PROA experiencia en HCUV Dra M Rosa Oltra

PROA: experiencia en HCUV Dra. Mª Rosa Oltra Sempere Unidad Enfermedades Infecciosas Servicio Medicina Interna Hospital Clínic Universitari València Alicante, 28 noviembre 2018

ECIN: Equipo Control Infección Nosocomial Ø Desde 2009 E Enterococcus faecium S Staphylococcus aureus K Klebsiella pneumoniae A Acinetobacter baumanii P Pseudomonas aeruginosa E Enterobacter species Mayoría de las IIH “Escapan” al ATB

JORNADA PROA COMUNITAT VALENCIANA Salón de Actos Fundación INCLIVA-Hospital Clínic Universitari de València Miércoles 30 de septiembre 2015 a las 16: 00 h Moderadora: Dra. Mª Rosa Oltra Sempere Médico Adjunto Unidad Enfermedades Infecciosas-Hospital Clínic Universitari València PRIMERA PARTE: EXPERIENCIA PROA EN VARIOS HOSPITALES DE LA COMUNIDAD VALENCIANA 1. Dr. Jesús Ruiz Ramos Farmacéutico Hospital Universitari i Politècnic La Fe 2. Dra. Pilar Ortega García Farmacéutica Consorcio Hospital General Universitari de València 3. Dr. José Manuel Marco Lattur Médico Adjunto Servicio Medicina Interna Hospital Universitari La Plana-Vila-real 4. Dra. Patricia Martín Rico Jefa de Servicio Medicina Interna Hospital Marina Salud-Dénia 5. Dra. Esperanza Merino de Lucas Jefa Unidad Enfermedades Infecciosas Hospital General Universitari Alacant SEGUNDA PARTE: DISCUSIÓN ¿ES POSIBLE UN PROGRAMA COMÚN PARA TODOS LOS HOSPITALES DE LA COMUNIDAD VALENCIANA?

Composición del PROA COMISION DE INFECCIONES Equipo de Antibióticos Intensivista Farmacéutico Clínico Infectólogo Clínico Microbiólogo NUCLEO IMPRESCINDIBLE Preventivista

Funciones del PROA Diseño del PROA Selección de ESTRATEGIAS SEGUIMIENTO Y EVALUACIÓN FUNCIONES DIFUSIÓN INSTITUCIONALIZACIÓN

Funciones del PROA HUMANOS RECURSOS MATERIALES

18 noviembre 2017

Metodología 1. Análisis de la SITUACIÓN 2. Identificación de PROBLEMAS 3. Planteamiento de OBJETIVOS 4. Selección de INTERVENCIONES 5. Establecimiento de METODOLOGÍA de trabajo

1. Análisis de la situación Ø Ámbito aplicación: • todos los servicios del hospital excepto sin Prisma: - Ginecología-Obstetricia - Unidad Medicina Intensiva - Anestesiología-Reanimación - Pediatría - Urgencias

2. Identificación de problemas § Abuso carbapenemes (PAMR) § Secuenciación oral quinolonas § Duración tratamiento antibiótico § Antibióticos especial vigilancia y nuevos § Disminuir espectro antibiótico, desescalar § Plan terapéutico

3. Planteamiento de objetivos § Reducir resistencias bacterianas § Disminuir efectos adversos § Reducir bacteriemias por catéter

4. Metodología de trabajo EQUIPO FARMACIA Identificación pacientes Revisión y registro de TRATAMIENTOS MICROBIOLOGÍA UNIDAD DE ENFERMEDADES INFECCIOSAS Revisión y registro Valoración de de CULTIVOS ADECUACIÓN Propuesta de ALTERNATIVAS

5. Selección de intervenciones INTERVENCIONES EDUCATIVAS RESTRICTIVAS NO IMPOSITIVAS

5. 1 Intervenciones educactivas Son las que tienen más impacto: ü actividades formativas que involucran al clínico en la toma de decisiones ü enfoque práctico

Intervenciones educactivas Reuniones de Actualización en Enfermedades Infecciosas de la Comisión IPPA

Intervenciones educactivas Ø I Ciclo 2016 • 1ª Reunión 31 mayo Infecciones de la Piel y Tejidos de la Piel • 2ª Reunión 21 junio Infecciones en el Paciente Hematológico • 3ª Reunión 27 septiembre Infección Intraabdominal Complicada • 4ª Reunión 25 octubre Neumonía Adquirida en la Comunidad

Intervenciones educactivas ØII Ciclo 2017/2018 • 1ª Reunión 7 marzo 2017 Infecciones en UCI Neonatal y Pediátrica • 2ª Reunión 20 noviembre 2018 Infecciones Urinarias - Microbiología, Nefrología Pediátrica, Urología y Nefrología

Intervenciones educactivas Ø Sesión inicial presentación PROA a todo el hospital Ø Sesiones presentación por servicios Ø Sesión en Curso Bienvenida Residentes Ø Curso de Infecciones para Residentes (UEI) cada diciembre en INCLIVA

5. 2 Intervenciones restrictivas VENTAJAS: Efectos inmediatos INCONVENIENTES: Sensación pérdida autonomía del prescriptor

Intervenciones restrictivas Ø Inclusión ATB en Guía Farmacoterapéutica del Hospital Ø Restricción en Prisma duración ATB q Carbepenemes: 12 días, 10 días q Todos los ATB día 7 Ø Revisión prescripción semanal q Linezolid, Tedizolid, Daptomicina, Tigeciclina q Nuevos ATB: ceftolozano-tazobactam, ceftarolina, ceftazidima-avibactam, dalbavancina

Antibiograma escalonado Enferm Infecc Microbiol Clin 2007; 25: 394 -400

A Informar siempre U Informar siempre en orinas B Informar selectivamente C Estudiar selectivamente

Enterobacterias Gentamicina A Ampicilina A Amoxi. -Clavulánico A Cefazo. o Cefalo. (C 1 G) A Cefuroxima (C 2 G) A Cotrimoxazol A Fosfomicina U (Nitrofurantoína) U Ciprofloxacino A Norfloxacino U Amikacina Tobramicina B Pipe. -Tazo. B (Cefixima) B Cefota. o Ceftri. (C 3 G) B Ceftolozano-Tazobactam C Ertapenem B Imipenem B/C B Meropenem C Colistina C Tigeciclina B

Genta y Tobra Pipe-Tazo Ceftazidima (Imipenem) Fosfomicina Ciprofloxacino Pseudomonas A A U A Amikacina Ceftolozano-Tazobactam Meropenem Azitromicina Colistina Rifampicina B C B C

Amikacina Pipe-Tazo Ceftazidima Imipenem Cipro. / Levo. Acinetobacter A A A Stenotrophomonas Amikacina A Ceftazidima A Imipenem A Colistina B Cotrimoxazol A Rifampicina B Cipro. o Levo. A Tigeciclina B Mino. / Doxi. B Ampi. -Sulbactam C Meropenem B Colistina B Fosfomicina B Rifampicina B Tigeciclina B Mino. / Doxi. B

Gentamicina Penicilina Oxacilina Ampicilina Amoxi. -Clavulánico Cefazolina o Cefalotina Cefuroxima Eritromicina Clindamicina Cotrimoxazol Fosfomicina Nitrofurantoína Rifampicina Cipro. o Levo. Mupirocina Staphylococcus A A A A A U U A Ceftarolina A Cefotaxima, Ceftriaxona A B B Vancomicina B Teicoplanina B Linezolid B Daptomicina B Tigeciclina B

Gentamicina Ampicilina Cotrimoxazol Fosfomicina Nitrofurantoína Enterococo A A U U U Cipro. o Levo. A Penicilina Ampicilina Cefalotina (C 1 G) Cefota. o Ceftri. (C 2 G) Eritromicina Azitro. Cipro. o Levo. Vancomicina Teicoplanina Linezolid Daptomicina B B Neumococo A A A

5. 3 Intervenciones no impositivas 1. 2. 3. 4. 5. 6. Guías de práctica clínica externas. Protocolos y guías locales de tratamiento empírico y dirigido. Protocolos de profilaxis antibiótica Programas de auditorías o Empleo precoz de antibióticos de espectro suficiente, acorde a la sospecha clínica, en los casos de infección grave. o Adecuación el espectro antibiótico una vez conocido el patrón de sensibilidad del microorganismo causal. o Ajustar la duración de los tratamientos. o Evitar el empleo de antibióticos de manera empírica indiscriminada si la clínica no sugiere una infección bacteriana o Promoción de la Terapia Secuencial (paso de la vía intravenosa a oral) cuando la situación clínica lo permite, con antibióticos con buena biodisponibilidad oral. Consultoría a expertos y programas de apoyo al manejo de determinados problemas infectológicos. Sistemas informáticos de apoyo a la decisión clínica en la prescripción de antibióticos. VENTAJAS: ü Mayor aceptación ü Potencial eficacia a largo plazo

Intervenciones no impositivas Ø Guías de Práctica Clínica Externas Ø Protocolo de Profilaxis Antibiótica Quirúrgica • Revisados en 2014 CIPPA, PRISMA Ø Protocolos y Guías Locales de Tratamiento Empírico y Dirigido • Neumonía adquirida en la comunidad en 2017

Intervenciones no impositivas Ø Consultoría a Expertos Ø Sistemas informáticos de apoyo a la prescripción clínica • Alertas en PRISMA (Comisión de Seguridad)

Intervenciones no impositivas Auditorías

Intervenciones no impositivas Auditorías

Pseudomonas aeruginosa IMIPENEM 25 % R MEROPENEM 20 % R

Planteamiento de objetivos ¿Qué queremos? Disminuir la resistencia de P. aeruginosa a CARBAPENEMES ¿Cómo? Disminuyendo la presión Antibiótica de CARBAPENEMES

INTERVENCIONES 5. Selección de intervenciones EDUCATIVAS NO IMPOSITIVAS RESTRICTIVAS AUDITORIA INFORMACIÓN (sep 2016) DURACIÓN sep 2017

Resultados: Consumo (nº DDD/100 E) CARBAPENEMES: reducción Enero-junio

Resultados Coste CARBAPENEMES: reducción Reducción de 20. 177 € en 6 meses Enero-junio

Resultados Consumo (nº DDD/100 E) Antibióticos Antipseudomónicos Enero-junio

Resultados Clínicos Estancia hospitalaria Reingreso por causa infecciosa Exitus ¿Fue diferente en los pacientes a los que se le cambió el CARBAPENEM (I, M) respecto a los que continuaron con él? Recomendaciones aceptadas N Estancia (días)* Reingreso <1 mes* Exitus* (durante episodio) SI 32 38 1 (3, 1%) 4 (12, 5%) NO 13 34 1 (7, 7%) 3 (23, 1%) * p >0, 05

Resultados Resistencias Pseudomonas aeruginosa % Resistencias Los efectos de la ↓de la presión antibiótica sobre la resistencia pueden tardar años en manifestarse

Resultados Limitar DURACIÓN NºDDD/100 E EUROS

Seguimiento y evaluación 1. Reuniones mensuales - Secretario. Actas. 2. Memoria anual de actividades - Comisión IPPA - Dirección Médica

Difusión 1. Intranet del Hospital- Área de Salud: Tablón de Anuncios 2. Página Web del Hospital 3. Facebook del INCLIVA 4. Pósters

PROA 2016 Comisión IPPA Recomendaciones para optimización uso de antibióticos : ü Evitar el uso empírico y dirigido de CARBAPENÉMICOS (imipenem, meropenem) en caso de tener alternativa terapéutica equivalente. Objetivo: reducir presión antibiótica y aparición multirresistencias. ü Sustituir administración intravenosa de QUINOLONAS (ciprofloxacino, levofloxacino) por la vía oral en todo paciente clínicamente estable y con tracto gastrointestinal funcionante. Objetivo: reducir bacteriemias secundarias a catéter.

PROA 2017 Comisión IPPA Recomendaciones para optimización uso de antibióticos : ü Evalúa a diario el beneficio de continuar con el antibiótico prescrito. Considera reducir espectro de antibiótico empírico tras 72 horas o al conocer antibiograma. Objetivo: reducir duración de tratamientos que conlleva aparición resistencias ü Considera alternativas al uso de antibióticos de alto impacto ecológico (Linezolid, Tedizolid, Daptomicina, Ceftarolina, Ceftolozano-tazobactam, Dalbavancina y Carbapenémicos). Objetivo: evitar la aparición de resistencias a estos antibióticos

PROA 2018 Comisión IPPA Recomendaciones para optimización uso de antibióticos : ü ¿Necesita HOY mi paciente el ANTIBIÓTICO (ATB)? Reevalúa diariamente su continuidad. Recuerda que la mayoría de ATB tienen fecha fin a los 7 días en PRISMA. Escribe tu PLAN TERAPÉUTICO en la evolución de ORION. Objetivo: evitar días de tratamiento innecesario y aparición resistencias ü ¿Puedes pasar el ATB a VÍA ORAL? ¡Hazlo! Y si es posible RETIRA LA VÍA ¡Evitarás problemas! Objetivo: reducir complicaciones como bacteriemia asociada a catéter

Indicadores de Proceso y Resultado Calidad de la prescripción Consumo Resistencias

Calidad de la Prescripción Ø Guías de Tratamiento Antibiótico Empírico ü No podemos valorar el porcentaje de tratamiento empíricos inapropiados

Resultados Terapia Secuencial Septiembre – Diciembre 2016

Calidad de la Prescripción Ø Porcentaje aceptación consejos terapéuticos PROA • Evaluaciones bimensuales en Comisión IPPA

Calidad de la Prescripción ØPorcentaje aceptación consejos terapéuticos PROA q 2016 • Carbapenémicos > 12 días • Quinolonas iv q 2017 • Carbapenémicos > 10 días, quinolonas iv • Ceftolozano-tazobactam, Ceftarolina, Tedizolid, Dalbavancina, etc

Calidad de la Prescripción ØPorcentaje aceptación consejos terapéuticos PROA q 2018 • Carbapenémicos 7 días • Carbapenémicos al 3 er día • Ceftolozano-tazobactam, Ceftarolina, Tedizolid, Dalbavancina, etc

Calidad de la Prescripción Ø Resultados Clínicos - Bacteriemias BACTERIEMIAS JULIO – OCTUBRE 2018 N TOTALES SIN INTERVENCIÓN DEL GRUPO BACTERIEMIAS CON INTERVENCIÓN DEL GRUPO BACTERIEMIAS MISMO TRATAMIENTO ACTUAL Y RECOMENDADO (O SIN TRATAMIENTO RECOMENDADO) TRATAMIENTO RECOMENDADO DISTINTO AL TRATAMIENTO ACTUAL MORTALIDAD A LOS 30 DIAS (%) 239 63 MORTALIDAD A LOS 30 DÍAS (N) 48 16 176 32 18, 2 % 89 16 18 % 87 16 18, 4 % 20, 1 % 25, 4 %

Calidad de la Prescripción Ø Resultados Clínicos - Bacteriemias

Calidad de la Prescripción Ø Resultados Clínicos § Contaminación hemocultivos

Consumo

UTILIZACIÓN DE ANTIBIÓTICOS EN HOSPITAL CLÍNICO UNIVERSITARIO DE VALENCIA 2017 DATOS DE CONSUMO POR SERVICIO Unidades: Dosis Diaria Definida / 100 ESTANCIAS (nºDDD/100 E) Fuente: Programa de Prescripción Electrónica (PRISMA) Dra. Carmen Carrión Servicio de Farmacia

Datos de consumo HCUV N. º DDD/100 E 2017 Obtenido de datos de prescripción electrónica

Datos de consumo HCUV por servicios

Estudio personalizado por servicios según datos de consumo HCUV

Estudio personalizado por servicios según datos de consumo HCUV

Estudio personalizado por servicios según datos de consumo HCUV

Resistencias § Informe Microbiología Anual § Red. MIVA

Resistencias

Boletín de Información Microbiológica (BIMic)

Boletín de Información Microbiológica (BIMic)

Programa Optimización Microbiología q C. difficile

Diagnóstico de ICD Ø IDSA recomienda no repetir el test en los siguientes 7 días durante el mismo episodio de diarrea y no realizar el test en heces en pacientes asintomáticos, excepto para estudios epidemiológicos

Programa Optimización Microbiología q PCR C. difficile ene-oct 2018 AG POS AG NEG TOX POS TOX NEG TOTAL TOX POS 35 0 * * 35 TOX NEG 83 924 * * 1007 DNA POS 54 1 1 55 111 DNA NEG 22 25 0 47 94 TOTAL 194 950 1 102 N % TOTAL-NEG 1054 87, 9 TOTAL-POS 145 12, 1 total 1199

PCR de Carbapenemasas (ene-oct 2018) INFECCIONES Marcadores ESCO KLPN BLEE 743 291 1034 AMPc PLASMIDICA 31 29 60 MDR NO-CARBAPENEMASA 5 13 225 9 19 CARBAPENEMASA PSAE TOTAL 243 CARBAPENEMASA CLASE "A" 1 1 CARBAPENEMASA CLASE "B" 49 49 CARBAPENEMASA CLASE "D" 29 29 XDR 42 42 PDR 1 1 337 1459 TOTAL 779 371

PCR de Carbapenemasas (ene-oct 2018) COLONIZACIONES Marcadores ESCO KLPN PSAE BLEE 179 158 337 AMPc PLASMIDICA 14 11 25 MDR NO-CARBAPENEMASA 9 39 90 CARBAPENEMASA 1 5 15 CARBAPENEMASA CLASE "A" 138 0 CARBAPENEMASA CLASE "B" 5 CARBAPENEMASA CLASE "D" 33 XDR 28 33 33 20 PDR TOTAL 20 0 203 251 153 586

Formación Grupo PROA Curso 2017 -2018

Nuevos retos q PROA Atención Primaria q PROA Medicina Intensiva q Actualizar Protocolos Profilaxis Quirúrgica q Publicar Protocolos Antibioterapia Empírica y Dirigida q PROA Antifúngicos

Agradecimientos Javier Colomina, Micro Carmen Carrión, Farmacia Tania Pascual, R 3 Micro Carolina Pinto, Unidad Infecciosas Sara Vela, R 3 MIN- Unidad Infecciosas Ana Ferrer, Unidad Infecciosas David Navarro, Micro Estudiantes Farmacia de Prácticas Hospitalarias