NEUROPATIE OBWODOWE Hanna Drac Klinika Neurologii Akademii Medycznej

NEUROPATIE OBWODOWE Hanna Drac Klinika Neurologii Akademii Medycznej w Warszawie

NEUROPATIE OBWODOWE • 3. 4 -3. 6 % populacji w starszym wieku • 50 % chorych w oddziałach ogólnych • 10 -20 % etiologia nieznana – zwykle są to aksonopatie o łagodnym przebiegu.

NEUROPATIE AKSONALNE 20 % ETIOLOGIA NIEZNANA PRZEWLEKŁE NEUROPATIE AKSONALNE NABYTE TOKSYCZNE GENETYCZNIE UWARUNKOWANE METABOLICZNE W CHOROBACH UKŁADOWYCH

PRZEWLEKŁE NEUROPATIE AKSONALNE • • METABOLICZNE (cukrzyca, mocznica, nadczynność tarczycy) NIEDOBOROWE (B 1, B 12, E) TOKSYCZNE (przemysłowe, leki) CHOROBY TKANKI ŁĄCZNEJ (RA, z. Sjögrena, krioglobulinemia) INNE UKŁADOWE (paranowotworowe, sarkoidoza) ZAKAŹNE (borelioza, HIV) PARAPROTEINEMIE (MGUS, szpiczak) DZIEDZICZNE (CMT 2, amyloidoza)

MECHANIZMY NEUROPATII • • Zaburzenia metaboliczne Mechanizmy immunologiczne Niedokrwienie nerwu Zaburzenia genetyczne

OBJAWY NEUROPATII + + + - -

NEUROPATIE BÓLOWE – NEUROPATIE MAŁYCH WŁÓKIEN śr<7µm OBJAWY: ü BÓL SPONTANICZNY (parestezje, dyzestezje) ü BÓL WYWOŁANY (allodynia) ü HYPERALGEZJA NABYTE NEUROPATIE ü ü ü ü cukrzyca paraproteinemie toksyczne niedoborowe (alc) zespół G-B CIDP HIV, borelioza zespół Sjögrena GENETYCZNE NEUROPATIE ü ü ü HSAN amyloidoza choroba Fabry’ego

KLINICZNE KATEGORIE NEUROPATII • SYMETRYCZNE ZAJĘCIE NERWÓW polineuropatia, poliradikuloneuropatia. • USZKODZENIE POJEDYŃCZEGO NERWU mononeuropatia • USZKODZENIE KILKU NERWÓW mononeuropatia mnoga mononeuropatia wieloogniskowa

PRZYCZYNY MONONEUROPATII MNOGIEJ ü Cukrzyca ü Pierwotne i wtórne układowe vasculitis ü Chłoniaki ü Borelioza ü Sarkoidoza ü Neuropatia ruchowa z blokiem przewodzenia ü Wieloogniskowa neuropatia czuciowo-ruchowa ü Krioglobulinemia ü Dziedziczna neuropatia z ucisku ü Nieukładowe vasculitis w nerwie

ROZPOZNANIE NEUROPATII • • • DOKŁADNY WYWIAD!! POCZĄTEK OBJAWÓW (ostry? podostry? przewlekły? ) PRZEBIEG NEUROPATII (szybko – powoli postępujący? , zwalniająco – nawracający? KATEGORIA OBJAWÓW SUBIEKTYWNYCH ruchowe? czuciowe? mieszane? OBECNE I PRZEBYTE CHOROBY, UŻYWKI (LEKI) WYWIAD RODZINNY

NEUROPATIE O OSTRYM POCZĄTKU • • zespół G-B porfiria neuropatia stanu krytycznego idiopatyczna neuropatia czuciowa

DIAGNOSTYKA NEUROPATII – OCENA KLINICZNA • • ROZKŁAD NIEDOWŁADU I ZANIKU MIĘŚNI ROZKŁAD UBYTKU ODRUCHÓW ROZKŁAD ZABURZEŃ CZUCIA RODZAJ ZABURZEŃ CZUCIA Zajęcie małych włókien? Zajęcie dużych włókien? Zajęcie obu rodzajów włókien? WADY KOSTNE (stopy, kręgosłupy, podniebienie)

NEUROPATIA - BADANIA DODATKOWE ELEKTROFIZJOLOGICZNE • Badanie szybkości przewodzenia we włóknach czuciowych i ruchowych • Zapis z mięśni dosiebnych i odsiebnych kończyn • Badanie wywołanych potencjałów czuciowych (somatosensorycznych) • Badanie wywołanych potencjałów skórnych • Analiza zmienności interwału R-R

DIAGNOSTYKA ELEKTROFIZJOLOGICZNA NEUROPATII • • Topografia uszkodzenia Neuropatie czysto czuciowe ! Neuropatie czysto ruchowe ! (różnicowanie morfologiczne) neuropatie demielinizacyjne (8%), neuropatie aksonalne JEŚLI PRZYCZYNA PRZEWLEKŁEJ NEUROPATII JEST ZNANA BADANIE ELEKTROFIZJOLOGICZNE NIE JEST KONIECZNE.

NEUROPATIE – BADANIE PŁYNU M-RDZENIOWEGO • • • neuropatie demielinizacyjne neuropatie infekcyjne (borelioza, HIV) chłoniak W PRZEWLEKŁYCH AKSONALNYCH NEUROPATIACH NL JESTDIAGNOSTYCZNIE NIEPRZYDATNE

NEUROPATIE – BADANIA DODATKOWE PRZYCZYNA NEUROPATII OCZYWISTA: cukrzyca, mocznica, alkoholizm, leki PRZEBIEG: typowy NIE WYKONYWAĆ DALSZYCH BADAŃ DODATKOWYCH

NEUROPATIE PRZEWLEKŁE BADANIA „PIERWSZEJ LINII” pełna morfologia , OB, wit. B 12, kwas foliowy, glukoza, parametry nerkowe, parametry wątrobowe, TSH BADANIA „DRUGIEGO ETAPU” proteinogram, immunoelektroforeza, ACE, czynnik Rh, ANA, ANCA, anty – Ro, anty –La, anty HCV, HBS, anty – Hu, (porfiryny), rtg klatki piersiowej. BADANIA „ TRZECIEGO ETAPU” – ZALEŻNE OD ENG I EMG białko monoklonalne, anty – MAG, anty – GM 1, badanie DNA, biopsja nerwu.

BIOPSJA NERWU – WSKAZANA • ZAPALENIA NACZYŃ – układowe – nieukładowe • PROCESY SPICHRZENIOWE • AMYLOIDOZA • (CELE BADAWCZE)

POWIKŁANIA ZWIĄZANE Z BIOPSJĄ NERWU • • infekcja rany miejscowe zapalenie żył bolesne przewlekłe parestezje nerwiaki

POLINEUROPATIE STANOWIĄCE SAMODZIELNY ZESPÓŁ CHOROBOWY I. II. NABYTE (G-B, CIDP) GENETYCZNIE UWARUNKOWANE (CMT, HNPP)

POLINEUROPATIE W CHOROBACH OGÓLNOUSTROJOWYCH I. W CHOROBACH METABOLICZNYCH II. W CHOROBACH ZAKAŹNYCH III. W NOWOTWORACH ZŁOŚLIWYCH IV. W CHOROBACH KRWI V. W ZATRUCIACH VI. W KOLAGENOZACH VII. W PIERWOTNYCH ZAPALENIACH NACZYŃ

Neuralny strzałkowy zanik mięśni Charcot, Marie (1886), Tooth (1886) Dziedziczna neuropatia ruchowo-czuciowa (Hereditary Motor Sensory Neuropathy. HMSN), Thomas i wsp. 1974; Dyck 1975 Choroba Charcot-Marie-Tooth – CMT (genetycy – lata 80 -te XX w. ) Występowanie: 1: 2500 osób

CMT podział elektrofizjologiczno-morfologiczny CMT postacie demielinizacyjne postacie pośrednie postacie aksonalne

Postacie demielinizacyjne przerostowa (hypertrophic neuropathy HN) hipomielinizacyjne (congenital hypomyelinating neuropathy, CHN) dysmielinizacyjne (pofałdowana mielina FFN, tomakule)

CMT Neuropatia heterogenna: klinicznie (elektrofizjologicznie, morfologicznie) genetycznie CMT AD PMP 22, MPZ, LITAF, EGR 2, KIF 1 b, MFN 2, GARS, NEFL, HSPB 1, 12 q 23 -24, 3 q 31 RAB 7, CMT AR GDAP 1, MTMR 2, SBF 2, KIAA, NDRG 1, EGR 2, PRX, MPZ, PMP 22, 10 q 23 Russe, 8 q 21. 3 CMTX (AD, AR) CX 32 DICMT 10 q 24. 1 Poznano (2005) 30 genów związanych przyczynowo z chorobą

CMT Różne mutacje w tym samym genie mogą powodować różny fenotyp choroby Przykłady MPZ, PMP 22, GDAP 1, LMNA A/C

mutacje w genie koneksyny

DZIEDZICZNE NEUROPATIE CZUCIOWE I AUTONOMICZNE (HSAN)

LECZENIE PORFIRII zapobieganie atakom niepodawanie większości leków – mogą wywołać napad porfirii postępowanie w napadzie hematyna (normosan) glukoza (200 -400 g/dobę) propranolol dostarczanie białka (respirator)

Przewlekła zapalna polineuropatia demielinizacyjna PZPD (CIDP) - schemat leczenia Encorton 1 mg/kg Azathiopryna 1 mg/kg Endoksan Immunoglobuliny Plazmafereza Rehabilitacja

Leczenie powtarzane wlewy immunoglobulin

ODSIEBNA, SYMETRYCZNA POLINEUROPATIA CUKRZYCOWA (OSPC) • Z przewagą objawów czuciowych • Polineuropatia z ubytkami lub opacznymi zaburzeniami czucia skórnego, i miernego stopnia zab. autonomicznymi oraz ruchowymi (najczęstsza postać) • Ostra, bólowa neuropatia (‘acute, painful neuropathy) • Postać ataktyczna (‘pseudotabes diabetica’) • Z przewagą zaburzeń autonomicznych • Mieszana: czuciowo-autonomiczno-ruchowa • Przewlekła zapalna polineuropatia demielinizacyjna (PZPD)

PATOLOGIE POZAWĄTROBOWE W ZAKAŻENIU WIRUSEM ZAPALENIA WĄTROBY TYPU C • • • krioglobulinemia zaburzenia funkcji tarczycy autoimmunologiczne zapalenie wątroby zespoły dermatologiczne uszkodzenie nerek zaburzenia neurologiczne – zwykle neuropatie

NEUROPATIE PARAPROTEINEMICZNE (MONOKLONALNE, POLIKLONALNE GAMMAPATIE) heterogenna grupa chorób ze wzmożoną syntezą immunoglobulin klas Ig. G, Ig. M, Ig. A ŁAGODNE ZŁOŚLIWE

POLINEUROPATIE W PRZEBIEGU PARAPROTEINEMII (obecne białko monoklonalne) • • łagodna gammapatia monoklonalna (MGUS) szpiczak pojedyńczy szpiczak mnogi szpiczak osteosklerotyczny! makroglobulinemia Waldenströma choroba Castelmana zespół POEMS ( polineuropatia, organomegalia, endokrynopatia, białko M, zmiany skórne)

• • • P O E M S polineuropatia organomegalia endokrynopatia białko monoklonalne zmiany skórne

Zespół POEMS • Objawy wielonarządowe+ neuropatia uwzględnienie zespołu POEMS w diagnostyce różnicowej • Rozpoznanie zespołu POEMS szczegółowa diagnostyka w kierunku szpiczaka osteosklerotycznego: rtg kości płaskich celowana biopsja!

Neuropatie polekowe • statins

ZESPOŁY PN Z OBWODOWEGO UKŁADU NERWOWEGO PODOSTRA CZUCIOWA NEURONOPATIA OSTRA NEUROPATIA CZUCIOWO-RUCHOWA ZESPÓŁ GUILLAIN BARRE ZAPALENIE SPLOTU BARKOWEGO PODOSTRE I PRZEWLEKŁE NEUROPATIE CZUCIOWO-RUCHOWE NEUROPATIE W WYNIKU ZAPALENIA NACZYŃ (VASCULITIS) NEUROPATIE AUTONOMICZNE PRZEWLEKŁA RZEKOMA NIEDROŻNOŚĆ ŻOŁĄDKA I JELIT OSTRA NIEWYDOLNOŚĆ UKŁADU AUTONOMICZNEGO (PANDYSAUTONOMIA) zespoły klasyczne przeciwciała onkoneuronalne tylko w niektórych guzach przeciwciała onkoneuronalne nieznane