Katedra i Klinika Chorb Wewntrznych i Endokrynologii Akademii

Katedra i Klinika Chorób Wewnętrznych i Endokrynologii Akademii Medycznej w Warszawie Najczęstsze zaburzenia czynności przytarczyc u dorosłych. Trudności w rozpoznawaniu i leczeniu

Wapń. * Wartości prawidłowe: całkowity: 2. 20 -2. 75 mmol/l zjonizowany: 1. 15 -1. 29 mmol/l * Wchłanianie - proksymalna część jelita cienkiego. * Wydalanie i wchłanianie - cewka proksymalna i pętla Henlego * Wpływ albumin na stężenie wapnia całkowitego.

Fosfor * Wartości prawidłowe: 0. 8 -1. 45 mmol/l w ciągu doby najniższe wartości w godzinach 09. 00 -12. 00 * Wydalanie głównie przez nerki. *Komórki cewek nerkowych są wrażliwe na hipofosfatemię. Wzmaga się zwrotne wchłanianie fosforanów i aktywność 1 alfa hydroksylazy witaminy D.

Przyczyny hipofosfatemii Kacheksja n Wlewy z glukozy n Zasadowica oddechowa n Beta mimetyki n Leki wiążące fosforany w przewodzie pokarmowym n Insulinoterapia w trakcie leczenia kwasicy ketonowej n

Witamina D Przemiana dehydrocholesterolu w w witaminę D w skórze pod wpływem światła. n Połączenie z alfa globuliną i transport do wątroby. n Hydroksylacja witaminy D przy węglu 25. n Transport 25(OH)D 3 do nerek. n Hydroksylacja przy węglu 1 lub 24. n Aktywna 1. 25(OH)2 D 3 n

Witamina D - działanie Stymulacja syntezy Ca. BP w przewodzie pokarmowym i wzrost wchłaniania wapnia. n Zwiększenie wchłaniania fosforanów. n Wzrost zwrotnego wchłaniania Ca i P. w cewkach proksymalnych nerek. n Pobudzenie osteoblastów do mineralizacji i produkcji osteoidu oraz wydzielania czynników nasilających osteoklastogenezę. n

PTH Zwiększa zwrotne wchłanianie Ca i hamuje zwrotne wchłanianie P. w cewce proksymalnej. n Nasila wydalanie fosforanów w cewce dystalnej. n W obecności witaminy D aktywuje osteoblasty i komórki zrębu do wydzielania czynników zwiększających osteoklastogenezę. (wzrost resorbcji kości) n

PTH Stymuluje hydroksylację witaminy D w nerkach. n Zwiększa pulę wapnia zjonizowanego. n Pośrednio zwiększa wchłanianie wapnia z przewodu pokarmowego. n

PTHr. P Strukturalnie podobny do PTH n Wydzielany miejscowo inaktywowany (hipoteza) n Zwiększa transport Ca przez łóżysko. n Odpowiedzialny za prawidłowy rozwój zębów, nabłonka jelitowego i gruczołu mlekowego. n Obecny w trzustce, płucach i mózgu. n

PTHr. P Wiąże się z osteoblastami i pobudza je do wydzielania IL-6, która jest czynnikiem aktywującym osteoklastogenezę. n Może być wydzielany przez guzy posiadające zdolność syntezy PTHr. P (guzy sutka, chłoniaki, rakowiaki, guz chromochłonny) n Wydzielany w nadmiarze może dawać objawy nadczynności przytarczyc. n

Kalcytonina Wydzielana przez komórki C tarczycy pod wpływem hiperkalcemii, peptydów jelitowych (cholecystokinina, gastryna) n Hamuje wchłanianie wapnia w przewodzie pokarmowym. n Hamuje osteoklasty powodując przewagę aktywności osteoblastów i deponowanie wapnia w kościach. n

Kalcytonina Zwiększa wydalanie wapnia i fosforanów z moczem. n Działa przeciwbólowo w mechanizmie uwalniania beta endorfin w mózgu oraz hamowania aktywności osteoklastów i zmniejszenia uwalniania enzymów osteolitycznych. n

Nadczynność przytarczyc Szczyt zachorowań 3 -5 dekada życia. n Pojedynczy gruczolak ~80% n Hiperplazja wielu przytarczyc ~20% n Rak przytarczyc kazuistycznie. n MEN 1 (nadczynnośc przytarczyc + guz przysadki + guz trzustki) n MEN 2 A (nadczynnośc przytarczyc + guz chromochłonny + rak rdzeniasty tarczycy) n

Objawy kliniczne nadczynności przytarczyc n Brak n n Kamica nerkowa n n Dna rzekoma n Przypadkowo wykryta hiperkalcemia u 50% pacjentów z nad. przyt. Najczęstszy objaw. Kolka nerkowa. Odmiedniczkowe zapalenie nerek. Wapnica nerek. Pirofosforan wapnia.

Ca-R Obecny w pętli Henlego. n Hamuje zwrotne wchłanianie sodu. n Zmniejsza wrażliwość cewek zbiorczych na ADH. n Pobudzony hamuje wydzielanie PTH n Pobudzony hamuje hydroksylację witaminy D w nerkach. n Pobudzony aktywuje wydzielanie kalcytoniny n

Objawy kliniczne nadczynności przytarczyc n Bóle kostne. n n Nudności, wymioty, zaparcia. n n n Choroba wrzodowa żołądka. Osteopenia. Osteitis fibrosa cistica. Zaniki podokostnowe. Zaburzenia receptorów cholinergicznych. Hiperkalcemia nasila wydzielanie gastryny. Należy myśleć o MEN

Objawy kliniczne nadczynności przytarczyc n n Wzmożone pragnienie Wielomocz n n n Zmęczenie, depresja Efekt pobudzenia Ca. R. Moczówka nerkowa. Zmniejszenie pobudliwości nerwowo-mięśniowej.

Diagnostyka nadczynności przytarczyc Hiperkalcemia i hipofosfatemia. n Kalciuria i fosfaturia. n Podwyższone stężenie PTH we krwi. n Usg szyi. n Scyntygrafia MIBI n CT szyi n

Leczenie nadczynności przytarczyc Operacyjne zawsze gdy kalcemia >3 mmol/l a kalciuria >400 mg/d. Usunięcie 3 i 3/4 przytarczyc i przeszczepienie 1/4 przytarczycy na przedramię. n Zachowawcze, dopuszczalne ale niezalecane. Podawanie doustnych fosforanów wiążących wapń w jelicie i hamujacych hydroksylację witaminy D. n

Przełom hiperkalcemiczny Spotykany w raku przytarczyc kiedy wartości kalcemii są najwyższe. n Spotykany u ludzi starszych lub niedołężnych, u których łatwiej dochodzi do odwodnienia. n Spotykany u ludzi z subkliniczną nadczynnością przytarczyc. n

Przełom hiperkalcemiczny Osłabienie, apatia. n Odwodnienie i śpiączka. n Niedrożność przewodu pokarmowego. n Zaburzenia rytmu serca przy kalcemii >3. 5 mmol/l. n

Leczenie przełomu hiperkalcemicznego n n LEKI I RZUTU Intensywne uzupełnianie niedoboru wody. Diuretyk pętlowy (furosemid) Kalcytonina s. c. lub i. m. n n n INNE LEKI Bisfosfoniany Kortykosteroidy Mitramycyna (Plikamycyna) Dializoterapia

Wtórna nadczynność przytarczyc Niewydolność nerek (retencja fosforanów i kwasica hamują syntezę witaminy D i dostępność wapnia z depozytu kostnego) n Skrobiawica jelit, amyloidoza jelit, przetoki jelitowo-jelitowe (zespół złego wchłaniania) n Choroba Cushinga i sterydoterapia (upośledzenie wchłaniania wapnia w przewodzie pokarmowym oraz hamowanie syntezy witaminy D). n

Wtórna nadczynność przytarczyc Rak rdzeniasty (antagonistyczne względem PTH działanie kalcytoniny) n Przewlekłe stosowanie diuretyków pętlowych (zwiększone wydalanie wapnia z moczem) n

Leczenie wtórnej nadczynności przytarczyc Przyczynowe. n W niewydolności nerek - aktywne metabolity witaminy D i węglan wapnia, który dodatkowo wiąże fosforany w przewodzie pokarmowym. n

Trzeciorzędowa nadczynność przytarczyc Autonomizacja lub przerost przytarczyc w przebiegu ich wtórnej nadczynności. Charakteryzuje się nadmiernym wydzielaniem PTH pomimo normalizacji środowiska wewnętrznego. (przeszczep nerki, usunięcie przetoki jelitowej itp. ) n Leczenie: Prawie całkowite usunięcie przerośniętych lub autonomicznych przytarczyc. n

Niedoczynność przytarczyc Jatrogenna (podwiązanie naczyń, obumarcie przeszczepionej przytarczycy, nieumyślne usunięcie przytarczyc) n Idiopatyczna (powiązana z zakażeniem grzybiczym i Chorobą Addisona - HAM, powiązana z łysieniem i bielactwem oraz autoimmunologicznym uszkodzeniem tarczycy, nadnerczy i jajników - APECED) n

Niedoczynność przytarczyc n Wrodzona - przebiega z hipoplazją grasicy i związanymi z tym zaburzeniami odporności. Nawracające zakażenia są przyczyną zgonu jeszcze w okresie dzieciństwa.

Objawy niedoczynności przytarczyc Tężyczka utajona (skurcz po bodźcu) n Równoważniki tężyczki (skurcz izolowanych grup mięśni - krtani, narządu rodnego, naczyń wieńcowych itp. ) n Tężyczka jawna ([~1. 75] parestezje, [<1. 75] skurcz grup mięśniowych, [<1. 5] padaczka, [~1. 0] skurcze tężcowe, [<1. 0] niewydolność serca i zaburzenia rytmu serca - zgon) n

Leczenie niedoczynności przytarczyc W przełomie hipokalcemicznym rozcieńczone preparaty wapnia dożylnie. n W przewlekłej niedoczynności - węglan wapnia 3 - 6 g (~1 - 2 g wapnia elementarnego) i aktywne metabolity witaminy D (aktywne ponieważ ich czas działania nie przekracza 48 godzin) n

Rzekoma niedoczynność przytarczyc Wada receptora dla PTH. W surowicy stwierdza się hipokalcemię i hiperfosfatemię. Brak pobudzenia stref wzrostowych kości jest przyczyną osteodystrofii Albrighta (niski wzrost, krótkopalczastość okrągła twarz, otyłość). n W podtypie Ib rzekomej niedoczynności przytarczyc stwierdza się wybiórczą oporność receptora dla PTHr. P. n

Trudności w rozpoznawaniu i leczeniu: 50% chorych z hiperkalcemią nie ma objawów. n 90% przyczyn hiperkalcemii to łącznie: nadczynność przytarczyc i choroby nowotworowe. n Kliniczne cechy raka przytarczyc: wysoka kalcemia, często pojedynczy, wyczuwalny palpacyjnie guz. n

Trudności w rozpoznawaniu i leczeniu: Leczenie zachowawcze nadczynności przytarczyc wiąże się z ryzykiem przełomu hiperkalcemicznego. (leki I rzutu? ) n Nawet całkowite wyleczenie nadczynności przytarczyc u osób z osteitis fibrosa cystica nie zmniejszy istotnie ryzyka złamań patologicznych. n Wzmożone pragnienie i wielomocz to nie tylko cukrzyca i moczówka prosta. n

Trudności w rozpoznawaniu i leczeniu: Rzadsze przyczyny umiarkowanej hiperkalcemii: unieruchomienie, nadczynność tarczycy, leczenie tiazydami, leczenie litem, sarkoidoza, przedawkowanie witaminy D, nadmierne spożywanie mleka i środków alkalizujących. n Nadczynność przytarczyc oraz guz przysadki i trzustki (MEN 1) lub guz chromochłonny i rak rdzeniasty (MEN 2 A) n

Trudności w rozpoznawaniu i leczeniu: Hipokalcemia przemijająca (do kilku miesięcy) i utrwalona. n Utajona niedoczynność przytarczyc objawy tężyczki w stresie, po wysiłku fizycznym w czasie menstruacji. n Przewlekła niedoczynność przytarczyc oporna na leczenie niewydolność serca, zwapnienia jąder podstawy mózgu. n

Trudności w rozpoznawaniu i leczeniu: Tężyczka utajona i równoważniki tężyczki. n Tężyczka jako stan zagrożenia życia, bezpieczne leczenie wapniem i aktywnymi metabolitami witaminy D. n

Trudności w rozpoznawaniu i leczeniu: n Kalcytonina – rola w leczeniu osteolitycznych zmian przerzutowych w kościach.

Dziękuję za uwagę.