Medicina ESCS Este paciente tem TEP Alfredo N

Medicina - ESCS Este paciente tem TEP? Alfredo N. C. Santana Professor Adjunto, HRAN, Medicina ESCS, DF

. Paciente, 60 anos, diabético e hipertenso, com história de imobilização recente, vem ao PS com história de dor torácica súbita. EGB, G 15, FR 22, FC 95, Sat 96 aa AP nl Sem sinais de TVP

. • ECG • Radiografia de tórax

Uptodate 2015

ECG no TEP • Mais comum: taquicardia sunusal • TÍPICO: s 1 q 3 t 3 (<10%) • Pior prognostico – FA – Bradicardia – BRD novo – Onda Q em d 2, d 3, avf – Onda T invertida de v 1 a v 3 Eur Respir J 2005

Uptodate 2015

Radiografia no TEP • Radiografia normal não exclui – Normal em 10% casos – Diminuição da vascularização – Opacidade em cunha – Atelectasia laminar – Elevação do diafragma – Derrame Pleural pequeno Am J Med 2003

Atelectasia laminar Hipoperfusão

Quadro Clínico Critérios de Wells • • Outro diag improvável QC de TVP FC > 100 Imobilização ≥ 3 d ou CIR <4 sem TVP/TEP prévio Hemoptise Câncer 3, 0 1, 5 1, 0 Ann Intern Med 2001 Am J Med 2005

Probabilidade Clínica Probabilidade • Alta • Moderada • Baixa Soma >6, 0 2, 0 -6, 0 <2, 0 • Provável • Não Provável >4, 0 ≤ 4, 0 Ann Intern Med 2001 Am J Med 2005 JAMA 2006

D-dímero • Produto da degradação da fibrina • Papel de EXCLUSÃO – ELISA: em pactes de BR / MR ou Não-provável • Manutenção do VPN: TEP/TVP prévios, CA, internado, CIR <4 sem, idoso, sintomas há >7 dias sem tto Am J Respir Crit Care Med 2013

D-dímero • Ajustado para idade (>50 anos) - Ddímero negativo < 10 x Idade Prospectivo, N: 3346, Wells modificado 11% pacientes sem indicação de TC pelo DD ajustado Idosos >75 a: 23% sem indicação de TC pelo DD ajustado - SEM aumento do risco de perder TEP - EXCLUÍDOS: Cl. Cr<30, gestante, em uso de anticoagulante - Mas muitos autores esperam mais estudos antes de tomarem isso como verdade JAMA 2014

PERC rule • • Idade <50 a FC <100 Sat ≥ 95% Sem hemoptise Sem uso de estrógeno Sem TVP TEP previo Sem QC de TVP Sem cir ou trauma requerendo hospitalizacao <4 sem • Todos negativos - Exclui TEP em BR ou em Não-provável - Risco de erro de 3% Emerg Med J 2013

Eur Heart J 2014

Eur Heart J 2014

Angio. TC • Exame de escolha pra confirmar TEP atualmente – Limitação: Cl. Cr <30, alergia ao contraste – Pode usar em gestante !!! • Sensibilidade: • Especificidade: 80 -98% 90% N Engl J Med 2010

Angio. TC Multi-Detector • 756 pactes, D-dímero, TCMD (4 ou 16) e US – TEP se TCMD+ ou US+ • AR (n: 82 pactes) – TCMD + em 78/82 – US + isolado em apenas 1 caso – Nenhum dos 3 casos tiveram TEP em 3 m NEJM 2005

Angio. TC Multi-Detector • MR/BR – – D-dímero negativo: 34% pactes (nenhum TEP em 3 m) TCMD + 109 casos US + isolado em apenas 2 pactes TCMD e US neg: apenas 1, 5% apresentou TEP em 3 m • TCMD mais US poderia excluir TEP até em casos de AR Atualmente, Angio. TC exclui TEP em até AR pelo Wells NEJM 2005

Up. To. Date 2014

Cintilografia • Resultado – Alta, Intermediária, Baixa e Normal • Cintilo indeterminado ~ 60% pactes • Cintilo nl – excluiu TEP • Falso positivo 14% – TEP prévio – CA com invasão vascular – DPOC Pneumopatia prévia Up. To. Date 2015

Cintilografia • Cintilo nl: exclui TEP em BR/MR/AR • Cintilo de BP: exclui TEP só em BR • Cintilo de AP: confirma TEP Up. To. Date 2015

US doppler • Sensibilidade 80 -100% – QC de TVP proximal • Na investigação de TEP, sem queixa de TVP – Positiva em até 30% • US seriado – AR de TEP, boa reserva cardiopulmonar – Casos de exceção BMJ 2005

Angio. RM • Sensibilidade – lobar-seg – subsegmentar 92% 40% • Vantagens – Alergia à contraste Iodado BMJ 2005

Arteriografia

Tratamento • Domiciliar ? – Novos ACO • Enfermaria ? • UTI ?

Tratamento Eur Heart J 2014

• Troponina e/ou BNP Eur Heart J 2014

Tratamento • Enoxaparina (<144 kg) – 1 mg/kg, 2 xd – 1, 5 mg/kg, 1 xd • Dalteparina (<190 kg) – 120 U/kg, 2 xd – 200 U/kg, 1 xd Up. To. Date 2014

Tratamento • Limitações - HBPM – Grávida, obeso (>140 -190 kg) • Dosar anti-FXa (após 4 h) • Cl. Cr <30 (não dialítico): – Enoxaparina: 1 mg/kg 1 xdia – Reversão parcial com protamina • 1 mg (max 50 mg - 3 min) ~1 mg Enoxaparina • 1 mg ~ 100 U Dalteparina Up. To. Date 2014

Tratamento • Mínimo de 5 d de uso concomitante da HBPM com Varfarina – Mínimo de 2 d com INR ≥ 2, 0 – Meia-vida FVII 6 h – aumentando INR – Níveis adequados FII, IX e X: só com ≥ 5 dias Ann Intern Med 2004

Tratamento • Varfarina – 5 mg/d – Ajustar dose após 3 -5 d baseado no INR Up. To. Date 2014

Tratamento – Duração ACO • 1 o evento – Com FR reversível: 6 m (se corrigido) Prolongado (até correção FR) – Pactes com CA: Preferir HBPM por 6 m – Sem FR reversível: 6 m? Prolongado? – Com Trombofilia: Prolongado Up. To. Date 2014

Tratamento – Duração ACO • 2 o evento – Com FR reversível: • 6 m? Prolongado? • Prolongado (se FR corrigido) (até correção do FR) – Sem FR reversível: Prolongado – Com Trombofilia: Prolongado Up. To. Date 2014

Tratamento domiciliar • Baixo risco de morte • Tto domiciliar ou internação breve • Especialmente se ausência de TODOS: • • • >80 a História de CA Dca cardiopulmonar crônica FC ≥ 110 bpm PAS <100 mm. Hg Sa. O 2 <90%

Tratamento domiciliar • Rivaroxaban – 15 mg 2 xd, por 21 d – Apos, 20 mg 1 xd – Pode usar se <50 kg ou >120 kg – Não usar se: Cl. Cr<30, Child B-C, Plaquetopenia, Coagulopatia, gestante, amamentação, cetoconazol, itraconazol, voriconazol, posaconazol ou ritonavir N Engl J Med 2012

Tratamento Domiciliar • Incluídos 4832 pacientes com TEP agudo sintomático (com ou sem TVP associada) • Rivaroxaban não foi inferior à enoxaparina dose plena – Recorrência de TEV (2. 1%) versus (1. 8%) (p NS). • Protegeu de Sangramento Maior - 1. 1% versus 2. 2% (P=0. 003) N Engl J Med 2012

Rivaroxaban – Aspectos Práticos • Conversão da Varfarina para Rivaroxabana: – Discontinuar Varfarina e iniciar Rivaroxabana quando INR <3. 0 or <2. 5 • Conversão da enoxaparina plena para Rivaroxabana – Não fazer dose noturna da enoxaparina plena e iniciar rivaroxaban ≤ 2 h antes do que seria a dose noturna da enoxaparina Up. To. Date 2014

Rivaroxaban – Aspectos Práticos • ROCKET-AF trial sugeriu a discontinuação da medicação aproximadamente 2 dias antes de cirurgia eletiva – Pode ser reiniciado apos 6 -10 h da cirurgia SE a hemostasia está adequada Up. To. Date 2014

Tratamento UTI • TEP com Hipotensão: mortalidade 20% • SK 1, 5 milhão U EV em 2 h • rt-PA 100 mg EV em 2 h – 0, 6 mg/kg (máximo, 50 mg) i. v. em 15 min • Uroquinase 4400 U/kg/h por 12 -24 h Eur Heart J 2012

Tratamento UTI • Suspender temporariamente a heparina (HNF) – Durante a trombólise • Reiniciar HNF SEM BOLUS quando: – TTPA <2 x limite superior da normalidade – Dosar TTPA a cada 4 -6 h Eur Heart J 2012

CI a Trombolítico .

Tratamento - Embolectomia • Embolectomia cirúrgica – TEP com trombo AD/VD ? – TEP maciço • CI à trombólise , ou • Trombólise sem sucesso • Embolectomia por catéter – Resultados iniciais favoráveis Up. To. Date 2014

Tratamento – Filtro VCI • • CI absoluta de anticoagulação TEP sem reserva cardiopulmonar TEP recorrente com anticoagulação adequada Complicações – Trombose do filtro e choque – Ruptura da VCI Circulation 2004

Pesquisa de Trombofilia • TEP sem FR evidente • Trombofilia + – Anticoagulação prolongada com maior benefício • • The prevalence of pulmonary embolism increased progressively, from 12% in patients <40 years of age to 44% in those >/=80 years of age. The sensitivity of D-dimer testing was 100% in all age groups, but its specificity decreased markedly with age, from 67% in those </=40 years old to 10% in those >/=80 years old. However, 553 (79%) of all patients, including 43 of the cancer patients (91%), had an abnormal D-dimer test. CONCLUSION: The semiquantitative D-dimer test in this study has a high sensitivity and negative predictive value in the exclusion of deep venous thrombosis, except perhaps among patients using oral anticoagulants. D-dimer tests in patients with cancer and in patients over 70 years old may not be worthwhile, because the tests are usually positive. The sensitivity of the D-dimer test in patients using oral anticoagulants was 75%

Tratamento • Fondaparinux: pentassacarídeo sintético – 5 / 7, 5 / 10 mg SC 1 xd: <50 / 50 -100 / >100 kg – Eficácia similar à Heparina EV em estudo de TEP – Sem necessidade de monitorização – Usado em casos de HIT – CI se Cr>2, 0 – Necessidade de 5 dias de overlap com ACO Up. To. Date 2008

• When not to screen — • • Recent major surgery, trauma, or immobilization Active malignancy Systemic lupus erythematosus Inflammatory bowel disease Myeloproliferative disorders Heparin-induced thrombocytopenia with thrombosis Preeclampsia at term Retinal vein thrombosis

• In the absence of prospective studies demonstrating improved survival with aggressive diagnostic testing for malignancy [38, 39] , we believe that the evaluation of patients with idiopathic DVT should be limited to a careful history, a complete physical examination (including digital rectal examination and testing for fecal occult blood, pelvic examination in women), and routine laboratory testing (complete blood count, chemistry panel including electrolytes, calcium, creatinine, and liver function tests, urinalysis, chest radiograph, and, in men over the age of 50, prostatespecific antigen). Any abnormality observed on initial testing should then be investigated aggressively. A routine aggressive search for malignancy in all patients does not appear to be warranted [24, 39] except in patients with recurrent idiopathic DVT who represent a high-risk group [28].

Wells Modificado Probabilidade Soma • Alta >4, 0 • Baixa ≤ 4, 0 JAMA 2006

Tratamento Domicilar • Dados iniciais – Pacte estavel com TEP segmentar – OU Pacte estavel sem: • TEP prévio • TVP de ilíaca ou femural associada • CA, ICC, DPOC Med Sci Monit 2006 Int J Clin Pract 2006 Eur Respir J 2007