Como diagnosticar e tratar Assincronia Patienteventilator Dra Juliana

Como diagnosticar e tratar Assincronia Patienteventilator Dra Juliana Ferreira UTI-RESPIRATÓRIA In. Cor /HOSPITAL DAS CLÍNICAS FACULDADE DE MEDICINA UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO Juliana. ferreira@hc. fm. usp. br

CONFLITO DE INTERESSE Nenhum conflito de interesse relacionado ao tópico dessa palestra

Visão geral Definição, incidência, importância Tipos de assincronia Diagnóstico de assincronia à beira do leito Tratamento da assincronia

Quantidade Sempre que o ventilador oferece suporte que não corresponde à demanda do paciente Interação entre paciente e ventilador não é ótima “Timing”, ou simultaneidade O que é assincronia? Padrão Epstein Resp care 2011

Interface Fatores do ventilador • Hardware • Modo • Suporte • Operador Fatores do paciente • Drive • Musculatura • Mecânica • Input Cortical • Medicações Interação pacienteventilador

Assincronia Afeta trocas gasosas Atrasa o desmame Aumenta o trabalho respiratório Necessidade de aumento da sedação Lesão/Fadiga musculatura respiratória Aumenta o PEEPi Interfere com a VM protetora Impacto hemodinâmico Epstein Resp care 2011

Ocorre em 25% dos pacientes intubados em UTI Pode ser observada apenas com o uso das curvas do ventilador Assincronia Pode ser quantificada: IA > 10%: relevante eventos IA= FR total X 100% Thille Inten Care 2006

Fases do ciclo respiratório Inspiração Pva Ciclagem Disparo Diretrizes Brasileiras VM SBPT/AMIB 2013

DISPARO Auto-disparo Pressão sensibilidade Fluxo

DISPARO Esforços inefetivos Pressão sensibilidade Fluxo

Assincronia de disparo Juliana Ferreira – UTI Respiratória HCFMUSP

Esforços inefetivos Fatores de risco: DPOC PS alta Vt alto Alcalose Sens baixa Uti Respiratória HC-FMUSP 2009

Pva Inspiração

Assincronia de Fluxo • Valor do fluxo – Fixo (VCV) vs variável (PCV e PSV) • Formato de onda de fluxo – Quadrada vs descendente • Aceleração do fluxo

Assincronia inspiratória • VCV • 3 níveis de esforço • Fluxo insuficiente • Dica está na curva de pressão Nilsestuen J. , Hargett K. Resp Care 2005

ACELERAÇÃO DO FLUXO Slope “rápido” Aumenta pico de fluxo Pico de pressão Mac. Intyre N, Nishimura M, Usada Y. Chest 1990

ACELERAÇÃO DO FLUXO Slope “lento” Queda no pico de fluxo Aumento no esforço Mac. Intyre N, Nishimura M, Usada Y. Chest 1990

Pva Ciclagem

TI neural Pva Fluxo Volume EMG TI vent

Pressão de vias aéreas ATRASO DE CICLAGEM Atraso de ciclagem Fluxo 25% pico de fluxo TI neural Tempo

Atraso de ciclagem em PCV

Pressão Ciclagem Precoce TI vent TI neu Fluxo TI vent

Observar curvas do ventilador • Pressão e fluxo (congelar, cu Observação do paciente Diagnóstico Uso de algoritmos computadorizados

Controle de dor e ansiedade Sedação: última opção Ajustes dos parâmetros ventilatórios Como tratar? Uso de modos espontâneos Uso de modos avançados

PAV+ (proportional assist ventilation) NAVA (neurally adjusted ventilatory assist)

Como Tratar? Disparo Auto disparo: • Corrigir água ou vaz. no circuito • Ajustar a sensibilidade • Oscilações cardíacas? ? ? Esforços perdidos: • Tratar PEEPi • PEEP: 85% da PEEPi e observar • Reduzir assistência (PS) Diretrizes • Brasileiras VM o SBPT/AMIB Reduzir Tinsp 2013

Como Tratar? Fluxo Modo VCV: PCV e PSV: • Ajustar suporte Insp. • Ajustar a rampa de fluxo (“rise time”): conforto • Corrigir alt metabólicas (demanda) • VCV: valor Fluxo, fluxo descendente • Mudar para PCV Diretrizes Brasileiras VM SBPT/AMIB 2013 ou PSV

Como Tratar? Ciclagem precoce: Ciclagem tardia • Aumentar Tinsp: • Reduzir o Tinsp • PCV: aumentar TI • PCV: encurtar TI • VCV: aumentar Vt • VCV: reduzir. Vt ou ou reduzir fluxo aumentar fluxo • PSV: reduzir % • PSV: aumentar % critério de Diretrizes Brasileiras VM SBPT/AMIB 2013 ciclagem

EM RESUMO ü Assincronia é comum, mesmo em PSV ü Assincronia é deletéria ü Pode ser reconhecida e tratada a beira leito ü Saber o que procurar