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Introdução à Epidemiologia Elaine Assis edeassis@gmail. com

Conteúdo: n n Lógica Epidemiológica e Conceitos Básicos; Diagnóstico em Epidemiologia. 3/6/2021 2

Introdução à Epidemiologia Lógica Epidemiológica e Conceitos Básicos Elaine Assis edeassis@gmail. com

Lógica Epidemiológica e Conceitos Básicos n Conceito de Risco: q q 3/6/2021 O objeto da Epidemiologia determinantes”: é “o Risco e seus Mas para os epidemiologistas não é apenas a definição negativa de risco que é abordada. Para a Epidemiologia o risco está ligado a probabilidade de ocorrência de algum evento que pode ser positivo, como, por exemplo, as chances de cura e recuperação. 4

Lógica Epidemiológica e Conceitos Básicos n Conceito de Risco: q 3/6/2021 Assim o Risco epidemiológico pode ser definido como a probabilidade de ocorrência de uma doença, agravo, óbito ou condição relacionada a saúde, em uma população ou grupo, durante um período de tempo determinado. E com esta definição, o risco é estimado sobre a forma de proporção. 5

Lógica Epidemiológica e Conceitos Básicos n Conceito de Risco: q O indicador de Risco pode ser precariamente definido em termos de número de pessoas doentes ou mortes causadas por essa doença. n 3/6/2021 Dependendo da forma que as observações são colhidas, podem ser constituídos dados brutos expressos sob forma de valores numéricos ou freqüências absolutas que se restringem a eventos localizados no tempo e no espaço, impossibilitando comparações temporais e geográficas. 6

Lógica Epidemiológica e Conceitos Básicos n Conceito de Risco: q 3/6/2021 Observando essas limitações, o uso de freqüências numéricas não é o mais adequado, portanto os indicadores de risco devem ser adjetivados para especificação da causa de doença ou morte e para definição de grupo etário, sexo, localidade e outras variáveis, além de serem transformados em medidas expressas por valores relativos. 7

Lógica Epidemiológica e Conceitos Básicos Conceito de Risco: n É preciso observar a presença de três elementos que sempre compõem a definição epidemiológica do Risco para que se tenha uma estimativa de risco válida: q n n n 3/6/2021 Ocorrência de casos de óbito-doença-saúde (numerador); Base de referência populacional (denominador); Base de referência temporal (período). 8

Lógica Epidemiológica e Conceitos Básicos Conceito de Risco: n q O esquema de população com os casos de óbito-doença-saúde devem ser entendidos como uma representação do objeto epidemiológico “primitivo” que evidencia o postulado básico da lógica epidemiológica: o objeto da Epidemiologia é de natureza probabilística. P D Fig. 1 Objeto epidemiológico “primitivo”. 3/6/2021 9

Lógica Epidemiológica e Conceitos Básicos Conceito de Risco: n q q 3/6/2021 A razão D/P expressa a probabilidade de que membros de P sejam também elementos do subconjunto D, ou seja, indicará a probabilidade da ocorrência do atributo d (doença ou fenômeno correlato), quando se trata de conjuntos de indivíduos. Desta forma, não se pode aplicar esse modelo para estabelecer o diagnóstico ou prognóstico de um indivíduo, por que o conceito de risco refere-se exclusivamente ao grupo como todo. 10

Lógica Epidemiológica e Conceitos Básicos Fator de Risco: n q q 3/6/2021 Para o estudo das causas dos problemas de saúde e a subseqüente adoção de medidas preventivas, pode-se gerar correlatos operacionais do conceito de Risco como, fator de risco e grupo de risco. Um fator de risco é um atributo de um grupo da população que apresenta maior incidência de uma doença ou agravo à saúde. 11

Lógica Epidemiológica e Conceitos Básicos Fator de Risco: n q q 3/6/2021 Também interessa a Epidemiologia o atributo conhecido como Fator de proteção que identifica um grupo com menor incidência de um determinado distúrbio em relação a outros grupos, definidos pela ausência ou baixa dosagem de tal fator. Referente a aplicações da Epidemiologia na Clínica, existe o Fator de prognóstico que são variáveis (preditivas) relacionadas ao curso clínico de certas patologias. 12

Lógica Epidemiológica e Conceitos Básicos Fator de Risco: n q A aplicação do método comparativo da abordagem científica baseia-se em uma partição do objeto primitivo da Epidemiologia, mostrado na Fig. 2. Agora se tem o conjuntomestre população P desdobrado em duas classes. PE DE Fig. 2 Objeto epidemiológico “desdobrado”. 3/6/2021 13

Lógica Epidemiológica e Conceitos Básicos Fator de Risco: n q q q 3/6/2021 Tomando E = exposição, o conjunto P desdobra-se em dois conjuntos não-inclusivos PE, PE que contém os respectivos subconjuntos DE estabelecidos pelo estado de saúde/doença dos seus membros. O determinante epidemiológico, o Fator de Risco, pode ser identificado por meio de uma abordagem comparativa de Riscos observados nos diferentes grupos de exposição: PE, PE. A fórmula geral do Risco é R = D/P. Aplicando-a aos grupos de exposição: RE = DE/PE 14

Lógica Epidemiológica e Conceitos Básicos Fator de Risco: n A comparação entre essas duas grandezas pode ser feita de duas formas: q n n n 3/6/2021 Pelo cálculo da razão entre os dois riscos que á a principal medida de associação da Epidemiologia chamado de Risco Relativo ou Razão dos Riscos, representado pela sigla RR. RR = RE/RE Através do cálculo da diferença entre os dois riscos chamado de Risco Atribuível, representado pela sigla RA. RA = RE – RE RE é medido pela Incidência nos Expostos e RE pela Incidência dos Não-expostos. Portanto: RR = IE/IE RA = IE - IE 15

Lógica Epidemiológica e Conceitos Básicos Fator de Risco: n q Agora pode-se definir operacionalmente o determinante epidemiológico. Uma variável de exposição pode ser considerada um Fator de Risco quando o Risco Relativo referente ao grupo de exposição é maior que a unidade: Dado que IE > IE por conseguinte, RR > 1, 0 e RA > 0. 3/6/2021 16

Introdução à Epidemiologia Diagnóstico em Epidemiologia Elaine Assis edeassis@gmail. com

Diagnóstico em Epidemiologia n Pontos do Diagnóstico em Epidemiologia: q q 3/6/2021 Teoria da Medida; Validade dos Instrumentos; Confiabilidade; Base Clínica do Diagnóstico em Epidemiologia. 18

Diagnóstico em Epidemiologia n Teoria da Medida q A variação das medidas envolve dois componentes principais: erro e “bias”. n n n 3/6/2021 O erro é uma modalidade de variação aleatória, indeterminada, resultado da dispersão da qual está sujeita qualquer medida. O oposto do erro é a precisão. Bias é uma variação sistemática, com um grau de conhecimento determinado, resultado do desvio ou distorção da operação de medida, do seu instrumento ou do seu aplicador. O oposto do bias é a validade. Portanto “precisão” e “validade” são propriedades essenciais dos instrumentos diagnósticos. 19

Diagnóstico em Epidemiologia n Teoria da Medida q 3/6/2021 Em relação aos instrumentos epidemiológicos, a precisão é avaliada pelos indicadores de “confiabilidade”, enquanto os aspectos da validade são expressos por “sensibilidade, especificidade e valor preditivo”. 20

Diagnóstico em Epidemiologia n Teoria da Medida q q q 3/6/2021 É na Epidemiologia que mais se tem desenvolvido o instrumental diagnóstico, resultando em marcantes avanços, como o conceito de validade preditiva. Isso ocorre porque, na saúde coletiva, o alvo é móvel e mutante, mais dinâmico em muitos aspectos do que os alvos na área clínica, obrigando os epidemiologistas a uma maior preocupação metodológica. O alvo deve ter seus contornos com maior precisão possível, pois se os limites estão borrados não poderá ter certeza da localização do centro do alvo. 21

Diagnóstico em Epidemiologia n Teoria da Medida q Há elementos envolvidos no processo de obtenção de informações que podem também ocasionar erros: n n n 3/6/2021 O entrevistado ou informante – Em estudos epidemiológicos é preciso assegurar, em primeiro lugar, a “credibilidade” dos entrevistados; O entrevistador – Os problemas com o entrevistador estão relacionados a “confiabilidade” transmitida por ele; O instrumento de coleta de dados – Constitui o elemento mais controlável pelo investigador, podendo ser usado como fator de correção de biases associados ao informante e ao entrevistador. 22

Diagnóstico em Epidemiologia n Validade q A questão da validade de um instrumento pode ser abordada por seu componente conceitual e seu componente operacional: n 3/6/2021 Componente conceitual – A validade de conceito é teórica, impossibilitando avaliação por meio de testes comuns de validação, pois resulta de um modelo clínico-experimental ou de um tipo de teoria social. A respeito disso, a determinação histórica da delimitação de qualquer objeto científico é conhecido através do teste, mas a relação entre o que os instrumentos concretamente aprendem e o que eles se propõem a abordar estabelece-se fora do âmbito do próprio teste e é nesse sentido que se fala de validade teórica com exames ditos “imparciais” e objetivos. 23

Diagnóstico em Epidemiologia n Validade q q Componente operacional – A Epidemiologia permite mensuração da validade operacional dos seus instrumentos que deve, por definição, estar ao alcance de uma avaliação sistemática. Os componentes da validade operacional mais valorizados são a sensibilidade e a especificidade. n n 3/6/2021 Sensibilidade é a capacidade de um instrumento reconhecer verdadeiros positivos. Especificidade é o poder que um instrumento tem de distinguir verdadeiros negativos. 24

Diagnóstico em Epidemiologia n Validade q Componente operacional n A proporção de acertos de um instrumento em reconhecer os verdadeiros positivos frente ao total de doentes é a sensibilidade. Sens = (Nº de verdadeiros positivos / Total de casos) * 100 n Especificidade é proporção de acertos do instrumento em relação ao reconhecimento dos indivíduos sadios. Esp = (Nº de verdadeiros negativos / Total de sadios) * 100 3/6/2021 25

Diagnóstico em Epidemiologia n Validade q Deve ser calculado o valor preditivo para estimar a validade do instrumento em condições reais de pesquisa. Valor preditivo positivo ou negativo é a probabilidade de que cada positivo ou negativo pelo teste seja, respectivamente, um caso ou um sadio. Valor Preditivo Positivo: VP+ = (Nº de verdadeiros positivos / Total de positivos no teste) * 100 n Valor Preditivo Negativo: VP- = (Nº de verdadeiros negativos / Total de negativos no teste) * 100 n 3/6/2021 26

Diagnóstico em Epidemiologia n Validade q q Raramente a prevalência da condição pesquisada na população coincide com a proporção de casos encontrada, por isso será preciso ajustar o valor preditivo positivo aos parâmetros de prevalência efetivamente verificados na população em estudo. Valor Preditivo Corrigido Positivo (VPC+): VPC+ = Prevalência x Sensibilidade / Prev x Sens + (1 - Prev) x (1 - Esp) 3/6/2021 27

Diagnóstico em Epidemiologia n Validade q q 3/6/2021 Não existem instrumentos com erro absoluto ou acerto completo. Os testes de validação dão uma idéia quantificada da validade do instrumento, do seu poder de reconhecer a presença de determinadas características. Então, o que se tem, são instrumentos que conseguem uma sensibilidade maior a custa da especificidade, ou vice versa. A Epidemiologia geralmente opta por maior sensibilidade. Se, mais tarde, o desenho de pesquisa incluir um mecanismo destinado a fazer uma triagem dos indivíduos considerados suspeitos e que podem ser falsos positivos, será ainda melhor para a Epidemiologia. 28

Diagnóstico em Epidemiologia n Confiabilidade q q 3/6/2021 Na Epidemiologia a definição de confiabilidade implica a capacidade de um instrumento não variar em seus resultados, sendo utilizado por diferentes operadores ou em distintos momentos no tempo. Confiabilidade re-teste é a estabilidade de testes e instrumentos numa dimensão temporal. Mas não há objeto científico estático, o que significa que a confiabilidade re-teste é conceitualmente inviável, pois haverá sempre algum tipo de variação no objeto. Mesmo assim, é preciso quantificar pelo menos parte da variação. 29

Diagnóstico em Epidemiologia n Confiabilidade q q 3/6/2021 Confiabilidade da aplicação é a equivalência dos resultados de um mesma aplicação do instrumento por diferentes entrevistadores. Os instrumentos são tanto mais confiáveis quanto mais estruturados forem em termos de aplicação. Confiabilidade da avaliação é a equivalência do julgamento do mesmo instrumento por dois ou mais avaliadores. Apresenta problemas de maior monta porque supõe que os distintos avaliadores teriam acesso aos mesmos dados, critérios e parâmetros para realizar as respectivas avaliações. 30

Diagnóstico em Epidemiologia n Confiabilidade q q 3/6/2021 A testagem da confiabilidade de qualquer instrumento de investigação baseia-se em comparações entre diferentes aplicações desse instrumento, ou diferentes julgamentos dele resultante. Na análise dos resultados de estudos de confiabilidade, a primeira questão a considerar refere-se aos tipos de medida produzidos pelo instrumento sob teste, que podem ser nominais, contínuas, cardinais ou ordinais. 31

Diagnóstico em Epidemiologia n Base Clínica do Diagnóstico em Epidemiologia q q 3/6/2021 A Clínica e a Epidemiologia atuam juntas, atualmente, na definição de padrões de comparação para o desenvolvimento e avaliação dos instrumentos de medida na investigação epidemiológica. A fonte privilegiada de validade conceitual das medidas da variável dependente na Epidemiologia é, sem dúvida nenhuma, a Clínica. Não há, sem dúvida, instrumento de medida na investigação epidemiológica que não tenha algum tipo de definição diagnóstica clínica como “padrão ouro”. 32

Diagnóstico em Epidemiologia n Base Clínica do Diagnóstico em Epidemiologia q q 3/6/2021 O diagnóstico clínico, por seu objetivo individual, tem como característica ser complexo e exaustivo, buscando saber “muito sobre poucos”. Em oposição, a investigação epidemiológica é baseada em técnicas de coleta padronizadas e simplificadas, com o objetivo de saber “pouco sobre muitos”. Mas é o sucesso do pesquisador na construção e utilização de dispositivos e estratégias metodológicas que garantirá a transformação da singularidade do caso clínico na generalidade do conhecimento epidemiológico. 33

Bibliografia n ALMEIDA FILHO, N. ; ROUQUAYROL, M. Z. Introdução à Epidemiologia. 4° ed. Revisada e Ampliada. Editora Guanabara Koogan. 3/6/2021 34

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