Hitna stanja u neurologiji velike uestalosti potrebe za

Hitna stanja u neurologiji

� velike učestalosti � potrebe za što ranijim zbrinjavanjem i adekvatnom intervencijom u cilju spašavanja života i sprječavanja komplikacija � Pacijenti su često vitalno ugroženi

� Najčešće hitno stanje u neurologiji svakako je cerebrovaskularni inzult � Nagli nastanak simptoma karakterističan je za subarahnoidalno krvarenje � Epileptički status u prvom redu zahtijeva prekid napadaja, prevenciju ponovnog javljanja istog, a tek potom zbrinjavanje uzroka i posljedica. � Upalne poliradikuloneuropatije i miastenička kriza zahtijevaju brižan nadzor pacijenta zbog čestih popratnih autonomnih disfunkcija i mogućeg brzog i naglog pogoršanja stanja pacijenta

� Promjena � Koma � Moždani u mentalnom statusu udar / TIA Sindromi � Epileptički napadaj i status � Trauma glave � Infekcije � Vertigo / Glavobolja � Periferne neuropatije

� napraviti potpuni temeljiti neurološki pregled kako bi ispravno identificirali i dijagnosticirali bilo kakvu neurološku abnormalnost. � Ispit ◦ ◦ ◦ ◦ treba sadržavati 5 dijelova: Mentalni status, razina budnosti (GCS) Ispitivanje kranijalnog živca Motor / senzorni ispit refleksi malog mozga Uzeti u obzir ; MMSE ako ima psihičkih komponenti

Mentalni status • Potential Causes – “AEIOU TIPS” • • • A = Alcohol ( Drugs & Toxins) E = Endocrine, Exocrine, Electrolyte I = Insulin O = Opiates, OD U = Uremia T = Trauma, Temperature I = Infection P = Psychiatric disorder S = Seizure , Stroke, Shock, Space occupying lesion

• Temperature – Hypothermia: causes coma when Temp<32. 0 C – Hyperthermia: causes coma when Temp>42. 0 C • Infection – Meningitis, Encephalitis, Sepsis • Endo/Exocrine, Electrolyte – – Hypo/Hyperglycemia Hypo/hyperthyroidism Hypo/hypernatremia Hepatic encephalopathy • Opiods/ OD / Alcohol – Heroin, Psych Meds (TCA’s, SSRI’s)

Stupnjevi � somnolencija (surađuje pri pregledu ali bez podražaja zaspi) � sopor (duboko spava, reagira na jake podražaje, ne uspostavlja se kontakt) � nesvjesno stanje ili koma plitka koma duboka koma

� Klinički pregled � Neurološki pregled � GCS ◦ Pregled zjenica ◦ Motorički odgovor � Krvni � EKG � Šećer tlak u krvi � Pulsna oksimetrija � Tjelesna temperatura

AMS / COMA Physical Exam Pearls � Uvijek pokušajte dobiti potpunu povijest! � Gledaj pacijenta! � Osjetite dah (ketoni, alkohol, fetidi) � Pratite respiratornu frekvenciju i obrasce (Cheyne -Stokes) � Gledaj ima li abnormalnih položaja. � Dekortikacija (fleksija) � Decerebracija (ekstenzija) � Potražite tragove igala, cijanozu, znakove traume � GCS rezultat! E 4 V 5 M 6 ◦ Ako je manje od 8, stabilizacija dišnih puteva PRVI prioritet!

POSTUPAK S OSOBOM BEZ SVIJESTI KOJA DIŠE NORMALNO BOČNI POLOŽAJ

�U stanju duboke nesvijesti, za razliku od sna, svi tjelesni mišići omlohave. � Moguće je i gušenje vlastitim povraćenim sadržajem.

Provjerite sigurnost pristupa

Provjerite stanje svijesti • Nježno protresite ramena osobe. • Glasno pitajte osobu: “Čujete li me’”, “Što se dogodilo? ”

B. Provjerite disanje � Prislonite svoj obraz iznad usta i nosa osobe bez svijesti, glavu okrenite prema prsnom košu. �U tom položaju: promatrajte podiže li se i spušta prsni koš, poslušajte čuje li se disanje, provjerite osjećate li dah na svom obrazu. � postupak provjeravanja disanja traje 10 sekundi.

C. Provjera pulsa � Provjera centralnog (karotidnog) i perifernog (radijalnog) pulsa � postupak provjeravanja pulsa traje 10 sekundi

Ako osoba diše normalno, i ima uredan puls stavite je u stabilan bočni položaj!

Bočni položaj

Pozovite hitnu medicinsku službu!

Do dolaska hitne medicinske službe � Obavezno provjeravajte disanje unesrećene osobe svake minute jer se njezino stanje može promijeniti. � Postavit venski put � Hipoglikemija-50 ml 40% Glukoze iv � Otrovanje opijatima-nalokson 0, 4 mg iv � Otrovanje benzodijazepamima-flumazeniil 0, 2 mg iv � Wernickeova encefalopatija -Liječenje se sastoji od hitne primjene tiamina u dozi od 100 mg IV ili IM

MOŽDANI UDAR I TIA � MU: klinički znaci fokalnog poremećaja cerebralne funkcije, brzog nastupa, koji traje dulje od 24 h ili završava smrtnim ishodom, bez drugog očitog razloga doli vaskularnog poremećaja � TIA: epizoda neurološke disfunkcije koja nastaje zbog ishemije u vaskularnom području CNS-a te traje kraće od 24 sata s potpunim oporavkom

Princip ‘vrijeme je mozak’ � 1 sec. -propadne 32 000 neurona � 1 min. -1. 9 milijuna � 1 h-120 milijuna � etablirani MU-1. 2 milijarde neurona

• Ischemic Strokes: (thrombi or emboli) – Cerebral Thrombi may result from: • Atherosclerosis (#1 cause) • Infective arteritis • Vasculitis • Hypercoagulable states • Post traumatic carotid or vertebral artery dissections – Cerebral emboli may result from: • Mural thrombus from heart (#1 cause) • Aortic plaques • Endocarditis • Long bone or Dysbaric injuries (fat / air emboli)

• Hemorrhagic Strokes result from – Spontaneous rupture of berry aneurysm or AV malformation (Subarachnoid hemorrhage) – Rupture of arteriolar aneurysms secondary to: • Hypertension • Congenital abnormality • Blood dyscrasia / Anticoagulant usage • Infection • Neoplasm – Trauma (Epidural / Subdural Hematomas) – Hemorrhagic transformation of embolic stroke

Pravilo 2/3 � 2/3 svih udaraca su ISCHEMIČNI � 2/3 od njih su trombotski � Najveći čimbenici rizika ◦ ◦ ◦ TIA (30% imat će moždani udar u 5 godina) HTN ateroskleroza DM hiperlipidemija Pušenje

Klinička slika Žarišni neurološki ispadi: Motorički � Slabost strane/dijela tijela (hemipareza, monopareza � Obostrana slabost (parapareza, kvadripareza) � Otežano gutanje (disfagija) Govor � Razumijevanje/ekspresija govornog jezika (afazija) � Čitanje (disleksija) ili pisanje (disgrafija) � Računanje (diskalkulija) � “Frfljanje” (disartrija)

Osjetni � Poremećaj osjeta polovice ili dijela tijela (hemihipestezija) Vestibularni i cerebelarni � Vrtoglavica (vertigo) � Ataksija trupa ili ekstremiteta Vidni � Gubitak vida u oku ili dijelu vidnog polja (hemianopsija) � Bilateralna sljepoća � Dvostruke slike (diplopije) Kognitivni � Dezorijentiranost, zaboravljivost (amnezija)

Globalni neurološki ispadi � Poremećaj stanja svijesti svih stupnjeva + Glavobolja, mučnina, povraćanje (češće kod SAH-a i ICH. Izuzetak: stražnja cirkulacija!) � Na osnovu kliničke slike teško je postaviti dg tipa moždanog udara!

� Klinički pregled � Neurološki pregled � GCS ◦ Pregled zjenica ◦ Motorički odgovor � Krvni � EKG � Šećer tlak u krvi � Pulsna oksimetrija � Tjelesna temperatura

zbrinjavanje � Osigurati slobodan dišni put � Pratiti vitalne parametre � Ako je GCS 8 ili manje intubirati � Dati kisik � Otvoriti intravenski put � Glukoza i tekućina OPREZ!!! –edem mozga

� Krvni tlak snižavamo ◦ Kandidati za trombolizu �Ispod 185/110 mm. Hg ◦ Nisu kandidati za trombolizu �Ako je iznad 220/120 mm. Hg ◦ Hemoragijski udar �Ako je iznad 180/120 mm. Hg Urapidil i kaptopril

Simptomi TIA � � Iznenadna slabost, obamrlost , nespretnost, često osjećaj težine ili trnjenje jedne ruke ili noge, ili lica, posebno jedne strane tijela. Iznenadna konfuzija ( zbunjenost), poteškoće u govoru ili razumijevanju Iznenadni problemi sa vidom na jednom ili na oba oka (dupla slika, oslabljen ili nedostatak vida na jednom ili oba oka ) Iznenadne teškoća pri hodu, vrtoglavica, gubitak ravnoteže ili koordinacije, smetnje gutanja i govora, dvoslike

Epilepsija bolest uključuje bilo koje stanje kod kojeg postoje ponavljane epizode napadaja, tijekom kojih može doći do djelomičnog ili potpunog gubitka svijesti, neuobičajenih pokreta vilice, ukočenosti i poremećaja govora, grčenja mišića, kao i do gubitka osjeta, autoimunih funkcija, raspoloženja i mentalnih funkcija.

� PETIT MAL NAPADAJI • Minimalni ili nikakvi pokreti (obično, osim "treptanja očima") • Kratki iznenadni gubitak svijesti ili svjesne aktivnosti • Pojavljuje se često • Najčešće se pojavljuje u djetinjstvu • Smanjena sposobnost učenja �GRAND MAL NAPADAJI (GENERALIZIRANI TONIČKO-KLONIČKI NAPADAJI) • Generalizirane, jake kontrakcije mišića • Zahvaćaju veći dio tijela • Gubitak svijesti • Privremeno se zaustavlja disanje, zatim "uzdisanje" • Inkontinencija urina • Ugriz za jezik ili obraz

� � JEDNOSTRUKI FOKALNI NAPADAJI • Kontrakcije mišića određenog dijela tijela • Nenormalni osjeti • Može se pojaviti mučnina, znojenje, crvenilo kože i proširene zjenice • Mogu postojati drugi fokalni (lokalizirani) simptomi PARCIJALNI KOMPLEKSNI NAPADAJI • automatizam (automatsko izvršavanje kompleksnog ponašanja) • Nenormalni osjeti • Može se pojaviti mučnina, znojenje, crvenilo kože i raširene zjenice • Mogu postojati drugi fokalni (lokalizirani) simptomi • Prisjećanje ili neodgovarajuće emocije • Promjene u osobnosti ili svijesti • Može se ali ne mora izgubiti svijest olfaktorne (njuh) ili gustatorne (okus) halucinacije ili smetnje temporalni fokus

� Epileptični status: Generalizirani konvulzivni epileptični status je toničko–klonički napadaj koji traje od 5– 10 minuta, ili dva ili više napadaja između kojih bolesnik u potpunosti ne dolazi k svijesti. � Prethodna definicija od 30 minuta je izmijenjena radi potrebe što hitnijeg zbrinjavanja ovog stanja. � Neliječen epileptični status koji traje >60 minuta može dovesti do trajnog oštećenja mozga; napadaji koji traju još dulje mogu završiti letalno.

� Klinički pregled � Neurološki pregled � GCS ◦ Pregled zjenica ◦ Motorički odgovor � Krvni � EKG � Šećer tlak u krvi � Pulsna oksimetrija � Tjelesna temperatura

� Diazepam 5 mg iv-ponavljamo do max 20 mg iv � Fenitoin 18 mg/kg iv � Intubacija i sedacija midazolam � DJECA ◦ Diazepam � 0, 1 -0, 3 mg/kg iv � 0, 5 mg/kg rektalno

Vertigo � Vrtoglavica (vertigo) je lažni osjećaj kružnog gibanja (vrtnje) povezan s poteškoćama u održavanju ravnoteže ili položaja tijela

� � Bezazlena položajna vrtoglavica Lijekovi ◦ ◦ � � � � � Aminoglikozidi Klorokin Furosemid Kinin Infekcija Ušni herpes zoster. Labirintitis Neurosifilis Upala srednjeg uha Vestibularni neuronitis Meniereova bolest Multipla skleroza Napad panike Trauma � � � � Kontuzija labirinta Perilimfatična fistula Prijelom temporalne kosti Ruptura bubnjića Tumori Akustični neurom Tumor u cerebelopontinom kutu Krvožilni Migrena bazilarne arterije Infarkt područja cerebelarne arterije Krvarenje u mali mozak Vaskulitis Vertebrobazilarna insuficijencija Rijetki Autoimuna bolest uha Kolesteatom

Glavobolje � � � � � PRIMARNA GLAVOBOLJA* » Cluster « glavobolja Jednostrani napadi u orbitotemporalnom području u isto doba dana Jaki, teški, u trajanju od 30– 180 min. , često uz suzenje, crvenjenje lica ili Hornerov sindrom, uznemirenost Migrenska glavobolja Često jednostrana i pulsirajuća, u trajanju 4– 72 h, ponekad uz auru, mučninu, fotofobiju, sonofobiju ili osmofobiju Pojačava se kod tjelesne aktivnosti, preferira se mirovanje u tami, ublažava se spavanjem Tenzijska glavobolja Česta ili trajna, blaga, obostrana i jednako često okcipitalna ili frontalna bol koja se širi na cijelu glavu Pojačava se na kraju dana

� � � SEKUNDARNA GLAVOBOLJA Akutni glaukom suženog očnog kuta Jednostrana Haloi oko izvora svjetlosti, smanjena oštrina vida, zastojne žile spojnice, povraćanje Tonometrija Encefalitis Vrućica, promijenjeno stanje svijesti, konvulzije, žarišni neurološki ispadi MR, pretraga likvora Gigantocelularni arteritis Dob >55 Jednostrana pulsirajuća bol, bol prilikom češljanja, smetnje vida, klaudikacija čeljusti, vrućica, mršavljenje, znojenje, bol u području temporalne arterije, proksimalne mialgije SE, biopsija temporalne arterije, obično neurološke slikovne pretrage

� � � � � Idiopatska intrakranijalna hipertenzija Glavobolja slična migreni, diplopija, pulsirajući tinitus, gubitak perifernog vida, edem papile Neurološke slikovne pretrage (po mogućnosti MR s magnetnorezonantno m venografijom), a nakon toga mjerenje tlaka likvora Intracerebralno krvarenje Nagli početak Povraćanje, žarišni neurološki ispadi, promjena stanja svijesti Neurološke slikovne pretrage Meningitis Vrućica, meningizam, promjena stanja svijesti Pretraga likvora kojoj često prethodi CT

� Sinusitis � Položajna bol u području lica ili zuba, vrućica, gnojna rinoreja � Klinička obrada, ponekad CT � Subarahnoidalno krvarenje � Vrhunac boli nekoliko sekundi nakon početka glavobolje (gromovita glavobolja) � Povraćanje, sinkopa, smanjeno stanje svijesti, meningizam � Neurološke slikovne pretrage, nakon njih pretraga likvora, ako nije kontraindicirana, i slikovne pretrage, ako nije dijagnostička

� Subduralnil hematom (kronični) � Pospanost, promjena stanja svijesti, hemipareza, gubitak spontanih venskih pulsacija, edem papile � Postojanje čimbenika rizika (npr. starija dob, koagulopatija, demencija, primjena antikoagulansa, alkoholizam) � Neurološke slikovne pretrage � Tumor ili masa � U konačnici promjena stanja svijesti, konvulzije, povraćanje, diplopija prilikom pogleda u stranu, gubitak spontanih venskih pulsacija ili edem papile, žarišni neurološki ispadi � Neurološke slikovne pretrage

� � � Povraćanje: Migrena, povišenje intrakranijalnog tlaka Vrućica: Infekcija (npr. encefalitis, meningitis, sinusitis) Crvenilo očiju, vidni simptomi (haloi, zamućenje): Akutni glaukom suženog kuta Ispadi vidnog polja, diplopija ili zamućenje vida: Okularna migrena, mase u mozgu, idiopatska intrakranijalna hipertenzija Suzenje i crvenjenje lica: Cluster glavobolja Rinoreja: Sinusitis Pulsirajući tinitus: Idiopatska intrakranijalna hipertenzija Prethodeća aura: Migrena Žarišni neurološki ispad: Encefalitis, meningitis, intracerebralno krvarenje, subduralni hematom, tumor ili druga masa Konvulzije: Encefalitis, tumor ili druga masa Sinkopa na početku glavobolje: Subarahnoidalno krvarenje Mialgije, promjene vida (osobe s >55 god. ): Gigantocelularni arteritis

ZNAKOVI ZA UZBUNU � Neurološki simptomi ili znakovi (npr. promjena stanja svijesti, slabost, diplopija, edem papile, žarišni neurološki ispadi) � Imunosupresija ili rak � Meningizam � Početak glavobolje nakon 50. god. života � Gromovita glavobolja (jaka glavobolja koja doseže vrhunac za nekoliko sekundi) � Simptomi gigantocelularnog arteritisa (npr. smetnje vida, klaudikacija čeljusti, vrućica, osjetljivost temporalne arterije, proksimalne mialgije) � Sistemski simptomi (npr. vrućica, mršavljenje) � Glavobolja koja se progresivno pogoršava � Crvenilo očiju i haloi oko izvora svjetlosti

Akutno periferno neurološko oštećenje � Guillain. Barréov sindrom (akutni uzlazni polineuritis) je oblik akutne polineuropatije što stvara naglo pogoršanje mišićne slabosti, koja katkada dovodi do paralize.

� Guillain. Barréov sindrom obično počinje slabošću, trncima i gubitkom osjeta u obim nogama, a tada napreduje prema gore u ruke. � Zbrinjavanje ◦ -kontrola tlaka ◦ -Kontrola disanja ◦ -terapija analgeticima

� Sindrom caudae equinae � Kompresija � Bol lumbalnih i sakralnih živčanih korijena u leđima � Slabost mišića � Oslabjeli ili ugasli refleksi � Smetnje senzibiliteta u donjim udovima i perinealno � Poremećaj rada sfinktera i spolnih organa

Akutno pogoršanje kroničnih neuroloških bolesti � MULTIPLA � Smetnje SKLEROZA vida � Lhermittov znak � Diplopija � Vrtoglavica s nistagmusom � Poremećaji u motorici i senzibilitetu udova � Smetnje pri hodu � Zahvaćenost mokraćnog mjehura � Opadanje kognitivnih funkcija

� Opći status � Neurološki pregled � Pregled očne pozadine i vidnog polja � Zbrinjavanje: ◦ ◦ ◦ Metilprednizolon 1000 mg iv 3 -5 dana Vitamini B skupine im Imunomodulatori Intubacija Diazepam kateterizacija

� MIASTENIJA GRAVIS � Slabljene očnih mišića � Ptoza vjeđa � Diplopija � poteškoće govorenja i gutanja � Slabost ruku i nogu � Oko 10% ljudi razvije po život opasnu slabost mišića potrebnih za disanje (stanje koje se naziva miastenična kriza).

� Zbrinjavanje ◦ piridostigmin ili neostigmin (0, 5 mg im) ◦ Imunomodulatori ◦ Kortikosteroidi Intubacija i ventilacija