PREVENZIONE E DIAGNOSI PRECOCE TIPI DI PREVENZIONE Gli

PREVENZIONE E DIAGNOSI PRECOCE

TIPI DI PREVENZIONE Gli interventi preventivi vanno distinti in interventi di: 1. Prevenzione primaria 2. Prevenzione secondaria 3. Prevenzione terziaria

1. PREVENZIONE PRIMARIA Mira a ridurre l’esposizione a specifici fattori eziologici. Cerca di impedire l’insorgenza del danno genetico che conduce allo sviluppo di cellule maligne (iniziazione) o comunque di opporsi alla sua progressione

A. MODIFICAZIONI COMPORTAMENTALI La difficoltà nell’applicazione di interventi di prevenzione primaria risiede nel fatto che molti di essi implicano cambiamenti nelle abitudini personali, negli atteggiamenti culturali e nelle prerogative sociali.

UNA RIDUZIONE DELL’INCIDENZA POTREBBE ESSERE RAGGIUNTA: ü Modificando il regime dietetico ü Regolando attività sessuale ü Limitando l’esposizione al sole ü Eliminando il fumo di tabacco ü Riducendo il consumo di alcool ü Riducendo l’uso di sostanze notoriamente cancerogene (come per es. l’asbesto).

B. CHEMIOPREVENZIONE Vari composti naturali o sintetici sembrano dotati di proprietà anticancerogene. Questi composti sembrano prevenire l’iniziazione, la promozione o la progressione delle neoplasie prima o durante la fase prognostica. La chemioprevenzione è lo studio di tali composti e il loro utilizzo nella prevenzione delle neoplasie umane.

Perchè un composto possa essere sperimentato sull’uomo quale potenziale agente anticancerogeno deve rispondere a due requisiti: 1. avere forti evidenze di una potenziale azione anticancerosa 2. essere sufficientemente sicuro e privo di tossicita’ per poter essere somministrato a soggetti sani. Senza effetti collaterali importanti

Il National Cancer Institute nel 1982 ha dato il via ad un progetto multidisciplinare allo scopo di identificare e caratterizzare agenti chimici con azione anticancerosa. fasi della ricerca A. I composti che sulla base di studi epidemiologici e di osservazioni sperimentali di laboratorio suggeriscono fortemente una potenziale efficacia e una bassa tossicita’ vengono rapidamente testati in vitro per attivita’ anticancerogena utilizzando linee cellulari tumorali. B. I composti che superano questo 1° screening passano alla sperimentazione preclinica in vivo su una serie standard di modelli tumorali animali

C. In presenza di segni efficaci si procede a studi di tossicità preclinici ( modelli animali) e quindi soggetti umani. D. I composti vengono in fine testati per efficacia anticancerogena nella popolazione generale chemioprevention trial o più frequentemente in soggetti ad alto rischio di neoplasie per esposizione a fattori eziologici (forti fumatori) o per la presenza di lesioni preneoplastiche (per es. il carcinoma in situ).

STUDI SPERIMENTALI DI CHEMIO PREVENZIONE Sono attualmente in corso sperimentazioni per dimostrare l’efficacia di diversi composti chimici nel ridurre l’incidenza di determinate neoplasie. Essendo la cancerogenesi un processo lento occorreranno diversi anni prima di avere risultati definitivi.

Alcuni esempi A. Un supplemento di Folati e vit. B 12 sono in grado di indurre un significativo miglioramento della metaplasia squamosa riscontrata nell’epitelio bronchiale di forti fumatori. Tali modificazioni, per quanto importanti, non corrispondono necessariamente ad un ridotto rischio di neoplasia. Saranno necessari sperimentazioni randomizzate su ampia scala per rilevare differenze significative rispetto all’ ”outcome” tra il gruppo trattato e il gruppo di controllo.

B. Sperimentazioni di chemioprevenzione: • per il carcinoma polmonare: dove viene impiegata -tocoferolo+ -carotene su forti fumatori di eta’ compresa tra 5069 anni

Come riportato in uno studio di Braun esistono almeno 35 studi epidemiologici di vario tipo (prospettici, caso-controllo e di coorte) condotti su soggetti fumatori vs. non-fumatori che dimostrerebbero come una dieta ricca in betacarotene ridurrebbe anche il rischio per il tumore al polmone. Tali studi per loro natura non possono essere considerati conclusivi dal momento che diete ricche in beta-carotene sono associate ad altri fattori confondenti (ad es. diversi stili di vita).

Tutto cio' è in netto contrasto con i risultati di uno dei piu' grandi trial sulla prevenzione del tumore al polmone da parte del beta-carotene (The Alpha-Tocopherol Beta Carotene (ATBC) Cancer Prevention Study, conosciuto anche come "Finnish Study") dove 29133 fumatori sono stati randomizzati per l'assunzione giornaliera di alfatocoferolo vs. alfa-tocoferolo + beta-carotene con un periodo di osservazione (follow-up) di circa 5 -8 anni. Al termine del follow-up i risultati mostravano un inatteso incremento (18%) nell'incidenza di tumore al polmone con un aumento di mortalita' dell'8% tra coloro che assumevano beta-carotene, cosi' da suggerire ai forti fumatori di limitare l'assunzione di beta-carotene per lunghi periodi di tempo

• per il carcinoma mammario: dove viene impiegata il tamoxifene (un composto antiestrogenico) La sua assunzione si accompagna a scarsi effetti collaterali. Il più temuto e’ un incremento di rischio di carcinoma endometriale a scopo precauzionale, per e. s. in Italia, sono state selezionate per la sperimentazione solo donne isterectomizzate.

Il trial del National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project (NSABP) ha arruolato 13. 388 donne ad alto rischio (cioè quelle con un rischio a 5 anni superiore a 1, 67%), di oltre 35 anni di età, a cui è stato assegnato a random o il tamoxifene o il placebo, da assumere per un periodo di 5 anni. I risultati del trial hanno mostrato che il cancro della mammella invasivo era meno comune nel gruppo del tamoxifene rispetto al gruppo del placebo (RR 0, 51 95% IC 0, 39 -0, 66) 2 studi più piccoli, l’Italian Tamoxifen Prevention Study, con 5. 408 donne arruolate ed il Royal Marsden Hospital Tamoxifen Randomized Chemoprevention Trial, con 2. 471 donne, non hanno mostrato gli stessi risultati (RR 0, 92 e 0, 94, rispettivamente)

2. PREVENZIONE SECONDARIA Mentre la prevenzione primaria cerca di impedire l’inizio biologico della neoplasia, la prevenzione secondaria mira a diagnosticare la malattia in una fase precoce, quando vi sono maggiori “chance” di guaribilità.

Vi sono 2 possibili strategie di prevenzione secondaria: 1. Diagnosi precoce 2. Screening di massa

1. Diagnosi precoce Vigile attenzione sui sintomi iniziali della malattia • E’ rivolta al singolo paziente sintomatico o asintomatico che si rivolge spontaneamente al medico • Richiede un continuo stato di vigilanza sui sintomi precoci di malattia , tanto da parte del paziente, quanto da parte degli operatori sanitari.

I segnali di allarme sono quei segni o sintomi che si possono facilmente osservare e che possono essere associati al cancro. È molto importante non ignorare i sintomi potenziali. Perdite di sangue, ferite Alcuni tipi di tumore danno come primo sintomo emorragie anomale, ad esempio sangue nelle feci o nell’urina, sangue nel vomito, perdita continua ed anormale di sangue dal naso o dalle orecchie o una ferita che non si rimargina. Nei che cambiano forma, colore o dimensione La maggior parte dei tumori della pelle viene individuata dal paziente. Più della metà dei tumori della pelle sono melanomi superficiali espansivi che in genere hanno origine da nei. Anche per il melanoma quanto prima si interviene tanto più aumentano le probabilità di successo della cura.

Tosse continua o raucedine I sintomi dei tumori della laringe, faringe e della bocca non sono molto specifici e possono essere con altri disturbi comuni. Consultare il medico in caso di un abbassamento di voce immotivato, sul labbro un rigonfiamento sul labbro, una ferita che non si rimargina o difficoltà a respirare da una narice sola. Cambiamento delle abitudini intestinali o urinarie Anche i sintomi con cui si possono presentare tumori dell’intestino o della vescica sono comuni ad altre malattie o disturbi. Il cambiamento delle abitudini intestinali, ad esempio, può essere associato a molteplici fattori differenti, così come il bisogno continuo di urinare o la sensazione di bruciore durante la minzione. Perdita di peso

2. SCREENING Mira all’anticipo della diagnosi Si rivolge ai pazienti asintomatoci a rischio di tumore. La malattia non viene evitata, come nella prevenzione, ma viene ridotta la mortalita’ attraverso un aumento di casi guaribili

CRITERI PER INTRAPRENDERE UNA CAMPAGNA DI SCREENING Requisiti di malattia • • Malattia grave o comunque di rilevanza sociale Deve essere disponibile un trattamento efficace nello stadio pre-sintomatico della malattia Deve essere conosciuta la storia naturale della malattia in modo da sapere se esiste un margine di tempo dopo la diagnosi precoce per poter intervenire in modo risolutivo Se la malattia è rara, per poter avere un buon impatto costo/efficacia , occorre che l’efficacia sia molto elevata

CRITERI PER INTRAPRENDERE UNA CAMPAGNA DI SCREENING Requisiti del test • Rapido e di facile esecuzione, economico • Sicuro e ben accettato dai soggetti su cui deve essere effettuato (non invasivo) • Affidabile e valido

SCREENING • Nello SCREENING non è più l’individuo che si fa parte attiva, spinto da consapevolezza, da ansia e da una maggiore disponibilità economica, che gli consente di “ comprare” il suo chec. K-up, ma è una organizzazione centrale chiama la popolazione sana ed asintomatica ad un controllo specifico. • Solamente a fronte di un BENIFICIO SICURO sono accettabili da parte del SSN gli sforzi di organizzazione, di persuasione all’adesione ed i costi economici dello screening stesso. • RIDUZIONE della MORTALITA’ o GUARIGIONE • MIGLIORAMENTO della QUALITA’ della VITA

RAZIONALE ü Importanza sociale della malattia ü Accurata conoscenza della storia naturale ü Disponibilità di test diagnostici accurati ü Accettabilità e non invasività del test ü Il trattamento che ne conseguirà dovrebbe essere efficace, accettabile ed a bassa morbilità ü Dovrebbero essere disponibili risorse economiche e Servizi Sanitari ü Dovrebbero essere note le implicazioni di tipo economico.

EFFETTI POSITIVI • Miglioramento della prognosi • Trattamenti meno radicali • Rassicurazione per i soggetti con test negativi • Risparmio di risorse in casi di trattamenti meno radicali EFFETTI NEGATIVI • Conseguenze economiche per i Falsi Positivi necessità di ulteriori test talora anche invasivi • Conseguenze psicologiche dei Falsi Positivi • Potenziale sovrastima della diagnosi • Fenomeni di Etichettamento

ETICITA’ • L'efficacia è un pre-requisito necessario perché lo screening sia etico, • E’ necessaria l'informazione circa entrambi gli aspetti, positivo e negativo di un programma di screening: quindi la decisione di partecipare ad un programma di screening o di ricerca deve essere presa liberamente • Un'equità individuale tra costo economico e sociale e il rispetto per il diritto e la libertà dello individuo sono fattori necessari • Il diritto all' “integrità” , per esempio il risultato del test non sarà comunicato a quelli che non vorranno essere informati.

ADESIONE • La partecipazione della popolazione bersaglio è un requisito fondamentale per il successo di un programma di screening. • Basse proporzioni di adesione diminuiscono il beneficio in termini di riduzione della mortalità in tutta la popolazione più che intervalli maggiori tra due test, è opportuno focalizzare l’attenzione su chi non ha mai eseguito in passato il test. • In USA : adesione del 80% per il pap test adesione del 60% per la mammografia adesione del 33% per lo screening colorettale

Screening della cervice uterina • La mortalità per tumore della cervice uterina è diminuita di oltre il 40% negli ultimi 40 anni. • L’unico test di screening è il Pap-test che consente non solo la identificazione di lesioni tumorali molto precoci ma anche di lesioni preneoplastiche per cui è possibile ridurre anche l’incidenza della neoplasia invasiva attraverso il trattamento delle forme tumorali. • Obbiettivo raggiungere la copertura dell’ 85% della popolazione femminile tra i 25 e 64 anni eseguendo un Pap-test ogni 3 anni in presenza di negatività.

Screening Mammografico • I risultati delle meta analisi forniscono una chiara evidenza a favore dello screening nelle donne tra i 50 e 69 anni con una riduzione della mortalità del 25 -30%, meno certa è l’utilità nella fascia di età compresa fra i 40 e 49 anni. • Rimangono non ancora risolte importanti questioni: 1. l’ indicazione e la modificazione del programma di screening in funzione del rischio individuale 2. se la menopausa e non l’età dovrebbe essere il criterio che indica l’epoca di inizio dello screening.

Screening Colorettale • Metodi efficaci per lo screening del cancro colorettale includono la ricerca del sangue occulto nelle feci e la rettocolonscopia. • Non vi è una evidenza sufficiente per determinare quale di questi due metodi sia più efficace o se la combinazione di entrambi sia più efficace di uno dei due test da solo. • Vi è una buona evidenza scientifica per suggerire la ricerca del sangue occulto nelle feci con frequenza annuale a partire dai 50 anni ( 40 per i soggetti con storia familiare ) • Non esiste evidenza scientifica adeguata per suggerire con quale frequenza debba essere praticato lo screening endoscopico

Screening Colorettale • Nei soggetti a rischio lo screening dovrebbe essere iniziato più precocemente ed effettuato più frequentemente • Le famiglie ad altissimo rischio, individuabili attraverso specifici esami genetici, devono essere sottoposte a controlli colonscopici ravvicinati n n Colonscopia Sensibilità e specificità elevate Esame unico per diagnosi e terapia Previene > 80% delle neoplasie Riduce l’incidenza del CCR nel 77% in pazienti con polipi adenomatosi

Tumore del colon-retto, aggiornamento linee guida: la prevenzione deve iniziare a 45 anni L’ American Cancer Society (ACS) consiglia che lo screening per il tumore del colon-retto per gli adulti a rischio medio inizi a 45 anni, cinque anni prima di quanto indicato in precedenza. Le raccomandazioni si basano in parte sui dati di una ricerca che ha riportato un'aumentata incidenza di cancro del colon-retto negli adulti più giovani, in controtendenza rispetto al passato.

Le opzioni per lo screening del cancro del colonretto sono costituite da test: 1. immunochimici annuali con esame del sangue occulto fecale ad alta sensibilità, basato su guaiaco 2. test del DNA multitarget nelle feci ogni 3 anni 3. colonscopia ogni 10 anni 4. colongrafia con tomografia computerizzata ogni 5 anni 5. sigmoidoscopia flessibile ogni 5 anni CA Cancer J Clin. 2018

La diffusione negli Stati Uniti di test di laboratorio per lo screening del tumore ovarico ha spinto la FDA a prendere una posizione netta, invitando i clinici a non raccomandarli, e a diffidare dei risultati, ancora gravati da troppi falsi positivi e falsi negativi: «Nonostante le approfondite ricerche condotte finora, non ci sono attualmente test di screening per il cancro dell'ovaio che siano sufficientemente sensibili da rilevare in modo affidabile il cancro senza fornire un elevato numero di risultati inaccurati» ha scritto la FDA in un comunicato. Le aziende produttrici hanno contestato queste conclusioni, ma l'agenzia regolatoria ha ribadito di non aver finora approvato né autorizzato alcun test di screening, e che questi si trovano sul mercato in virtù di una norma che ne consente l'impiego all'interno dello stesso laboratorio - o società - che li ha progettati e realizzati (per questo si chiamano «Lab Developed Tests", o LDT in sigla).

Quando la normativa è stata approvata si trattava di test relativamente semplici e confinati a un laboratorio locale, e per questo si riteneva che esponessero eventualmente a rischi limitati. Visto però che oggi vengono messi a punto da grandi compagnie e riguardano malattie complesse e a rapida evoluzione, la FDA ha deciso di muoversi per verificarne l'affidabilità. Nel caso dei test per il cancro ovarico, il timore della FDA è che i falsi negativi inducano le donne e i rispettivi medici a non considerare la chirurgia e le altre terapie, e che dall'altra parte i falsi positivi inneschino una catena di ulteriori esami di approfondimento, magari culminanti in un intervento chirurgico, non necessari e gravidi di rischi. Il rischio sarebbe particolarmente significativo per le donne che sono ad alto rischio per via di una mutazione genetica e della storia familiare. La raccomandazione della FDA è quella di consigliare alle pazienti la consulenza di un genetista e di un ginecologooncologo o di un altro specialista appropriato.

Obbiettivo dello screening e’ LA DIMINUZIONE DELLA MORTALITA’ Ha anche altri scopi: üaumentando la possibilita’ di guarigione lo screening migliora oltre alla sopravvivenza anche la sopravvivenza libera da malattia. ülimita l’entita’ dell’intervento chirurgico (un anticipo diagnostico puo’ consentire un intervento chirurgico meno demolitivo ) üpuo’ rassicurare l’individuo sano dal timore della malattia neoplastica üpuo’ anche ottenere l’effetto contrario ingenerando ansia all’effettuazione degli accertamenti diagnostici che comporta

SALTARE LO SCREENING ONCOLOGICO AUMENTA ANCHE LA MORTALITÀ PER CAUSE NON ONCOLOGICHE «La mancata aderenza del paziente alle linee guida sulla prevenzione delle malattie croniche è associata a un aumento della mortalità. La spiegazione più convincente per questi risultati è che la non aderenza ai protocolli di screening sia un marcatore che indica un profilo comportamentale di non aderenza generale a test e trattamenti medici, e che questo profilo sia associato a un aumento della mortalità» scrivono Dudith Pierre-Victor e Paul Pinsky, del National Cancer Institute, autori dello studio* I ricercatori hanno condotto un'analisi secondaria dello studio Prostate, Lung, Colorectal and Ovarian (PLCO) Cancer Screening, che ha incluso pazienti di età compresa tra 55 e 74 anni provenienti da 10 centri di screening negli Stati Uniti. Dei 77. 443 partecipanti al braccio di intervento dello studio originale, 64. 567 (29. 537 donne; età media 62, 3 anni) sono stati coinvolti nell'analisi secondaria che prevedeva la valutazione degli effetti dell'aderenza agli screening proposti nello studio PLCO: radiografie del torace e sigmoidoscopia flessibile per uomini e donne, test dell'antigene prostatico specifico ed esami rettali digitali per uomini e test dell'antigene Ca-125 ed ecografia transvaginale per le donne. *JAMA Intern Med. 2018. doi: 10. 1001/jamainternmed. 2018. 5982 https: //www. ncbi. nlm. nih. gov/pubmed/30592477

I partecipanti che al basale avevano ricevuto tutti i test di screening specificati per il sesso di appartenenza (85, 3%) sono stati classificati come pienamente aderenti al protocollo, quelli che avevano ricevuto alcuni ma non tutti i test di riferimento (3, 9%) come parzialmente aderenti e quelli che non avevano ricevuto i test di riferimento (10, 8%) come non aderenti. Escludendo i decessi studiati nel trial PLCO Cancer Screening e controllando solo per età, sesso e razza/origine etnica, durante i 10 anni di follow-up i ricercatori hanno calcolato hazard ratio (HR) di mortalità pari a 1, 73 per i partecipanti non aderenti e a 1, 36 per quelli parzialmente aderenti rispetto a coloro che erano pienamente aderenti. L'aggiustamento per fattori di rischio medici e fattori comportamentali ha ridotto i valori di HR a 1, 46 per i partecipanti non aderenti rispetto a quelli che erano pienamente aderenti.

Atteggiamento scettico sui benefici dello screening 1. I critici sottolineano il fatto che molte persone a cui durante uno screening viene diagnosticata una malattia non vengono in seguito sottoposte a una terapia appropriata. 2. Oppure, anche se viene instaurata una terapia adatta a persone la cui malattia viene scoperta tramite lo screening, come nei casi lievi di diabete mellito a insorgenza in età adulta, non è dimostrato che le persone in cura vivano meglio, in buona salute o più a lungo.

3. Inoltre, analisi attente hanno evidenziato che i risultati apparentemente buoni di alcuni screening possono essere viziati dall'autoselezione dei soggetti che vi sono stati sottoposti, perché abituati a occuparsi della propria salute, o legati alla presenza di vizi tempo-dipendenti o lead time per cui i soggetti cui viene posta la diagnosi in occasione di uno screening sembrano vivere più a lungo solo perché la diagnosi viene posta prima.

The disease starts in 1985, is diagnosed in 1992 and the person dies of that disease in 1995. How long is his survival? Three years. Now we institute an effective screening program. The disease starts in 1985 and is detected by the screening program in 1989. The person dies of the disease in 1995. How long was the survival? Six years. Screening seems to have increased their survival time, correct?

You have also noted that in either situation, it is 10 years from the time the disease started until the person dies. If a our measure is survival time, we can easily produce lead time bias. In this example, there is actually no benefit of the screening process, in terms of survival. The person still died in 1995. They know about the disease for three years longer; that is the effect of the screening. This example demonstrates a lead-time bias of three years.

4. Un altro errore nella valutazione, detto vizio di durata, deriva dal fatto che un programma di screening, come in uno studio di prevalenza, inizialmente fornisce un numero spropositato di casi di lunga durata, casi che sarebbero sopravvissuti più a lungo anche senza lo screening

5. I programmi di screening possono anche sembrare migliori di quello che sono in realtà per «overdiagnosis» Se alcuni tumori benigni della mammella identificati durante lo screening vengono considerati maligni mentre non lo sono, i pazienti con una diagnosi di tumore evidenziata attraverso lo screening risulteranno avere un esito estremamente favorevole. (sovradiagnosi o diagnosi in eccesso rispetto alla realtà).

6. Sono sorte anche questioni etiche perché, contrariamente alle cure mediche tradizionali alle quali il paziente si sottopone di sua spontanea volontà, uno screening è fatto su iniziativa del medico o degli operatori della sanità pubblica, i quali, d'altra parte, devono essere particolarmente sicuri che dallo screening derivino più benefici che danni.

7.

Secondo un rapporto della International Agency for Research on Cancer (IARC) pubblicato sul New England J. of Medicine esistono prove sufficienti che lo screening tramite sigmoidoscopia, colonscopia ed esame delle feci possa ridurre le morti per cancro del colon-retto. Il rischio relativo di morte per cancro del colon-retto era inferiore di una percentuale variabile dal 9% al 40% tra gli individui sottoposti a screening, a seconda del metodo utilizzato. Nella ricerca sono stati esaminati sei metodi di screening: ü 3 test ricerca del sangue occulto nelle feci, ü sigmoidoscopia, ü colonscopia virtuale per valutare il loro impatto sull'incidenza di cancro del colon-retto e sulla riduzione della mortalità

Sono stati valutati i danni associati allo screening, che possono includere danni psicologici da falsi positivi e rischi di sanguinamento e perforazione da endoscopie di followup non necessarie, e, per la colonscopia virtuale, effetti indotti dalle radiazioni. Negli studi randomizzati sullo screening tramite esame delle feci, il rischio relativo di morte per carcinoma del colon-retto in soggetti sottoposti a test al guaiaco e colonscopia dopo un esame delle feci positivo, era significativamente inferiore rispetto ai controlli, in particolare dal 9% al 14% I test immunochimici fecali (FIT) per il cancro del colon ad alto rischio hanno mostrato risultati misti, ma la IARC afferma che le prove indicano una riduzione della mortalità con screening tramite FIT ogni due anni, nell'ordine del 10%-40% per chi vi si sottopone.

Per quanto riguarda lo screening con sigmoidoscopia, tre studi randomizzati su quattro hanno mostrato un rischio relativo di morte più basso dal 22% al 31% per cancro del colorettale. Le prove per la colonscopia virtuale nella riduzione dell'incidenza o della mortalità del cancro del colon-retto erano limitate; in uno studio di confronto con la colonscopia, questa tecnica ha rilevato il cancro del colonretto con tassi simili, ma la prestazione è stata peggiore quando si trattava di riscontrare adenomi avanzati (5, 6% rispetto a 8, 2%) e adenomi avanzati di un centimetro o più (5, 4% rispetto a 6, 3%). N Engl J Med. 2018. doi: 10. 1056/NEJMsr 1714643

• Screening di massa: inteso come problema di interesse pubblico riguardante l’intera collettività. Es. programmi per l’effettuazione del pap-test e della mammografia su base regionale e su vasta scala in una determinata popolazione. • Case finding: del medico di medicina generale. Questo ultimo effettua routinariamente delle manovre di semeiotica fisica che costituiscono delle metodiche di screening • Informazione: dell’opinione pubblica un esempio e’ costituito dai : - segnali di allarme secondo ACS - codice europeo contro il cancro

3. Prevenzione terziaria Si rivolge al soggetto in fase clinica o convalescente con postumi di malattia. E’ un insieme di attività, interventi ed opere attuati con il fine limitare la progressione delle malattie migliorandone l’esito ed evitando la comparsa di complicanze tardive. (riabilitazione)

Un modo ulteriore di prevenire i decessi per cancro è anche quello di curare adeguatamente i tumori che recidivano. Indubbiamente grazie al generale progresso delle scienze mediche ed in particolare al miglioramento delle tecnologie diagnostiche (soprattutto di imaging), della chirurgia, della chemioterapia e della radioterapia si è registrato un sempre migliore risultato terapeutico che si traduce in una diminuzione dei tassi di mortalità; a tale performance è sostanzialmente riconducibile il fenomeno del differenziale tra incidenza e mortalità riscontrato per diversi tumori negli ultimi anni. Tuttavia le persone che sopravvivono al cancro costituiscono un importante gruppo di popolazione, con caratteristiche particolari e bisogno di un risk-assessment personalizzato.

Obiettivo finale della “prevenzione terziaria” è quello di aumentare la sopravvivenza nei pazienti malati di cancro. Concorrono a questo obiettivo sia 1. La prevenzione delle complicanze e recidive di malattia 2. Sia il miglioramento della qualità di vita.

In questo obiettivo generale sono quindi ricompresi i successi ottenibili mediante il progredire delle conoscenze e quindi l’ulteriore innovazione tecnologica ma anche la necessità di assicurare a tutti ciò che è attualmente già teoricamente disponibile: ü ü ü appropriati approcci diagnostico- terapeutici, miglioramento dei programmi di follow-up, percorsi di presa in carico adeguati, continuità delle cure accessibilità a Hospice e cure palliative.

Promuovere la prevenzione terziaria sta allora a significare promuovere il disegno e la implementazione di percorsi che garantiscano la continuità della presa in carico - migliorando la integrazione all’interno dei servizi sanitari e tra questi e i servizi sociali.

Diventano pertanto obiettivi specifici della prevenzione terziaria alcuni obiettivi di qualità del sistema assistenziale: • appropriatezza degli interventi diagnostico terapeutici • innovazione tecnologica: si tratta sia di garantire la diffusione dei risultati costo efficacia della ricerca, sia di assicurare l’equità nella disponibilità di tali tecnologie, come ad esempio quelle di imaging “avanzato” (Risonanza, PET, ecc)

• garanzia di percorsi (disease management) di diagnosi, cura, riabilitazione, accompagnamento e supporto. Tale garanzia si attua sia nella dimensione tecnico professionale, mediante la diffusione e utilizzo di protocolli adeguati, sia nella dimensione di adeguatezza strutturale • garanzia di promozione e tutela della qualità della vita. Questo aspetto, riguarda la consapevolezza che esso è parte integrante dello scopo della medicina e del sistema sanitario. Si tratta quindi di programmare la diffusione e l’uso routinarie di tutti quegli strumenti che sono stati sviluppati e validati per misurare e gestire non solo i sintomi clinici ma anche quelli di distress psicologico, i bisogni e le difficoltà personali e familiari.

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