REHABILITACIJA PULMOLOKIH BOLESNIKA Anatomske osnove Osnovna funkcija plua

REHABILITACIJA PULMOLOŠKIH BOLESNIKA Anatomske osnove Osnovna funkcija pluća je: ventilacija, razmena gasova i perfuzija. Za ventilaciju poseban značaj imaju plućni volumeni i kapaciteti, elastičnost pluća i kalibar disajnih puteva. Za razmenu gasova i perfuziju značajni su distribucija gasova u krvi i kapacitet prenosa gasova kroz alveolokapilarnu mrežu.

RESPIRATORNA MUSKULATURA Osnovni uslov dobre ventilacije su respiratorni pokreti koji su uslovljeni mehanizmima pokreta grudnog koša. Posebni značaj je u aktivnostima respiratorne muskulature Respiratorna muskulatura se deli na inspiratornu i ekspiratornu muskulaturu

INSPIRATORNA MUSKULATURA Na osnovu funkcije inspiratornih mišića možemo ih podeliti na : Dijafragmu Interkostalni mišiće Akcesorne mišiće

DIJAFRAGMA Osnovna funkcija dijafragme je da doprinese respiratornom volumenu u sedećem i stojećem položaju. Dijafragma je aktivna tokom celog inspirijuma i u prvoj trećini ekspirijuma.

INTERKOSTALNI MIŠIĆI Interkostalni mišići se dele na mm. intercostalis externi et interni. Spoljašnji interkostalni imaju tok vlakana od pozadi ka napred idući od gornjeg ka donjem rebru. Obrnuti tok vlakana imaju mišići unutrašnje grupe. Prema ispitivanjima spoljašnji mišići učestvuju u aktu inspirijuma, a unutrašnji u aktu ekspirijuma.

AKCESORNI INSPIRATORNI MIŠIĆI - mm. scaleni - m. sternocleidomastoideus - m. trapezius - m. pectoralis major - m. pectoralis minor - m. subclavius - m. serratus posterior sup. - m. seratus anterior - m. errector trunci

EKSPIRATORNI MIŠIĆI Osnovna grupa ekspiratornih mišića je abdominalna grupa mišića: m. rectus abdominis, m. obliqus abdominis externus et internus i m. transversus abdominis. Pomoćna ekspiratorna grupa mišića je predstavljena sledećim mišićima: m. latissimus dorsi, m. quadratus lumborum i m. seratus posterior inferior.

MEHANIKA DISANJA Osnovni zadatak respiratorne funkcije je da se obavi izmena gasova odnosno da se odstrani ugljendioksid, a kiseonik da se u plućima obnavlja. Pluća su građena od elastičnog tkiva i imaju tendenciju da se skupljaju. Najznačajniji elementi kojim se definišu mehaničke osobine respiratornog sistema su: komplijansa (pasivna rastegljivost pluća) i rezistenicija (otpor),

MEHANIKA DISANJA Rad inspiratorne muskulature služi za savlađivanje elastičnog otpora pluća i savlađivanja otpora prolaza vazduha kroz disajne puteve. Smatra se da 20% otpada na savlađivanje otpora tkiva, a 80% na savlađivanje otpora disajnih puteva. Pri mirovanju za potrebe disajne muskulature troši se 0, 5 -l, 0 ml O 2/l ventiliranog vazduha. Smatra se da je disanje efikasno sve do granice l 40/l/min i da preko te granice disanje postaje neekonomično.

MEHANIKA DISANJA A) Položaj spirale koji odgovara položaju pluća na kraju normalnog ekspirijuma (FRC). B) Položaj kada je spirala maksimalno istegnuta odgovara položaju pluća na kraju dubokog inspirijuma (TPC). Donji delovi spirale trpe najveće promene. C) Položaj spirale kada je maksimalno skraćena odgovara položaju pluća pri maksimalnom ekspirijumu (RV) Najniži delovi spirale su zbijeniji.

PLUĆNI VOLUMENI TPC=ukupni plućni kapacitet (6000 ml) VC=vitalni kapacitet (3. 600 - 4. 800 ml) RV= rezervni volumen (l 200 2. 400 ml) IC= inspiratorni kapacitet (2. 600 3. 600 ml) FRC= funkcionalni rezervni kapacitet (2. 400 - 3. 400 ml) IRV=inspiratorni rezervni volumen 2. l 00 - 3. l 00 ml) DV=disajni volumen (500 ml) ERV=ekspiratorni rezervni volumen (l. 200 - l. 000 ml)

DIMNAMIČKI VOLUMENI Dinamički volumeni odražavaju sposobnost visokog protoka vazduha u određenom vremenskom intervalu. Najznačajnije merne vrednosti su: forsirani ekspiratorni volumen u jednoj sekundi (FEV 1) i maksimalna minutna ventilacija (MMV).

CENA DISANJA Količina kiseonika potrebna za mišićni rad disajne muskulature u miru iznosi l, 9 -3, 1 ml O 2/l udahnutog vazduha i naziva se "cena disanja", koja iznosi od ukupne energetske potrošnje samo 2%.

UTICAJ TRENINGA NA SATURACIJU KISEONIKOM Kod treniranih osoba dokazano je da je iskorišćenost O 2 daleko bolja nego kod netreniranih osoba. Tako u izdahnutom vazduhu kod treniranih ima l 4 -l 5% O 2, a kod netreniranih l 8% O 2

RAZMENA GASOVA Difuzija gasova u plućima se odvija kroz bazalnu membranu, a zasniva se na razlici koncentracije parcijalnih pritisaka kiseonika i ugljendioksida u alveolarnom vazduhu i parcijalnom pritisku istih gasova u krvotoku alveolarne bazalne membrane.

TRANSPORT KISEONIKA Kiseonik se u krvi vezuje za hemoglobin koji se u krvi muškarca nalazi u količini od l 6 gr % a kod žena oko l 4, 5 gr %. l gram hemoglobina (Hgb) vezuje l, 34 ml O 2, što znači da se može vezati na ukupnu količinu Hgb-a oko 22 ml O 2 na l 00 ml krvi. Značajni faktori koji utiču na hemoglobinski prenosni lanac kiseonika je p. H krvi, telesna temperatura i parcijalni pritisak kiseonika.

PATOFIZIOLOGIJA DISANJA Klinički znaci Kašalj - zaštitni mehanizam Ekspektoracija - iskašljavanje sputuma Dispnea - osećaj nedostatka vazduha Vizing - , , sviranje" u grudima Poremećaj ritma disanja - 14 do 16 respiracija

KLINIČKI PREGLED RESPIRATORNIH BOLESNIKA Inspekcija Auskultacija Antropomertijska merenja Testiranje respiratornih mišića Funkcionalni testovi

RESPIRATORNA OBOLJENJA Klinički entiteti koji direktno utiču na pluća i bronhijalno stablo spadaju u obstruktivna plućna oboljenja. Na plućnu funkciju može loše uticati skeletna deformacija, odebljana pleura, kao i neuromuskularna oboljenja (centralne i perifrene oduzetosti i mišićne distrofije), a što sve dovodi do smanjenja normalne plućne ventilacije (restriktivne plućne insuficijencije).

RESPIRATORNA INSUFICIJENCIJA Respiratorna insuficijencija predstavlja disbalans između ventilacije i razmene gasova u plućima. Respiratorna insuficijencija nastaje kada nivo kiseonika padne u krvi ispod 9 k. Pa u miru ili kada nivo CO 2 u krvi poraste iznad 6 k. Pa. Respiratorna insuficijencija nastaje usled različitih oboljenja: obstruktivne bolesti pluća, infekcije respiratornog sistema, kolapsa pluća, resekcije plućnog tkiva, neuromuskularna oboljenja i dr.

HRONICNE OBSTRUKTIVNE BOLESTI PLUĆA (HOBP) Termin hronične obstruktivne bolesti pluća (HOBP) koristi se da pokrije sva ona patološka stanja gde je prisutan patofiziološki fenomen-bronhoobstrukcijaodnosno rasprostranjena suženost (funkcijska i/ili organska) intrapulmonalnih disajnih puteva, tj. povećan je otpor protoku vazdušnoj struji kroz disajne puteve, naročito u ekspirijumu

HOBP - hronični obstrukcijski bronhitis - emfizem, - astma, - cisticna fibroza, - bronhiektazije. Osnovne kliničke manifestacije: dispnea sa vizingom, kašalj sa iskašljavanjem i produžen ekspirijum,

FUNKCIONALNI TESTOVI 12. M. D. TEST (TEST HODOM U TOKU 12 MINUTA) Ovaj test se koristi kao modifikacija Kuper-ovog testa od l 976 godine, kod svih pacijenata obolelih od HOPB (hronične obstruktivne bolesti) , u cilju ispitivanja funkcionalnog statusa respiratornog sistema. Test se izvodi na sledeći način: pacijent hoda l 2 minuta po ravnom terenu (hodnik ili kinezi sala) i meri se predjeni put za to vreme. Smatra se da predjeni put od preko l 200 metara je znak dobrog oporavka i uspeha sprovedene rehabilitacije. Pređeni put ispod 800 metara je znak težeg oštećenja respiratorne funkcije. Iako ovaj test pored respiratorne funkcije uključuje kardijalnu funkciju i funkciju mišića ipak se smatra najeosetljivijim za procenu stanja respiratornog sistema (Niedermann, Clemente, Fein, l 991).

TERAPIJSKI PROGRAM KOD HOBP 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. toaleta bronha, odlaganje kolabiranja bronha, produbljivanje disanja, usporavanje ritma disanja, mobilizacija toraksa uz angazovanje prednjeg trbušnog zida kao potpora u radu dijafragme, poboljšanje posturalnog stava, poboljšanje kondicije bolesnika.

AEROSOL TERAPIJA Danas se u vidu aerosola daju najcešće sledeće grupe lekova: adrenergici (agonisti - beta 2 receptora), antiholinergici (inhibitori holinergijskih receptora), bronhoprotektivni lekovi, kortikosteroidi, sekretolitici, fungicidi i antibiotici.

DRENAŽA BRONHIJA KOD HOBP Kod bolesnika sa HOBP i obilnom sekrecijom u rehabilitacionom programu koristimo položajnu drenažu Ostranjivanjem nakupljenog sekreta poboljšavamo prolaznost disajnih puteva Položajna drenaža predstavlja takav položaj bolesnika gde se smer cilijarnog aparata podudara sa delovanjem zemljine teže Dodatni postupci: perkusija, vibracije, ritmično obostrana kompresija za vreme ekspirijuma grudnog koša i kontrola kašlja Trajanje položajne drenaže je od 15 -30 minuta

DRENAŽA BRONHIJA KOD HOBP Drenaža apikalnog segmenta desnog gornjeg režnja Drenaža lateralnog segmenta desnog srednjeg režnja (nagib 20°)

DRENAŽA BRONHIJA KOD HOBP Drenaža medijalnog segmenta levog srednjeg režnja (nagib 20°) Drenaža posterobazilarnog segmenta levog donjeg režnja (nagib 20°)

DRENAŽA BRONHIJA KOD HOBP Drenaža antero i mediobazilarnog segmenta desnog donjeg režnja segmenta (nagib 20°). Drenaža donjeg segmenta levog gornjeg režnja (nagib 16°)

DRENAŽA BRONHIJA KOD HOBP Drenaža apikalnog segmenta levog gornjeg režnja Osnovni položaj za drenažu dušnika (20°)

FLUTTER TERAPIJA - USNA KOČNICA

FLUTTERR TERAPIJA Za vreme ekspiracije usled otpora loptice nastaje povišen bronhijalni pritisak Sekter na zidovima bronhija postaje labaviji Pri ekspiraciji dolazi do transporta sekreta

FLUTTER TERAPIJA "Futter" Stop and go Mechanismus

REFLEKTORNA DISAJNA TERAPIJA Reflektorna terapija sastoji se iz manuelnih zahvata i respiratorne gimnastike Manuelna terapija je osnovna tačka delovanja reflektorne terapije Sastoji se u pritisku vrhovima prstiju na određene regije uslovljavajući bol i pritisak na mišiće, tetive i periost Manuelna terapija deluje kao , , centralno povećanje nadražljivosti"

REFLEKTORNA DISAJNA TERAPIJA Vežbe disanja uz pomoć lopte (leđna pozicija) Vežbe disanja uz pomoć lopte (bočna pozicija)

REFLEKTORNA DISAJNA TERAPIJA Zahvat sa pritiskom na medijalnoj ivici skapule Manipulacija m. pectoralis major

RELAKSACIJA podrazumeva psihosomatske terapijske metode koje deluju na smanjenje povienog tonusa i napetost pacijenta mišićna relaksacija psihičko opuštanje. Relaksacija se mora primeniti sa konrolisanim i pravilnim disanjem Sprovodi se kroz: manuelnu masažu, refleksnu masažu i korektivni položaj na leđima Relaksacija se sprovodi svaki dan 15 -20 minuta

RESPIRATORNA KINEZITERAPIJA Kineziterapija kod respiratornih oboljenja predstavlja bitnu terapiju , , Lakše disati - bolje se kretati" Neurogena teorija - kineziterapija treba impulsima sa periferije formirati novo žarište (centralna regulacija disanja) i na taj način preuzme ulogu predvodnika regulacije prolaznosti disajnih puteva

CILJEVI RESPIRATORNE KINEZITERAPIJE Povećanje ventilacije pluća Smanjenje utroška energije potrebne za disanje Sprečavanje ili olakšavanje napada otežanog disanja Povećanje pokretljivosti grudnog koša Uklanjanje bronhogenog sekreta Sprečavanje deformiteta grudnog koša Smanjenje pleuralnog izliva Smanenje bola

RESPIRATORNA KINEZITERAPIJA Program vežbi disanja kod opstruktivnih oboljenja sastoji se u: Obuka za dijafraglano i donje kostalno disanje sa dubokim inspirijumom i laganim ekspirijumom Kontrolisano disanje sa relaksiranim insp i eksp U toku položajne drenaže primenjuje se segmentalno disanje sa dubokim insp i forsiranim eksp Kineziterapija započinje korekcijom i obukom radi loše sinhronizacije pokreta pri disanju

RESPIRATORNA KINEZITERAPIJA Osnovni položaji za obuku i korekciju disanja: - ležeći, sedeći, stojeći. Vežbe donje kostalnog i dijafragmalnog disanja - pacijennt je u supinaciji u relaksirajućem položaju - ruke fizioterapeuta na gornji deo grudi i stomaka - gornji deo grudi je imobilan, stomak mobilan - u početku fizioterapeut prati pokrete disanja, kasnije obuku disanja pacijent sam kontroliše Nakon savlađivanja obuke vrši se opterećivanje dijafragme sa vrećicama od peska 0, 5 -3 kg

RESPIRATORNA KINEZITERAPIJA Kasnije pacijent prelazi na ostale položaje - vežbe u sedećem u stojećem položaju Svaka vežba se ponavlja 5 -10 puta, a ukupno trajanje vežbi je oko 30 minuta i rade se dva puta dnevno Vežbe produženog ekspirijuma kod bolesnika sa HOBP treba primenjivati samo u cilju evakuacije sekreta iz disajnih puteva

RSPIRATORNA KINEZITERAPIJA Obuka kostalnom i dijafragmalnom disanju Opterećenje dijafragme vrećicama peska (inspirijum)

RESPIRATORNA KINEZITERAPIJA Duvanje pištaljku u sveću i

RESPIRATORNA KINEZITERAPIJA

RESTRIKTIVNA PLUĆNA OBOLJENJA su oboljenja koja uslovljavaju restrikciju bronhijalnih puteva plućnog parenhima vršeći pritisak i dovodeći do njegovog sužavanja Restriktivna patološka stanja: fibroza pluća, zapaljenja plućne maramice i tumori pluća Stečene deformacije grudnog koša: pectus carinatus i excavatus, skoliosis, kyphoskoliososis, M. berchterew

RESTRIKTIVNA PLUĆNA OBOLJENJA Osnovni program medicinske rehabilitacije: - korektivni položaj u postelji - disajne vežbe Korektivni položaj u postelji - pacijenta postaviti u bočni položaj na zdravu stranu zbog priraslica Postaviti nešto ispod pacijenta kako bi povećali ekstenziju na bolesnoj strani U tom položaju vršiti rotaciju napred-nazad Ovaj položaj 3 -4 puta dnevno, ostalo relaksacija, poboljšanje cirkulacije i psihičko opuštanje

RESTRIKTIVNA PLUĆNA OBOLJENJA Respiratorna kineziterapija Utvrditi respiratorne mogućnosti pacijenta U početku vežbe se izvode pod kontrolom fizioterapeuta Dva duboka inspirijuma na svakih 10 minuta kako bi se sprečilo nastajanje priraslica Nakon poboljšanja stanja pacijenta primeniti obuku donje kostalnog i dijafragmalnog disanja sa naglašenim dubokim inspirijumom

RESTRIKTIVNA PLUĆNA OBOLJENJA Simetrične vežbe - pacijent je u supinaciji sa savijenim nogama i nakon relaksacije terapeut obuhvata svojim rukama donji deo grudnog koša i pri inspirijumu daje laki otpor Asimetrične vežbe - podrazumevaju davanje otpora pokretima donjeg dela grudnog koša u bočnom položaju na zdravu stranu Asimetrične vežbe za dijafragmu se izvode u ležećem položaju na boku bolesne strane

RESTRIKTIVNA PLUĆNA OBOLJENJA U fazi oporavka program vežbi se nastavlja u sedećem i stojećem položaju Posebno su značajne vežbe sa respiratornom trakom, jer možemo simetrično i asimetrično dozirani otpor, i na taj način ojačati segmentalno respiratornu muskulaturu Po izlasku iz bolnice nastaviti sa vežbama disanja Kod malignih procesa i suvog pleuritisa potrebno je mirovanje i korektivni položaj u postelji I dozirana individualna respiratorna kineziterapija

RESPIRATORNA KINEZITERAPIJA Aerosol dozator Inhalator

RESPIRATORNA KINEZITERAPIJA Različiti aparati za terapiju disanja Pravljenje mehurića od pene od sapunice