KINEZITERAPIJA AIM UVOD Po uestalosti i posledicama kardiovaskularne

KINEZITERAPIJA AIM

UVOD Po učestalosti i posledicama, kardiovaskularne bolesti predstavljaju problem od posebnog javnozdravstvenog značaja. Sa produženjem životnog veka sve više je osoba koje dolaze u godine kada srce počinje da slabi Osnovni uslovi da se to popravi su: prevencija, lečenje i rehabilitacija.

PREVENTIVNE MERE Težište preventivnih mera je smanjivanje faktora rizika, rano otkrivanje i adekvatnim lečenjem "rizikooboljenja" kao što su: hiperholesterolemija, dijabetes, hipertenzija, pušenje, nasledje i dr. primena odgovarujućeg higijensko-dijetetskog režima primenom procedure zdravstvenog prosvećivanja i vaspitanja

REHABILITACIJA U procesu rehabiliatacije, primarni značaj je poznavanje patološke i terapijske klasifikacije svih oboljenja srca u skladu s normama koje je postavilo Njujorško udruženje za bolesti srca (New York Heart Association). * Bez detaljnog poznavanja i razumevanja navedenih normi ne bi se smela pokušati nikakva rehabilitacija.

PATOLOŠKA KLASIFIKACIJA PACIJENATA SA OBOLJENJEM SRCA Arteriosklerotična oboljenja Hipertonična oboljenja srca Reumatična oboljenja srca Kongenitalna oboljenja srca Druga oboljenja srca (virusna oboljenja i dr).

TERAPIJSKA KLASIFIKACIJA PACIJENATA SA OBOLJENJIMA SRCA Razred "A" - pacijenti sa oboljenjem srca čiju fizičku aktivnost nije potrebno ograničiti. Razred "B" - pacijenti čije redovne fizičke aktivnosti nije potrebno ograničiti, ali za koje nije uputan veliki napor ili stesogen posao. Razred "C" - pacijenti kojima treba fizičke aktivnosti umereno ograničiti, a kojima se zabranjuju veći fizički napori. Razred "D" - pacijenti čije redovne fizičke aktivnosti treba znatno ograničiti. Razred "E" - pacijenti koji moraju potpuno mirovati, i to u krevetu ili invalidskim kolicima.

FIZIOLOŠKA KLASIFIKACIJA NA OSNOVU ERGOMETRIJSKIH PARAMETARA

ZANIMANJE I ENERGETSKA POTROŠNJA aktivnosti ili zvanje energija (kal/min) aktivnost ili zvanje energija (kal/min) umivanje i oblačenje l, 6 štampar 2, 0 pranje lica i češljanje kose 2, 5 obućar 3, 0 rad sa lopatom 10, 0 sedenje l, 2 -l, 6 stajanje 2, 0 poštonoša koji pešači 10, 0 šivenje, 30 uboda u minuti 1, 1 rendanje trvdog drveta 9, 1 glačanje poda 4, 5 šišanje trave 4, 3 ljuštenje krompira 2, 4 rad u vrtu spremanje kreveta 5, 4 okopavanje 4, 4 tresenje i četkanje ćilima 7, 8 šofiranje 2, 8 igranje golfa 5, 0 penjanje stepenicama 6, 0 -10, 0 hodanje 3 milje na sat 5, 0 tenis kucanje na mašini 1, 5 biciklizam poslovodja l, 2 plesanje 4, 4 -5, 6 5, 0 -10, 0 5, 2

KLINIČKA PROCENA FUNKCIONALNIH SPOSOBNOSTI Danas se smatra da je najbolji parametar, funkcionalne mogućnosti srčanih bolesnika, određivanje potrošnje kiseonika (VO 2 max) i "anaerobnog praga". VO 2 max-je izraz najveće količine krvi koju srce može da pruži tkivima i najveće količine O 2, koju mišićna vlakna mogu da utroše u toku fizičkog zamaranja. Ova vrednost se obično izražava jedinicama metaboličkog ekvivalenta (MET) u mirovanju. 1 MET odgovara utrošku 3, 5 ml O 2 na kg/tt/min.

KLINIČKI ZNAČAJ MET ZA OPTEREĆENJE* NAJVEĆE FIZIČKO

KLINIČKA PROCENA FUNKCIONALNIH SPOSOBNOSTI

KLINIČKA PROCENA FUNKCIONALNIH SPOSOBNOSTI , , Peak’’ VO 2 predstavlja maksimum VO 2 vrednost kada povećanjem izvršenog rada se ne povećava utrošak O 2 , , Anaerobni prag’’ predstavlja vrednost potrošenog O 2 u vreme stres testa (obično oko 65%) iznad te granice stvaranje energije anaerobnim putem

METODE ISPITIVANJA SRČANIH BOLESNIKA I Fizikalni pregled srca a) merenje frekvencije srca b) merenje krvnog pritiska c) perkusija, palpacija i auskultacija II Elektrokardiografski pregled a) izgled normalnog elektrokardiograma b) normalna odstupanja elektrokardiograma c) patološke promene elektrokardiograma

METODE ISPITIVANJA SRCANIH BOLESNIKA III a) Laboratorijska ispitivanja standradni pokazatelji (SE, KKS, glikemija, holesterol, urin, urea, trigliceridi, krvna grupa); b) frakcije holesterola, transaminaze, apoprotein A; c) određivanje C-reaktivnog proteina; d) određivanje fibrinopeptida A; e) određivanje elektrolita. IV Scintigrafija V Echokardiografija VI Angiokardiografija (koronarografija) VII Električna bioimpendansa

REHABILITACIJA BOLESNIKA SA AKUTNIM INFARKTOM MIOKARDA Levine i Lown su 1951 godine preporučili ranu mobilizaciju bolesnika sa akutnim infarktom miokrada (AIM), nastaje nova era u kardiovaskularnoj rehabilitaciji Do tada se smatralo da je nakon infarkta miokarda, potrebno apsolutno mirovanje u trajanju od najmanje 6 nedelja Ovaj stav je zasnivan na patološkim nalazima, da je za stvaranje fibroznog ožiljka na mestu infarkta (miokardne nekroze) potrebno oko 6 nedelja

PARAMETRI KOJI UKAZUJU NA POSTOJANJE AIM-A 1. Trajanje anginoznog bola duže od 30 minuta (bol se može manifestovati u prekordijumu, vilici, ramenu, vratu, prstima sake, u predelu zeluca, trnjenje leve ruke i dr). 2. EKG promene (S-T elevacija ili S-T depresija>1 -2 mm, Q-zubac i negativan talas-T). 3. Pozitivan biohumoralni sindrom nekroze miokarda (povećan nivo CPK, LDH, HBDH, Le, Tr u krvi). 4. CPK se kod AIM-a povećava najmanje dva puta od gornje granice, pad CPK početak kineziterapije 5. Nivo LDH pokazatelj evolucije AIM

KONTRAINDIKACIJE ZA REHABILITACIJU NAKON AIM-A Opšte kontraindikacije HTA preko 200/120 mm. Hg, Hipotenzija ispod 90/60, Tahikardija preko 120/min, Bradikardija ispod 50/min, Febrilnost preko 38°C Trenutno dobijanje transfuzije krvi ili plazme.

KARDIOLOŠKE KONTRAINDIKACIJE Nestabilna angina pectoris Srčana insuficijencija (dekompenzacija), Poremećaj srcanog ritma (fibrilacija, atrijalni ili ventrikularni flater, ventrikularne tahikardije, ceste i vezane VES, sindrom R na T) i dr. Pojedinačne VES do 5 minuta dozvoljavaju rehabilitaciju. Poremećaji sprovođenja (SA i AV blokovi III stepena, blokovi grana Hiss-ovog snop) AV blok prvog stepena ne predstavlja kontraindikaciju za kineziterapiju.

KARDIOLOŠKE KONTRAINDIKACIJE Akutni miokarditis i perikarditis, Nepodnosenje ergometrijskih testova od 50 W uz pojavu S-T depresije Izražen tromboflebitis ekstremiteta ili tromboza unutar srcane supljine Tromboflebitis i flebotromboza ekstremiteta su kontraindikacija za kineziterapiju, ali se može sprovesti pozicioniranje i blaga manuelna masaza radi limfne drenaže

USLOVI ZA POČINJANJE PROGRAMA Pozitivan EKG odgovor na mala opterećenja (porast SF od 5 -15/min, sistolni pritisak za 4 -14 mm. Hg) Odsustvo bola zadnjih 24 h Stabilan HTA zadnjih 24 h Završena evolucija AIM-a Odsustvo znakova srčane insuficijencije Odsustvo poremećaja srčanog ritma Odsustvo embolijskih komplikacija Ergometrijeski test ne raditi pre 7 dana nakon AIM

CILJEVI REHABILITACIJE NAKON AIM-A Psihomotorna relaksacija Sprečiti anksioznost i depresivnu simptomatologiju Poboljšati rad srčane pumpe Podići prag za anginozni bol Stimulisati razvoj kolateralne cirkulacije Vratiti tonus i snagu mišića, Sprečiti tromboflebitis, hipostatsku pneumoniju i urinarne infekcije (rana mobilizacija), Promeniti loše životne navike Produžiti radni i životni vek Poboljšati kvalitet života

PROCES MEDICINSKE REHABILITCIJE PODRAZUMEVA TRI FAZE I-faza III-faza hospitalizacije faza rekonvalescencije faza postrekonvalescencije

I FAZA- FAZA HOSPITALIZACIJE Program fizičke aktivnosti podrazumeva postupnost "korak po korak" Mayo klinika preporučuje svoj program fizičke aktivnosti "l 0 koraka za 10 dana".

FAZA HOSPITALIZACIJE Vežbe nikada ne počinjati pre drugog dana od nastanka AIM-a Početak vežbi je individualan. U idealnim uslovima počinje drugog dana, ali u praksi obično trećeg ili četvrtog dana. U početku osnovni program je progresivna relaksacija po Šulcu i neforsirano abdominalno disanje (abdominalni tip disanja troši manje energije) Prema danima vežbanja u kliničkoj praksi je uhodan sledeći obrazac vežbi:

PROGRAM , , 10 KORAKA ZA 10 DANA’’ I dan vežbanja-vežbe u ležećem položaju - vežbe za vratne mišiće - vežbe za distalne zglobove (F, E i C) - vežbe za srednje zglobove (pasivni pokreti) Vežbe se ponavljaju 10 puta dnevno - sedenje na ivici kreveta sa spuštenim nogama 2 x 10 min II dan vežbanja u sedećem stavu - ponoviti vežbe od prvog dana 10 puta - dodati vežbe za proksimalne zglobove u sedećem položaju na ivici kreveta

PROGRAM , , 10 KORAKA ZA 10 DANA’’ III dan vežbanje - kineziterapijski program za I i II dan - stajanje pored kreveta i hod u sobi IV dan vežbanja - ponoviti sve naučene vežbe i hod u sobi i u hodniku do 50 metara V dan vežbanja - prethodni terapijski program i hod u hodniku do 100 metara VI dan vežbanja - prethodni program i 200 metara hoda.

PROGRAM , , 10 KORAKA ZA 10 DANA’’ VII dan vežbanja Najpre ponoviti program od prethodnog dana, a zatim se koriste stepenice i to Milinov stepenik koji se sastoji iz tri ushodna i tri nishodna stepenika. Pacijent bi trebalo da se popenje i siđe 5 puta Milinovim stepenikom. Ovo opterećenje odgovara penjanju na I sprat. VIII dan vežbanja Ponoviti ceo program predhodnog dana, a zatim pokušati penjanje na II sprat.

PROGRAM , , 10 KORAKA ZA 10 DANA’’ IX dan vežbanja Ponoviti program vežbanja, a zatim penjanje do III sprata. X dan vežbanja Isti program kao i prethodnog dana, a zatim se može dodati i program opterećenja na ergobiciklu.

RAZLOZI ZA PREKID KINEZITERAPIJSKOG PROGRAMA Tahikardija- srčana frekvencija iznad 130/min ili porast za 30% u odnosu na period mirovanja. Ova pojava ukazuje da su vežbe predozirane i u dogovoru sa kardiologom treba smanjiti obim i intenzitet vežbi ili ih prekinuti na neko vreme Pojava aritmija i anginozni bol Osećaj nedostatka vazduha i brzo zamaranje Nastalo bledilo ili cijanoza uz nagli pad arterijske tenzije i pad pulsa Skok arterijske tenzije iznad 180/120 mm. Hg Dozvoljen skok arterijske tenzije i pulsa je do 30% od vrednosti u miru

ZNAČAJ RANE REHABILITACIJE Redukcija sistolnog arterijskog pritiska Redukcija potreba za O 2 u miokardu Redukcija srčane frekvencije- pulsa Redukcija morbiditeta i mortaliteta Smanjenje triglicerida u serumu Menjanje odnosa HDL/LDL u korist protektivnog HDL, Redukcija telesne težine Poboljšanje koronarnog protoka i ubrzanje stvaranja kolateralnog koronarnog krvotoka

ZNAČAJ RANE REHABILITACIJE Smanjenje anksioznosti i depresivnih ispoljavanja Redukcija pojave atelektaze pluca i hipostatske pneumonije Smanjenje tromboembolijskih komplikacija Poboljšanje fibrinolitičke aktivnosti Smanjenje boravka u bolnici Smanjenje fizičkog i profesionalnog invaliditeta i dr.

II FAZA - FAZAREKONVALASCENCIJE U ovoj fazi potrebno je nastaviti započeti program rane rehabilitacije u specijalizovanim institucijama za kardiovaskularnu rehabilitaciju Fizičku aktivnost treba ponavljati svakodnevno. I faza Prvog dana početi sa hodom po ravnom 20 min 3 km/h Svakog sledećeg dana dodavati po 10 min do 90 min II faza Povećati brzinu hodanja na 4 km/h i početi sa 20 min Svakog sledećeg dana dodavati po 10 min do 90 min

II FAZA - FAZA REKONVALASCENCIJE III faza Povećati brzinu hodanja na 6 km/h i početi sa 20 min Svakog sledećeg dana dodavati po 10 min do 90 min Posle ovog perioda dodati program hoda po neravnom terenu, uzbrdicama, nizbrdicama i dr Vežbe sprovoditi u večernjim satima zbog manje vlažnosti u vazduhu

II FAZA - FAZA REKONVALASCENCIJE Neophodna je svakodnevna kontrola od strane kardiologa Na osnovu kardioloških testova i subjektivnog osećaja pacijenta određujemo intezitet fizičke aktivnosti Intezitet treninga treba da se izvodi pri srčanoj frekvenciji koja je 70 -85% od one koja se bezbedno postiže na testu opterećenja

III-FAZA POSTREKONVALESCENCIJE Fizičku aktivnost treba sprovoditi svakodnevno do kraja života Prekid fizičke aktivnosti u trajanju od samo 15 dana dovodi do gubitka povoljnih efekata Dozirana fizička aktivnost prema Andersonovoj formuli Max SF = 200(210) - godine života ± 5 Optimalno vreme za povratak na posao je oko dva meseca

SAVETI PACIJENTU PO IZLASKU IZ BOLNICE Ograničenje unosa slane i masne hrane Izbegavati obilne obroke Smanjiti telesnu težinu Prestanak pušenja Smanjiti unos šećera, gaziranih pića i alkohola Izbegavati stresne situacije Redovna kontrola kks i laboratorijske analize Redovne kontrole kardiologa Redovno uzimanje terapije