TEP diagnstico e tratamento Caio Jlio Csar dos

TEP: diagnóstico e tratamento Caio Júlio César dos Santos Fernandes Pneumologia - INCOR/ICESP – FMUSP 6 de junho de 2014

TEP – diagnóstico e tratamento Objetivos: Avaliar os métodos diagnósticos disponíveis para a detecção de embolia pulmonar aguda. Apresentar as opções terapêuticas para o seu tratamento. Brasília, 06 de junho de 2014

Conflito de Interesse Recebi suporte financeiro para apresentação oral das seguintes empresas farmacêuticas -Bayer - GSK -Actelion - Pfizer

Tromboembolismo Pulmonar Agudo (TEP) • Embolia Pulmonar Aguda -Terceira causa de morte cardio-vascular (ICO e AVC) - EUA – 600000 casos/ano - TEP – 18% das autópsias (70% causa ou contribuiu com o óbito) - Pacientes > 65 anos – mortalidade 9, 4% Oger, 2000

Diagnóstico • Quadro Clínico Moorjani, 2013

Diagnóstico • Escores Clínicos (probabilidade pré teste) • Definir: Alta probabilidade (> 4) ou baixa probabilidade Moorjani, 2013

Diagnóstico • PE severity index (PESI – avaliação de gravidade) Variável Pontos Demográfica Idade (por ano) Homem Idade (em anos) + 10 Co-morbidades Câncer ICC Doença Pulmonar crônica +30 +10 Achados Clínicos Pulso > 110 PAS < 100 FR > 30 Temperatura < 36 Confusão Mental Sat O 2 < 90% +20 +30 +20 +60 +20 • Risco muito baixo < 65, Baixo (66 -85), Intermediário (86 -105), Alto (106 -125) e Muito Alto (>126)

Diagnóstico • D-dímero (ELISA – sens 96% e especif 39%). VPN alto • Permite a exclusão de TEP em 1 a cada 3 casos (baixa probabilidade + D-dímero negativo) • No entanto: 1 em 9 (câncer), 1 em 20 (>80 anos) Robert-Ebadi, 2014

Arteriografia Pulmonar

Cintilografia Pulmonar Inalação/Perfusão • Pioped - 1990 • Alta proporção de estudos não conclusivos (idade e co-morbidades) • Custo • Disponibilidade Meirelles, 2008

Angio-tomografia de tórax • Sens > 90% • Espec > 90% • Cl Creat > 30 – IRA 0 • Cl Creat< 30: 6, 4% das suspeitas de TEP Righini, 2008

Diagnóstico • Radiografia de tórax: 90% alterados (atelectasia ou derrame pleural – inespecíficos) • ECG – taquicardia sinusal, S 1 Q 3 T 3 • Gasometria arterial: hipoxemia, hipocapnia e alcalose respiratória (20% aumento do gradiente alvéolo-arterial) • Doppler Venoso de MMII – normal não afasta TEP • RNM tórax – 25% baixa qualidade, Sens 78 % Robert-Ebadi, 2014

Algoritmo Diagnóstico Robert-Ebadi, 2014

Desfecho Wood, 2002

Fisiopatologia

Fisiopatologia Oger, 2000

Estratificação de Risco • Sinais Clínicos • ECG • Ecocardiograma • Biomarcadores - BNP e Troponina Moorjani, 2013

Classificação de TEP em Categorias Prognósticas (ESC/AHA) 2011 1) Alto Risco (TEP maciço) – Risco de Vida Iminente (20% dos casos). a. Hipotensão (PAS < 90 mm. Hg) ou necessidade de droga vaso-ativa b. Choque cardiogênico (oligúria, acidose, extremidades frias ou rebaixamento do nível de consciência) c. Parada cardio-respiratória 2) Risco Intermediário (Submaciço) – 32% dos casos. TEP com disfunção ventricular direita ou aumento dos marcadores de lesào miocárdica (troponina), mas com pressão normal 3) Baixo Risco (não maciço) – 48% dos casos. • ICOPER – Mortalidade em 90 dias 52% em TEP maciço vs. 15% em sub-maciço e não maciço Torbicki, 2011

Tratamento • Anticoagulação plena - Heparina não fracionada – efeito reversível - Heparinas de baixo peso molecular Risco de sangramento 1, 3% com as heparinas de baixo peso, 2, 1% nas não fracionadas - Fondaparinux (inibidor seletivo Xa) - Após a fase aguda: VO - antagonistas da vitamina K - 3 a 6 meses? - 2 anos? - Indefinida? Kearon, 2012

Novos Anticoagulantes Orais - Inibidores Diretos do Fator Xa Rivaroxabana (Xarelto®, Bayer Pharma) Apixabana (Eliquis®, Bristol-Myers/Pfizer) Edoxabana (Lixiana®, Daiichi Sankyo) - Inibidores Diretos da Trombina (IIa) -Dabigatrana (Pradaxa®, Boehringer Ingelheim) Gómez-Outes, BMJ 2012

Tratamento • Fibrinólise (urokinase, estreptoquinase, tenecteplase e TPA – ativador do plasminogênio tecidual) - Indicada no TEP maciço - Atuam convertendo o plasminogênio em plasmina, que, por sua vez, cliva a fibrina (liberando d-dímero) - Deve ser iniciada até 48 h do evento agudo (benefício documentado até 14 dias) Moorjani, 2013

Tratamento • Fibrinólise • TEP sub-maciço? • n=256, alteplase vs heparina – sem diferença na mortalidade (3, 4 vs. 2, 2 ; p 0, 71), mas menor taxa de progressão de tratamento (p. ex. DVA ou IOT) 10, 2 vs 24, 6% ; p 0, 04. Sem sangramento maior com a trombólise Dalla-Volta, 1992

Tratamento • Fibrinólise • n=200, TPA vs heparina – redução na pressão de artéria pulmonar (22 vs. 2 mm. Hg ; p<0, 05) após 6 m (27% dos pacientes do grupo heparina com elevação pressórica – risco de TEP crônico? Konstantinidis, 2002 • Risco de sangramento com trombólise: ICOPER 22% (3% AVCh) Goldhaber, 1999

Tratamento • Fibrinólise • TEP sub-maciço? (PEITHO, n=1006) • 2, 6 % vs. 5, 6% (5% instabilidade hemodinâmica), p=0, 02 • Sangramento – 0, 2% vs. 2% • Mortalidade nos primeiros 7 dias – 1, 2% vs. 1, 8% • 3, 4% receberam trombólise de resgate Meyer, 2014

Manejo de TEP na UTI • Suporte convencional do paciente crítico • Correção precoce e/ou prevenção de arritmias atriais (atenção para distúrbios hidro-eletrolíticos) • Otimizar a função do ventrículo direito - Otimizar a pré-carga - Melhorar a contratilidade - Reduzir a resistência vascular pulmonar - Manter o fluxo coronariano para o VD Prewitt, 1990

Manejo de TEP na UTI • Pré Carga de VD • Tanto a desidratação quanto a sobrecarga volêmica podem ser deletérios • TEP + hipotensão: teste volêmico (250 -500 ml) – atenção para estase jugular, elevações abruptas da PVC ou aumento do componente da onda v do traçado. Interromper o teste se sinal objetivo de piora na disfunção de órgãos • Se hipervolêmico: diurético, considerar diálise Moorjani, 2013

Manejo de TEP na UTI • Contratilidade de VD • Dobutamina – até 10 mcg/kg/min • Inibidores da Fosfodiesterase 3 (Milrinone) – Bloqueia a degradação do AMP cíclico. Risco de arritmia (aumenta a mortalidade em ICC) e hipotensão • Levosimedan –Aumenta a disponibilidade de cálcio dentro do cardio-miócito. Reduz a RVP e aumenta a contratilidade (pacientes com disfunção bi-ventricular) Moorjani, 2013

Manejo de TEP na UTI • Pós Carga de VD • Vasodilatadores sistêmicos: podem piorar a hipotensão e portanto a isquemia de VD • Vasodilatadores Pulmonares: potencialmente menos deletérios (i. PDE 5? ) • NO – Relatos de caso com melhora hemodinâmica após a sua administração em TEP agudo • Agentes temporário (ponte para trombólise ou Summerfield, 2012 cirurgia? )

Manejo de TEP na UTI • Pressão de Perfusão Coronariana • Se hipertensão pulmonar: perfusão do VD ocorre apenas na diástole • Vasoconstritores sistêmicos: melhora da pressão de perfusão vs. aumento da RVP • Arginina (Vasopressina): atua no receptor V 1 no pulmão (vasodilatação), no entanto promovendo vasoconstrição sistêmica – uso em casos refratários? Moorjani, 2013

Ventrículo Direito

Manejo de TEP na UTI • Pós Carga de VD • Manutenção da normocarbia e evitar a hipóxia • Evitar pressões elevadas em via aérea West, 1974

Tratamento • Embolectomia Pulmonar • Considerar se: fibrinólise contra-indicada ou persistência do choque pós trombolítico • Trombo deve ser central (eco transesofágico) • Esternotomia mediana e circ extra-corpórea • Mortalidade com a técnica atual 3, 6% Aymard, 2013

Tratamento • Embolectomia Pulmonar Leache, 2005

Tratamento • Trombectomia dirigida por Cateter Kuo, 2012

Tratamento • Trombectomia dirigida por Cateter • Busca fragmentar o trombo, diminuindo a pós-carga de VD • Acesso femoral • Passível de ser combinada à fibrinólise (sem diferença local vs. sistêmica). Melhora hemodinâmica em 86% • PERFECT Kuo, 2012

Manejo de TEP na UTI • Outras considerações • Dispositivo de Assistência Ventricular • ECMO : Série de casos com veno-arterial (48 -72 h – trombo resolve ou migra) Moorjani, 2013

Conclusões – TEP: diagnóstico e tratamento - TEP: doença grave e prevalente - Múltiplas apresentações clínicas - Diagnóstico: Avalie a probabilidade pré-teste - D-dímero: negativo, em baixa probab - não é TEP - Confirme o diagnóstico – Angio-TC (Cl Creat > 30), ou V/Q

Conclusões – TEP: diagnóstico e tratamento • Feito o diagnótico de TEP, estratifique o paciente em risco alto (choque), intermediário (disfunção de VD) ou baixo • Anticoagulação plena é o tratamento de eleição • Em casos de alto risco: considere a trombólise. Se não possível (sangramento ativo ou persistência do choque pós trombólise) considerar embolectomia cirúrgica ou endo-vascular

Conclusões – TEP: diagnóstico e tratamento • O suporte intensivo visa a manutenção da função do ventrículo direito - Manter a volemia - Otimizar a contratilidade de VD (inotrópicos) - Redução da pós carga (atenção para parâmetros ventilatórios, vasodilatadores pulmonares? - NO, i. PDE 5) - Manter a pressão de perfusão coronariana (vasopressores)

Obrigado cjcfernandes@yahoo. com. br