TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA Dr Guillermo Guevara Ospino Servicio

TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA Dr. Guillermo Guevara Ospino Servicio de Cirugia Vascular Periférico HSJD 1

• GENERALIDADES Cruhvelier hace 200 años describió casos de trombosis en la cava y v. iliofemorales. • Virchow en 1856 resumió los factores en la génesis de la trombosis. • El dx clínico no se efectúa en el 50% de los pacientes. • La mortalidad se calcula en 3 a 10% en los pacientes internados. 2

GENREALIDADES • La incidencia mundial de tromboembolismo se ha calculado en 20 a 50 casos por 100 mil habitantes. • A pesar de que se identifican factores de riesgo, no se administran las medidas profilácticas en 80% de los casos. 3

IMPORTANCIA DE LA TVP • Es sumamente frecuente. • No se realiza el dx. clínico en la mitad de los casos. • No se toman medidas preventivas a pesar de los factores de riesgo • Importante causa de muerte (1 causa de muerte en pacientes hospitalizados en EUA y Europa y 2, 7% a 6, 5% de todas las autopsias). 4

IMPORTANCIA DE LA TVP • El Sind. postflebítico se presenta entre 35% a 70% de los pacientes con TVP a los 3 años. • Las úlceras asociadas a TVP representan el 25% de todas las úlceras. • Costo social elevado. 5

ETIOLOGIA TRIADA DE VIRCHOW • ESTASIS • LESION ENDOTELIAL • HIPERCOAGULABILIDAD 6

PATOGENESIS Los trombos se inician en las concavidades de las válvulas venosas o en las dilataciones de los plexos v. soleos o gemelares. • Alteracion de la hemostasia. • Estasis. • factor predisponente 7

FACTORES PREDISPONENTES CANCER • > incidencia de tvp que población gnl. • > incidencia en cx oncológica que en otras. • Estasis venosa, invasión de pared venosa, hipercoagulabilidad. • Las cels. tumorales pueden activar la anticoagulacion de forma directa o indirecta. 8

FACTORES PREDISPONENTES CANCER • Antes, durante y después del dx. • Estudios negativos y anos mas tarde se dx un tumor. • ovario, páncreas, hígado, cerebro, próstata, pulmón, colon, estomago, mama, rinón, cervix, sind mieloproliferativos. 9

FACTORES PREDISPONENTES CANCER • TVP bilateral, retrombosis a pesar de adecuada anticoagulacion o TVS migratoria: 30% se asocia a neoplasia. • Los tx citostaticos pueden favorecer la aparición de TVP, sobre todo en el tx del cáncer de mama. • En general los ptes con TVP + Ca tiene un > riesgo hemorrágico y retrombosis 10 orales. con anticoagulantes

FACTORES PREDISPONENTES • Cirugia ortopedica de reemplazo de CIRUGIAS rodilla y cadera. • Cirugia por fx rodilla o cadera. • Cirugia batiatrica en pte con historia previa de TVP. • Cirugia general, oncologica, urologica, ginecologica y vascular (cx laser). 11

FACTORES PREDISPONENTES VARIOS • Puerperio: primeras 72 horas, distocias, partos prolongados, hemorragias, deshidratación. • Embarazo: mayor distensibilidad y capacitancia venosa, menor retorno venoso y aumento estrogénico. • Hormonas: estrógenos, progestágenos, estimulantes de la ovulación. 12

FACTOERES PREDISPONENTE VARIOS • Traumas: medular, pelvico, ortopedico, vascular. • Trauma endotelial: quemaduras, HAF, contusión, punción, varices, cirugías miembros inferiores. • Inmovilización: férulas, yesos, viajes largos. 13

FACTORES PREDISPONENTES VARIOS • Trombofilias: déficit de proteína C déficit de proteína S, déficit de antitrombina III, mutación del factor V de Leiden, resistencia a la metiltetrahidrofolato reductasa (MTHFR), mutación de la protrombina G 20210 A, disfibrinogenemias. • Edad: a mayor edad mayor riesgo de TVP TEP. >70 a 4, 7 veces mas frecuente 14

FACTORES PREDISPONENTES • Sínd. de la clase turista: viajes prolongados por tierra o avión conllevan a inmovilidad, estrés ortostático, compresión de la vena poplítea, hemoconcentración por disminución de ingesta de líquidos y pérdida insensible de agua en atmósfera seca en cabinas presurizadas. • Sexo: mujeres> hombres, tanto para TVP como para TEP. Uso de estrógenos y embarazos. 15

• FACTORES Vasculitis: Buerger, Behcet, homocisteinemia. PREDISPONENTE • Estado séptico: shock séptico, peritonitis, infecciones graves y prolongadas (genitourinarias, digestivas, respiratorias). • Otros: obesidad, esclerosis de varices, raza, cateteres, TVP previas, internamientos por falla cardiaca o AVC. • Idiopatica. 16

CLASIFICACION • Trombosis Venosa Profunda Proximal. • Trombosis Venosa Profunda Distal. 17

CUADRO CLINICO • La sintomatología oscila desde la forma asintomática hasta la formas más floridas. • El dolor es agudo o subagudo, se localiza en partes blandas (musc. de pantorrilla o muslo), el dolor permanece en decúbito, mejora algo con el reposo pero no desaparece. Algunas veces puede exacerbarse al producirse crisis de hipertensión venosa (golpes de tos). 18

CUADRO CLINICO • El dolor en ocaciones se acompaña de signos de inflamaciónl local sobre todo en trayectos venosos (cara interna de muslo, fosa poplitea, ingle por ejemplo). • Se puede acompañar de febrículas que normalmente no sobrepasan los 38°C. 19

CUADRO CLINICO • Se produce edema tenso, acompañado de empastamiento de gastrocnemios (ya que es un edema subfascial), puede dejar fovea ( si hay edema de hipodermis) puede o no incluir el pie y los dedos. El paciente puede referir sensación de extremidad caliente pero no es raro encontrar quien siente más bien sensación de frialdad. 20

CUADRO CLINICO • La piel es brillante, tensa, palida, con aumento de temperatura pero en algunos casos se encuentra frialdad. • Se puede encontrar en algunas ocaciones cianosis plantar (secundaria a la congestion venosa). • Se puede realizar una medicion del diametro de la pantorrilla a 10 cm por debajo de la tuberosidad tibial. 21

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CUADRO CLINICO • Signo de Homans. • Signo de Olow. • Signo de Loewenberg 23

CUADRO CLINICO • Signo de Pratt 24

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CRITERIOS DE WELLS • Cáncer activo ( tratamiento en curso, en los seis meses previos o en paliativos). . . 1 • Parálisis o inmovilización reciente de un miembro inferior. . . …………. . . 1 • Encamamiento reciente de más de tres días o cirugía mayor en el último mes que requiera anestesia regional o general. . . 1 • Dolor en trayecto venoso profundo. . 1 • Tumefaccion en toda la ext afectada……. . . 1 26

CRITERIOS DE WELLS • Aumento del perímetro de la ext afecta >3 cm. respecto a la asx (medido 10 cm. bajo la tuberosidad tibial)………………. . . 1 • Edema con fóvea (mayor en la ext sx). . 1 • Presencia de circulación venosa colateral superficial (no varicosa). . . 1 Dx alternativo tan prob o + que la TVP. . -2 • * 3 ó + puntos: Prob alta (75% TVP) * 1 -2 puntos: Prob moderada (17% TVP) * 0 puntos: Prob baja (3% tendrán TVP) 27

DIAGNOSTICO • Dímero D • Pletismografía • Duplex Venoso • Flebografía con medio de contraste • Angiotomografia venosa. • Otros 28

DIMERO D • Producto de degradación de la fibrina. • Valor predictivo negativo del 95%. • Toma importancia en los casos con poca probabilidad clínica de TVP. 29

FLEBOGRAFIA • Permite observar la integridad de todo el sistema venoso profundo hasta la vena cava. • Muestra detalles anatomicos con precisión del sistema venoso. • Permite identificar circulación venosa colateral. • Permite valorar caracteristicas del trombo lo que nos ayuda para calcular el tiempo del trombo. • Generalmente se hace en forma bilateral. 30

FLEBOGRAFIA • Alergia al medio de contraste. • Insuficiencia renal. • Equipo especial. • Costo. • Invasivo. 31

DX DIFERENCIAL • Desgarro muscular • Hematoma de gastrocnemios. • Ruptura de quiste de Baker • Ruptura del tendón plantar delgado. • Tromboflebitis superficial. • Sinovitis, artritis, miositis. 32

DX DIFERENCIAL • Linfedema agudo. • Celulitis. • Insuficiencia venosa cronica. • Edema cardiaco, metabolico, sindrome nefrotico o edema postoperatorio. 33

COMPLICACIONES • AGUDAS: • 1. Tromboembolismo pulmonar • 2. Flegmasia alba dolens • 3. Flegmasia cerulea dolens • CRONICAS: • 1. Síndrome postflebítico 34

FLEGMASIA ALBA DOLENS • Trombosis iliofemoral extensa con todos sus signos y síntomas característicos pero con un edema muy acentuado, palidez y dolor. • Se propuso como causa de esta palidez un espasmo arterial secundario a la periflebitis que se produce por la trombosis venosa aunque esto no ha podido ser comprobado por arteriografias. • A menudo se presenta con el embarazo y 35

FLEGMASIA CERULEA DOLENS • TVP masiva que incluye todo el segmento iliofemoral, femoropopliteo e infragenicular y no es raro que comprometa también el sistema safeno. • Menos del 10% de TVP llegan a esto. • El edema masivo, por oclusión de todo el sistema de retorno, produce aumento de la presion intracompartimental comprometiendo la circulación arterial. 36

FLEGMASIA CERULEA • Clinicamente se presenta edema masivo, piel distendida, brillante, con cianosis muy marcada, ampollas cutaneas, gangrena superficial, frialdad, necrosis de tejidos profundos y ausencia o disminución de pulsos. • Es una urgencia quirúrgica que amerita trombectomia venosa quirurgica o mecánica o trombolisis selectiva. • Frecuentemente se asocia a síndromes 37

FLEGMASIA CERULEA DOLENS 38

TRATAMIENTO • Anticoagulación. • Trombectomia Venosa quirugica o mecánica. • Trombolisis sistemica o selectiva • Expectante. • Interrupción de la vena cava. 39

SIND POSTFLEBITICO • Es el conjunto de signos y síntomas producidos por la hipertensión venosa secundaria al daño de la pared venosa y al daño valvular y que produce finalmente una sobrecarga linfática e inundación intersticial. • Importancia: frecuencia ( 7 millones en EUA) y la incapcidad que produce. 40

SIND POSTFLEBITICO • A nivel histológico ocurre un engrosamiento de la pared venosa y del sistema valvular al sustituirse fibras elásticas por tejido fibroso llevando a rigidez y dilatación de la pared y a daño valvular. • La hipertension venosa-capilar favorece diapédesis de eritrocitos al interticio, se libera hemosiderina (dermatitis ocre), se produce lipodermoesclerosis. 41

SIND POSTFLEBITICO 42

SIND POSTFLEBITICO 43

SIND POSTFLEBITICO 44

SIND POSTFLEBITICO • Varices • Ulceras • Dermatitis ocre • Hipodermitis • Edema (hacer dx diferencial con TVP) • Linfedema y fibredema • Atrofia cutanea 45

SIND POSTFLEBITICO • Recomendaciones: higiene, control de peso, evitar exposición exagerada al sol, evitar lugares calientes, reducir largars horas de pie o sentado, plan de ejercicios, masajes, reposo con piernas en alto. • Venotónicos y protectores de la circulación capilar: Daflon 500 mg/BID, Doxium 500 mg/BID. • Medias de compresión elástica (20 -30 mmhg o 30 40 mm. Hg) 46

FINALIDAD DEL TX • Temprana: neutralizar la hipercoagulabilidad, esto es evitar la propagación proximal del trombo y/o su fragmentación (embolismo pulmonar). • Tardia: evitar o atenuar el síndrome postflebítico. 47

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