstiek 11. 30 12. 30 Presentatie CVRM

Cardiovasculair Risicomanagement CVRM www. medifarm. nl > Medifarmcursussen > CVRM > powerpointpresentatie > openen

Richtlijnen • 2019 Multidisciplinaire Richtlijn Cardiovasculair risicomanegement • 2019 NHG Standaard CVRM • 2016 European Society of Cardiology (ESC): • European Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice • 2013 KNMP richtlijn CVRM European Heart Journal (2016) 37, 2315– 81, doi: 10. 1093/eurheartj/ehw 106 www. nhg. org/sites/default/files/content/nhg_org/uploads/multidisciplinaire_richtlijn_cardiovaculair_risicomanagement. pdf

Definitie en doel - KNMP 2013: Onder cardiovasculair risicomanagement wordt verstaan: • identificeren • diagnosticeren • adviseren omtrent leefstijl en eventueel medicamenteus behandelen van mensen met een verhoogd risico op hart en vaatziekten. KNMP richtlijn CVRM 2013

Omschrijving CVRM uit de richtlijn 2019 • Het risico op hart en vaatziekten wordt geschat door het meten van een combinatie van de belangrijkste risicofactoren voor artherosclerose (het onderliggende lijden bij hart en vaatziekten). • Het hele concept van interventies om preventie van hart en vaatziekten te bevorderen is gebaseerd op het uitgangspunt dat de absolute afname van het risico op hart en vaatziekten door deze interventies is gerelateerd aan het uitgangsrisico. In het algemeen geldt: hoe hoger het uitgangsrisico, hoe groter het effect van interventies. European Heart Journal (2016) 37, 2315– 2381, doi: 10. 1093/eurheartj/ehw 106 www. nhg. org/sites/default/files/content/nhg_org/uploads/multidisciplinaire_richtlijn_cardiovaculair_risicomanagement. pdf

Definities • Arteriosclerose: verdikking, verharding en verlies van elasticiteit van de arteriële vaatwand • Atherosclerose: arteriosclerose met lipidestapeling in de vaatwand • Atherotrombose: atherosclerose met als complicatie vorming van een trombus, die rijk is aan trombocyten (bloedplaatjes)

Atherogenese Normaal Lipiden Gladde spiercellen Calcificaties Macrofagen bindweefsel trombose Hartinfarct/UAP CVA TIA Ischemie in benen Symptoomloos plaquevorming Angina pectoris, TIA, CI/PAV Cardiovasculaire sterfte Toename leeftijd

Atherotrombose Atherosclerose met vorming van bloedplaatjesrijke trombus Coronaire atherotrombose

Plaqueruptuur met trombose in de halsslagader (arteria carotis)

Welke zijn hart- en vaatziekten? Hart en vaatziekten die veroorzaakt worden door atherosclerose en hypertensie/door atherotrombose veroorzaakte klinische manifestaties bij volwassenen. • Hartinfarct (MI) • Angina pectoris (AP) • Cerebrovasculair accident (CVA) • TIA (Transient Ischaemic Attack) • Aneurysma aortae abdominalis (AAA) • Perifeer arterieel vaatlijden (PAV) • Hartfalen Cardiovasculair risicomanagement (Tweede herziening), Huisarts Wet 2012; 55(1): 14 28.

Cijfers • Ruim 38. 000 mensen overleden aan hart en vaatziekten in 2017 (= 1/3 van alle sterfte). • Een kwart heeft een verhoogd cholesterolgehalte ≥ 6, 5 mmol/l (35 tot 70 jaar). • De helft heeft een verhoogde bloeddruk (> 140/90 mm. Hg) • Eén op de vier van 15 jaar en ouder rookt. • 45% boven de 20 jaar heeft overgewicht. Cardiovasculair risicomanagement (Tweede herziening), Huisarts Wet 2012; 55(1): 14 28.

Het schatten van het risico op HVZ wie, wanneer en hoe? • Opportunistische screening: personen die de huisarts consulteren. • Systematische screening: oproepen van mannen of vrouwen van een bepaalde leeftijd. • Opsporen van personen met een verhoogd risico en bepalen van de noodzaak van interventie • Totale risico op HVZ beoordelen met risicofactoren • Periodieke risicoschatting en niet eenmalig (5 jaar? ) • Nieuw: risicocategorieën; vervallen is het onderscheid tussen primaire en secundaire preventie. www. nhg. org/sites/default/files/content/nhg_org/uploads/multidisciplinaire_richtlijn_cardiovaculair_risicomanagement. pdf

Totale risico op HVZ Afgeleid van de high risk Systemic Coronary Risk Estimation (SCORE) chart European Heart Journal (2016) 37, 2315– 81, doi: 10. 1093/eurheartj/ehw 106

Risicoprofiel opstellen - I - aangeraden Patiënten met: • bewezen HVZ • risicoverhogende comorbiditeit diabetes, reumatoïde artritis, COPD, nierschade) • risicofactoren hoge bloeddruk, hoog cholesterol, obesitas, roken (alle rokers!) • belaste familieanamnese voor premature HVZ • verdenking op erfelijke dyslipidemie Cardiovasculair risicomanagement (Tweede herziening), Huisarts Wet 2012; 55(1): 14 28. www. nhg. org/sites/default/files/content/nhg_org/uploads/multidisciplinaire_richtlijn_car diovaculair_risicomanagement. pdf

Risicoprofiel opstellen - II - overwegen • Mannen >40 jaar en vrouwen >50 jaar of postmenopauzaal (zonder bekende risicofactoren voor HVZ) • Jicht, ziekte van Bechterew, Artritis Psoriatica, • Inflammatoire darmziekten • HIV infectie, • Obstructief Slaap Apneusyndroom (OSAS), • Kanker • Pre eclampsie en zwangerschapshypertensie • Polycysteusovariumsyndroom en zwangerschapsdiabetes www. nhg. org/sites/default/files/content/nhg_org/uploads/multidisciplinaire_richtlijn_cardiovaculair_risicomanagement. pdf

Additieve risicofactoren – toegevoegde waarde • Er bestaan additieve risicofactoren die relevant zijn voor beoordeling van het totale risico op hart en vaatziekten. • Ze zijn het nuttigst als het risico van een persoon dichtbij een grenswaarde ligt, zoals een SCORE risico van 5%. • Bij zeer hoog of zeer laag risico hebben ze geen invloed op het beleid. • De factoren die het risico beïnvloeden kunnen het risico voor een persoon verhogen. • Afwezigheid van factoren verlaagt het geschatte risico. • Ze kunnen ook behulpzaam zijn bij twijfel over een behandelindicatie of over opstellen van een risicoprofiel. www. nhg. org/sites/default/files/content/nhg_org/uploads/multidisciplinaire_richtlijn_cardiovaculair_risicomanagement. pdf

CVRM 2019 Drie risicocategorieën voor patiënten: 1. Zeer hoog risico op hart en vaatziekten 2. Hoog risico op hart en vaatziekten 3. Laag tot matig verhoogd risico op hart en vaatziekten → Geen onderscheid meer tussen primaire en secundaire preventie! → Onderscheid tussen mensen met diabetes mellitus met zeer hoog of hoog risico. → Chronische nierschade (CNI en albuminurie) wordt meegewogen. www. nhg. org/sites/default/files/content/nhg_org/uploads/multidisciplinaire_richtlijn_cardiovaculair_risicomanagement. pdf

Risicocategorie ‘Zeer hoog risico’ • Bewezen HVZ, incl. aneurysma aortae abdominalis (AAA). • Diabetes mellitus met orgaanschade (proteïnurie) of met een belangrijke risicofactor zoals roken of ernstige hypercholesterolaemie danwel hypertensie. • Ernstige chronische nierschade: e. GFR<30 ml/min e. GFR 30 45 met ACR* 3 30 mg/mmol } *ACR: albumine e. GFR 45 60 met ACR* > 30 mg/mmol } creatinineratio • Een berekende SCORE ≥ 10% sterfte in 10 jaar. • Leefstijladvies aangewezen. • Medicamenteuze therapie meestal aangewezen. www. nhg. org/sites/default/files/content/nhg_org/uploads/multidisciplinaire_richtlijn_cardiovaculair_risicomanagement. pdf

Risicocategorie ‘Hoog risico’ • Ernstig verhoogde enkele risicofactor, in het bijzonder: cholesterol >8. 0 mmol/l of bloeddruk ≥ 180/110 mm. Hg. • De meeste andere personen met diabetes mellitus (met uitzondering van jongeren met type 1 DM en zonder klassieke risicofactoren, die een laag of matig risico kunnen hebben ). • Matige chronische nierschade: e. GFR 30 45 ml/min met ACR ≤ 3 mg/mmol of e. GFR 45 60 ml/min met ACR 3 30 mg/mmol of e. GFR > 60 ml/min met ACR > 30 mg/mmol • Een berekende SCORE ≥ 5% en < 10% sterfte in 10 jaar. • Leefstijladvies aangewezen • Medicamenteuze therapie overwegen. www. nhg. org/sites/default/files/content/nhg_org/uploads/multidisciplinaire_richtlijn_cardiovaculair_risicomanagement. pdf

Risicocategorie ‘Laag tot matig verhoogd’ risico • Een berekende SCORE < 5% sterfte voor 10 jaar. • Veel personen van middelbare leeftijd vallen in deze categorie. • Leefstijladvies aanbevolen. • Medicamenteuze behandeling zelden aangewezen. www. nhg. org/sites/default/files/content/nhg_org/uploads/multidisciplinaire_richtlijn_cardiovaculair_risicomanagement. pdf

Risicoscoresystemen • Het kwantificeren van het 10 jaars risico op hart en vaatziekten. • Gebaseerd op grote, representatieve, cohort datasets. • SCORE systeem voor Europese/Nederlandse klinische praktijk (EPIC NL: MORGEN en Prospect cohort). • Kwantificeren gebeurt bij ogenschijnlijk gezonde personen. • Scores voor 1. sterfte en 2. voor ziekte + sterfte • Risicocijfer voor ziekte + sterfte: vooral nuttig in communicatie met patiënten; de wenselijkheid en potentiële winst van behandeling; bij twijfel over de beslissing tot behandeling. www. nhg. org/sites/default/files/content/nhg_org/uploads/multidisciplinaire_richtlijn_cardiovaculair_risicomanagement. pdf

Nieuwe SCORE-NL tabel (2019) • Europese SCORE risicotabellen uit 2016 (ESC) zijn aangepast voor de CVRM richtlijn 2019. • Voor Nederland is uitgaan van de laagrisico land tabel uit 2016. • Er zijn geactualiseerde sterfterisico’s gebruikt, met de ratio totaal colesterol/HDL cholesterol i. p. v. gebruik van de waarde van het totaal cholesterol in de oude SCORE tabel. • Er is tevens een schatting van het risico op sterfte + ziekte per vakje weergegeven. www. nhg. org/sites/default/files/content/nhg_org/uploads/multidisciplinaire_richtlijn_cardiovaculair_risicomanagement. pdf

SCORE NL tabel (2018) www. nhg. org/sites/default/files/content/nhg_org/uploads/multidisciplinaire_richtlijn_cardiovaculair_risicomanagement. pdf

Gebruik van de SCORE-tabel De tabel mag alleen gebruikt worden voor personen: die niet in een van de volgende risicocategorie vallen: zeer hoog of hoog risico; die niet medicamenteus worden behandeld voor een risicofactor, bijvoorbeeld cholesterol of bloeddruk; tussen de 40 en 70 jaar. Er zijn andere risicoschattingstools voor groepen die buiten de SCORE-tabel vallen. www. nhg. org/sites/default/files/content/nhg_org/uploads/multidisciplinaire_richtlijn_cardiovaculair_risicomanagement. pdf

Andere risicoschattingstools Groep Jongeren < 50 jaar Risicoschattingstool Relatieve risicotabel, cardiovasculaire risicoleeftijd, lifetime risico Ouderen > 70 jaar Specifieke risico score voor ouderen Patiënten met hart en vaatziekten Personen met diabetes mellitus SMART risicofunctie ADVANCE risicofunctie Niet echt interessant voor apothekers, weinig voor huisartsen. www. nhg. org/sites/default/files/content/nhg_org/uploads/multidisciplinaire_richtlijn_cardiovaculair_risicomanagement. pdf

Vaatrisico app

Jongeren, al dan niet behandelen? ESC 2016 • Jongeren < 40 jaar. • Altijd leefstijladvies geven. • Behandelen bij totaal cholesterol > 8 mmol/l of ratio totaal cholesterol/HDL cholesterol > 8. Denk aan FH*! • Behandelen bij bloeddruk ≥ 180/110. • Bij RR < 180/110 of cholesterol < 8 of ratio < 8: overweeg behandeling bij hoog relatief risico, tabel CVRM. • Hoog risico bij tevens roken, passieve leefstijl, voor HVZ belaste familie. *Familiaire hypercholesterolemie European Heart Journal (2016) 37, 2315– 2381, doi: 10. 1093/eurheartj/ehw 106

Jongeren, al dan niet behandelen? ESC 2016 Tabel 1. 5 Relatief risico tabel, afgeleid van SCORE (Overgenomen uit Piepoli, 2016) www. nhg. org/sites/default/files/content/nhg_org/uploads/multidisciplinaire_richtlijn_cardiovaculair_risicomanagement. pdf

Ouderen - I • Levensverwachting ↓ • Baten van behandeling ↓ • Fysiologische achteruitgang eerder last van lagere bloeddruk (orthostase) door polyfarmacie en teruglopende orgaanfuncties vatbaarder voor bijwerkingen van medicatie • Verlengen van de levensduur niet altijd prioriteit. Extra aandacht voor kwetsbare ouderen: functionele, psychische, sociale en somatische veranderingen kunnen resulteren in kwetsbaarheid, ‘frailty’. Wiersma Tj, Burgers J. NHG Standaard CVRM: praten over vaten met ouderen. Huisarts Wet 2018; 61(1): 45 7.

Ouderen - II • SCORE tabel tot 70 jaar, daarboven iedereen ‘rood’ …. • Echter, niet alle ouderen hebben een hoog risico op HVZ. Zonder HVZ: bewijs effectiviteit medicamenteuze interventie is matig (voor antihypertensiva > statines) er is een relatieve risicotabel of risicoscore voor ouderen Met HVZ: medicamenteuze preventie wel aanbevolen cave kwetsbaarheid, bijwerkingen en de te verwachten levensduur www. nhg. org/sites/default/files/content/nhg_org/uploads/multidisciplinaire_richtlijn_cardiovaculair_risicomanagement. pdf

Risicoschatting - samengevat Stappenplan: • Ga eerst na of de patiënt in een van de (zeer)hoog risicocategorieën valt → kwantificeren van het risico niet nodig! • Gebruik voor de overige personen van 40 jaar tot 70 jaar de SCORE tabel. • Overweeg het gebruik van andere manieren om het risico te schatten bij personen voor wie de SCORE tabel niet gevalideerd is. Dit is artsenwerk! • Ga uit van de hierna volgende algemene aanbevelingen voor de risicocategorie of de risicoscore. www. nhg. org/sites/default/files/content/nhg_org/uploads/multidisciplinaire_richtlijn_cardiovaculair_risicomanagement. pdf

Niet-medicamenteuze behandeling

Leefstijladviezen • • Gebruik motiverende gespreksvoering. Laat zo nodig aan stressbeheersing doen. Laat eventuele depressie of angststoornis behandelen. Maak waar nodig gebruik van een multidisciplinair team van arts, POH, verpleegkundige, diëtist, psycholoog. Stoppen met roken, evt. met programma of ondersteuning. Eten volgens Richtlijn Goede Voeding, Gezondheidsraad. Minstens 150 min/week matig intensieve inspanning; langer, vaker, intensiever is gunstiger; minder zitten. Ouderen, 2 x/week spier en botversterkende activiteiten met balansoefeningen. www. nhg. org/sites/default/files/content/nhg_org/uploads/multidisciplinaire_richtlijn_cardiovaculair_risicomanagement. pdf

Populatie-gerichte aanbevelingen • Gezonde voeding: Wet en regelgeving om verzadigde vetten, zout en suiker in onze voeding terug te dringen, en kindermarketing voor ongezonde voeding te verbieden. • Bevorderen van meer lichaamsbeweging bij inrichting in gebouwen, woon en werkomgeving. • Roken terugdringen en overal rookvrije omgeving nastreven, met name voor kinderen. • Bescherming tegen alcoholmisbruik. • Gezonde leefomgeving nastreven: lucht fijnstof, water, bodem, geluid. www. nhg. org/sites/default/files/content/nhg_org/uploads/multidisciplinaire_richtlijn_cardiovaculair_risicomanagement. pdf

Medicamenteuze behandeling

Streefwaarden van LDL-c • LDL c < 1, 8 mmol/l bij patiënten met HVZ ≤ 70 jaar. • LDL c < 2, 6 mmol/l bij: een 10 jaars hart en vaatziekterisico ≥ 5%; patiënten met diabetes mellitus; patiënten met chronische nierschade; ernstig verhoogde enkele risicofactor (TC > 8 mmol/L, bloeddruk > 180/110 mm. Hg) ; niet kwetsbare patiënten >70 jaar met en zonder HVZ indien zij in aanmerking komen voor behandeling. • LDL c < 3, 0 mmol/l met leefstijladviezen bij personen met een 10 jaars HVZ risico < 5%. www. nhg. org/sites/default/files/content/nhg_org/uploads/multidisciplinaire_richtlijn_cardiovaculair_risicomanagement. pdf

Aanbevelingen lipideverlagende medicatie bij ouderen zonder HVZ Zonder HVZ Niet kwetsbare ouderen Kwetsbare ouderen Starten Overwegen, alleen bij hoog geschat risico op HVZ, zoals bij diabetes, TC > 8 mmol/L, bloeddruk > 180/110 mm. Hg, én voldoende hoog geschatte levensverwachting Starten wordt ontraden Streef waarde LDL c < 2, 5 mmol/l Niet van toepassing Stoppen Alleen bij onoverkomelijke bijwerkingen Stoppen wordt aanbevolen Https: //richtlijnendatabase. nl/richtlijn/addendum_kwetsbare_ouderen_bij_cvrm/startpagina_addendum_kwetsbare_ouderen _cvrm. html.

Aanbevelingen lipideverlagende medicatie bij ouderen met HVZ Met HVZ Niet kwetsbare ouderen Kwetsbare ouderen Starten Aanbevolen, met nauwgezette evaluatie van bijwerkingen. Switch naar andere statine of verlaag statinedosering en overweeg ezetimibe toe te voegen bijwerkingen. Overwegen na (recent) vasculair event én voldoende hoog geschatte resterende levensverwachting. Evalueer bijwerkingen nauwgezet (cave myopathie). Let op behoud van functie en kwaliteit van leven. Streef waarde LDL c < 2, 5 mmol/l Onbepaald Stoppen Alleen bij onoverkomelijke bijwerkingen Overweeg stoppen, bijwerking of bij gering geschatte levensverwachting Https: //richtlijnendatabase. nl/richtlijn/addendum_kwetsbare_ouderen_bij_cvrm/startpagina_addendum_kwetsbare_ ouderen_cvrm. html.

Beleid Patiënten < 70 jaar met hart of vaatziekte (HVZ): A. Start intensieve lipideverlaging met een statine bij LDL c ≥ 1, 8 mmol/l. Patiënten < 70 jaar zonder HVZ maar met een zeer hoog of hoog cardiovasculair risico en/of met diabetes en/of met chronische nierschade: B. Start lipideverlaging met een statine bij LDL c ≥ 2, 6 mmol/l. www. nhg. org/sites/default/files/content/nhg_org/uploads/multidisciplinaire_richtlijn_cardiovaculair_risicomanagement. pdf

A. Intensieve lipidenverlaging - I Patiënten < 70 jaar met hart of vaatziekte (HVZ): • Hoge dosis sterkwerkende statine: atorvastatine 40 of 80 mg, rosuvastatine 20 of 40 mg, al dan niet in combinatie met ezetimibe. • Combinatie van minder sterkwerkende statine, zoals simvastatine, fluvastatine of pravastatine met ezetimibe. • Een lage dosis van een sterkwerkende statine, zoals atorvastatine 10 of 20 mg of rosuvastatine 5 mg in combinatie met ezetimibe. www. nhg. org/sites/default/files/content/nhg_org/uploads/multidisciplinaire_richtlijn_cardiovaculair_risicomanagement. pdf

A. Intensieve lipidenverlaging - II • Intensiveer de lipideverlagende therapie indien de streefwaarde LDL c < 1, 8 mmol/l nog niet bereikt is na 3 maanden. • Verdere intensivering dan LDL c < 1, 8 mmol/l kan overwogen worden indien een patiënt gemotiveerd is en de behandeling goed verdraagt. www. nhg. org/sites/default/files/content/nhg_org/uploads/multidisciplinaire_richtlijn_cardiovaculair_risicomanagement. pdf

A. Intensieve lipidenverlaging - III • Behandeling met PCSK 9 antilichamen, in combinatie met maximaal verdraagbare orale lipideverlagende therapie, kan worden overwogen bij patiënten met een hooggeschat recidiefrisico op hart en vaatziekten: patiënten met uitgebreid c. q. progressief vaatlijden patiënten met diabetes en vaatziekte patiënten met Familiaire Hypercholesterolemie (FH) Hiervoor gelden specifieke voorschrijf en vergoedings criteria.

B. Lipideverlaging < 70 jaar zonder HVZ maar met (zeer) hoog risico • Start met een statine indien het LDL C ≥ 2, 6 mmol/l is. • Standaarddosering is simvastatine 40 mg. • Geef hogere dosis of switch naar een sterker werkende statine indien LDL c ≥ 2, 6 mmol/l is na 3 maanden. • Indien dit niet mogelijk is, overweeg dan een combinatie van statine en ezetimibe. • Verdere intensivering dan LDL c < 2, 6 mmol/l kan bij een gemotiveerd patiënt die behandeling goed verdraagt. • PCSK 9 antilichamen, samen orale lipideverlagende therapie, kan bij Familiaire Hypercholesterolemie. www. nhg. org/sites/default/files/content/nhg_org/uploads/multidisciplinaire_richtlijn_cardiovaculair_risicomanagement. pdf

Vergelijking sterktes statines Atorvastatine Fluvastatine Pravastatine Rosuvastatine Simvastatine 40 mg 20 mg 10 mg 80 mg 40 mg 20 mg 80 mg 5 of 10 mg 40 mg 80 mg 20 mg 40 mg Smith MEB, Lee NJ, Haney E, et al. Drug class review: Hmg coa reductase inhibitors (statins) and fixed dose combination products containing a statin: Final report update 5. Portland (OR); 2009.

Klassieke en nieuwe aangrijpingspunten Ezetrol LDL partic les HMG-Co. A reductase-remmers PCSK 9 routes LDLR for lysosomal degradation LDLR Galzuurbindende harsen Fibraten PCSK 9 secretion Farmacotherapeutisch Kompas 2016, lipidenverlagende middelen LDLR recyclin g blocked PCSK 9 -remmers

Proprotein convertase subtilisin/kexin type 9 (PCSK 9)-remmers • Evolocumab en alirocumab. • Structureel 60% reductie van LDL bij hoog cardiovasculair risicogroep, familiaire hypercholesterolemie en statine intolerantie. • Reductie cardiovasculaire events en/of risico. • s. c. injectie 1×/2 weken of 1×/maand. • Plaatsbepaling en doelgroep: ‘unmet clinical need’. • Voorgeschreven door specialisten (artsenverklaring). Roth EM. Future Cardiol 2016; 12: 115 28. Raal FJ et al. Lancet 2015; 385: 331 40. Robinson JG et al. JAMA. 2014 May 14; 311(18): 1870 82. doi: 10. 1001/jama. 2014. 4030.

Bijwerkingen statines • Werkelijke statine intolerantie (niet verdragen van 3 verschillende statines) treedt bij op bij maximaal 2% van gebruikers op. • Vermeende statine intolerantie treedt op bij 30%. • Gerandomiseerde, placebogecontroleerde studies: geen verschil in stakingspercentage vanwege bijwerkingen in de placebogroep en de statinegroep. • Observationele studies: hoger stakingspercentage in de statinegroep wegens spiergerelateerde bijwerkingen. • 92% van de stakers van statinegebruik wegens bijwerkingen kan statine wel verdragen bij herstart. Veel patiënten kunnen gebruik statine succesvol herstarten. PW 2017; 152(1/2): 26 7.

Streefwaarden bij hypertensie Personen tot 70 jaar: systolische spreekkamerbloeddruk (SBD) < 140 mm. Hg. SBD < 130 mm. Hg, bij goed verdagen van de medicatie bij personen met co morbiditeit diabetes mellitus of chronische nierschade. In de oude en de nieuwe Richtlijn, de Standaard en de SCORE tabel wordt een doel van behandeling voor de diastolische bloeddruk (onderdruk) niet genoemd! www. nhg. org/sites/default/files/content/nhg_org/uploads/multidisciplinaire_richtlijn_cardiovaculair_risicomanagement. pdf

Beleid bij hypertensie - I • Start bloeddrukverlagende medicijnen bij personen met een systolische spreekkamerbloeddruk (SBD) ≥ 180 mm. Hg, ongeacht het risico op HVZ. • Stel bij alle personen met een verhoogde bloeddruk een risicoprofiel op en schat bij hen het risico op HVZ. • Behandel de bloeddruk bij personen met een zeer hoog risico op HVZ als SBD > 140 mm. Hg. • Overweeg de bloeddruk te behandelen bij personen met een hoog risico op HVZ indien SBD > 140 mm. Hg. www. nhg. org/sites/default/files/content/nhg_org/uploads/multidisciplinaire_richtlijn_cardiovaculair_risicomanagement. pdf

Beleid bij hypertensie - II • Alle 4 soorten bloeddrukverlagende middelen zijn gelijk waardig en hebben even groot bloeddrukverlagend effect: diuretica, calciumantagonisten, ACE/ARB, β blokkers. • Vaak is combinatietherapie bij een sterk verhoogde aanvangsbloeddruk en/of sterk verhoogd risico. • Eenvoudige doseerregimes (middelen met een lange werkingsduur en combinatietabletten) zijn belangrijk voor compliance. • Controleer bij elke patiënt met een verhoogde bloeddruk of er sprake is van klinische aanwijzingen voor secundaire hypertensie.

Aanbevelingen bloeddrukverlagende medicatie bij ouderen met of zonder HVZ Niet-kwetsbare ouderen Kwetsbare ouderen Starten SBD ≥ 180 mm. Hg, ongeacht het risico op hart en vaatziekten. Bij (zeer) hoog risico op HVZ indien de bloeddruk boven de streefwaarde is. Streef waarde SBD < 150 mm. Hg. Overweeg SBD < 140 mm. Hg, als er geen bijwerkingen zijn. SBD < 150 mm. Hg, bij voorzichtig titreren diastolische bloeddruk blijft >70 mm. Hg! Stoppen Ontraden, tenzij er Overweeg te stoppen hinderlijke bijwerkingen zijn. bijwerking of gering geschatte resterende levensverwachting. Https: //richtlijnendatabase. nl/richtlijn/addendum_kwetsbare_ouderen_bij_cvrm/startpagina_addendum_kwetsbare_ouderen_cvrm. html.

Voorkeursmiddelen per aandoening Aandoening Geneesmiddel Albuminurie (> 3 mg/mmol albumine/mmol creatinine) of > 30 mg albuminurie/24 uur ACE remmer (ACE R) angiotensinereceptorblokker(ARB) Eerder myocardinfarct (MI) β blokkers, ACE R, ARB Angina pectoris β blokkers, calciumantagonist Hartfalen ACE R, ARB, β blokkers, diuretica, mineralocorticoïdereceptorantagonist Atriumfibrilleren non dihydropyridine calciumkanaal blokkeerders, ACE R, ARB, mineralocorticoïdereceptorantagonist Perifeer arterieel vaatlijden ACE R Diabetes Mellitus ACE R, ARB Zwangerschap Methyldopa, β blokkers, calciumantagonist Zwarte personen Diuretica en calciumantagonisten www. nhg. org/sites/default/files/content/nhg_org/uploads/multidisciplinaire_richtlijn_cardiovaculair_risicomanagement. pdf

Streefwaarden samengevat Streefwaarden LDL-c: • Heel hoog risico > 10%, en < 70 jaar: LDL < 1. 8 mmol/l > 70 jaar: LDL < 2. 6 mmol/l • Hoog risico 5 10%: LDL < 2. 6 mmol/l • Matig en laag risico < 5%: LDL < 3. 0 mmol/l Streefwaarden bloeddruk: • Algemeen: SBD < 140 mm. Hg • Bij nierschade en diabetes mellitus: < 130 mm. Hg • > 70 jaar niet kwetsbare ouderen SBD < 150 mm. Hg of < 140 mm. Hg, bij goed verdragen medicatie. • > 70 jaar kwetsbare ouderen SBD < 150 mm. Hg

Antithrombotische therapie • Geen antitrombotische therapie bij personen zonder HVZ en bij diabetes mellitus zonder HVZ. • Bij alle patiënten met HVZ acetylsalicylzuur, tenzij er een indicatie bestaat voor orale anticoagulantia. • Bij stentplaatsing duo of tripeltherapie, na 1 jaar monotherapie volgens geldende protocollen. • Bij CVA of TIA tgv atherosclerose: acetylsalicylzuur + dipyridamol → monotherapie clopidogrel. • Bij CVA of TIA tgv cardiale emboliebron: VKA (coumarine, fenprocoumon) of DOAC. → zie desbetreffende richtlijnen

Medicamenteuze behandelmogelijkheden Risicofactor Type medicatie Behandeldoel Lipideprofiel Statine Ezetimibe PCSK 9 remmer LDL c < 1. 8 mmol /l LDL c < 2. 6 mmol /l LDL c < 3. 0 mmol /l Bloeddruk ACE remmer Angiotensine II antagonist β blokker Calciumantagonist Spironolacton SBD < 140 SBD < 130 Ouderen SBD < 150 SBD < 140 Atherotrombo tische processen Acetylsalicylzuur, Clopidogrel (en andere) Anticoagulantia VKA, DOAC INR 2 3 Diabetes Metformine, SU, Insulines, DPP 4, GLP 1, SGLT 2 mm. Hg Hb. A 1 c <53, <58, <64, <69 mmol/mol

Behandelstrategieën Geschikte behandelstrategieën kiezen op basis van: • risicofactoren (“korte termijn” = 10 jaar) Maar we gaan steeds meer kijken naar benefit based therapy op basis van: • Levenslang risico (“lifetime risk”) • HVZ vrije levenswinst (“CVD free life”) Levenslang risico + behandeleffect = HVZ vrije levenswinst Dorresteijn ea, BMJ. 2016; 352: i 1548

Rekenmodellen • Individualiseren van cardiovasculair risicomanagement. • 10 jaars risico op sterfte aan of sterfte + ziekte van HVZ. • Lifetime risico (tot 90/95 jaar) op een hartinfarct, beroerte of andere cardiovasculaire sterfte. • Vaatziekte vrije levensverwachting. • Effect van starten of stoppen van diverse soorten medicatie waaronder antitrombotica, bloeddrukverlagers en cholesterolverlagers. • Ter ondersteuning van de communicatie met patiënten. • Hierbij altijd de geldende richtlijnen volgen!

Rekenmodellen - U-Prevent

Gebruikte cohorten SMART, REACH (total n = 40. 388) Lifetime behandeleffect bij HVZ n=69. 523 DIAL (n = 587. 151 ) Lifetime behandeleffect bij diabetes LIFE CVD (n = 69. 523) Lifetime behandeleffect in gezonde personen Kaasenbrood ea, JAHA 2018 epub

Uitdagingen • • SCORE tabel alleen niet altijd voldoende? Altijd hoog risico ≠ altijd behandelen (ouderen!). Laag 10 jaars risico ≠ laag lifetime risico (jongeren!). Overwegingen zijn moeilijker te delen en daarvan is men moeilijker te overtuigen dan van een dichotome richtlijn. • Vergt klinische inschatting en communicatievaardigheden. • Beleid steeds delen met wensen en verwachtingen van de patiënt. Hangt ook samen met kans op therapietrouw! Bedenk dat we bezig zijn met risicoverlaging en niet met genezing!

Take home • CVRM is een multifactoriële en integrale behandelstrategie. • Bekijk totale HVZ risico: wanneer adequate preventie niet kan worden bereikt met 1 risicofactor kan interventie van andere risicofactoren het risico nog steeds reduceren. • We behandelen geen cardiovasculair risico maar begeleiden en adviseren mensen. • Niet alleen naar 10 jaars risico kijken maar ook naar vaatziekte vrije levensverwachting. • Speciale aandacht voor kwetsbare ouderen en personen < 40 jaar met veel of hoge risicofactoren.

Discussie rondom cholesterol • Geldt bij bereiken van zeer lage LDL c niveaus ‘the lower the better’ voor CV eventrisico? • Zijn zeer lage LDL c niveaus (< 0. 5 mmol/l) ook veilig – geen verhoogd risico op kanker of suïcide? • Wel of niet (door)geven bij beperkte levensverwachting? • Beleid bij jongeren en ouderen? • In lab: ook naar non LDL of Lipoproteïne(a), Lp(a) kijken? • Non HDL is een goed alternatief voor LDL c: LDL c 2, 6 komt overeen met non HDL C 3, 4 mmol/l. • Streef dan bij zeer hoog, hoog of laag tot matig verhoogd risico naar non HDL < 2, 6, < 3, 4 of < 3, 8 mmol/l.

Preventief acetylsalicylzuur effectief, maar ook risicovol ? • 13 geïncludeerde onderzoeken met in totaal 164. 225 deelnemers en een mediane leeftijd van 62 jaar. • Primaire cardiovasculair eindpunt was samengesteld uit cardiovasculaire sterfte, niet fataal myocardinfarct en niet fatale beroerte. • Gebruik van acetylsalicylzuur was geassocieerd met significante reductie in het samengestelde eindpunt in vergelijking met geen ASA; NNT: 265. • Gebruik van ASA was ook geassocieerd met een toegenomen risico op een grote bloeding; NNH 210. Gebruik van ASA als primaire cardiovasculaire preventie is controversieel. PW 2019; 154(13): 18. Uit: JAMA 2019; 321(3): 277 87.