Infecciones urinarias Jos M Molero Garca Mdico de

Infecciones urinarias José Mª Molero García Médico de Familia. CS San Andrés

Síndromes/situaciones clínicas en la infección urinaria Característica Infección • ITU Baja: cistitis, bacteriuria, uretritis, Localización epididimitis y prostatitis • ITU alta: Pielonefritis, absceso renal • ITU recurrente: recaída y reinfección Situaciones clínicas • ITU en embarazadas especiales • ITU en portadores de catéter • ITU en varones Riesgo de complicaciones • ITU no complicada • ITU complicada

ITU complicada Grave Riesgo de etiología distinta de E. coli y/o multi-resistencia Riesgo de colonización del parénquima renal, aunque inicialmente los síntomas no sean alarmantes. Anomalía anatómica o estructural: uropatía obstructiva, vaciamiento vesical incompleto, reflujo vesicoureteral Instrumentalización urológica reciente (último mes) Anomalías funcionales o metabólicas: insuficiencia renal crónica, DM, embarazo Inmunosupresión grave, transplante renal Edad infantil (< 5 años) o superior a 65 años Varones Hospitalización reciente (3 meses) y/o infección adquirida en hospital Patógeno inusuales y/o multirresistentes en ITU previa: Pseudomona aeruginosa, Mycoplasma, hongos, proteus, corynebacterium urealyticum Actividad sexual: diafragma, uso de espermicidas, coito anal Cuadros clínicos: Cistitis, pielonefritis, prostatitis

Etiología de las infecciones urinarias Uropatógenos Global Cistitis-PN no complicada ITU en sondado Prostatitis (10%) E. coli 70 -79 92 51 32 80 Klebsiella spp. 2, 3 -6, 8 3 15 4 Proteus, Morganella 4, 3 -7, 4 4 11 22 Serratia, Citrobacter, Enterobacter 2, 9 <1 9 15 1 -5 P. aeruginosa 1, 4 <1 12 18 <1 1 6 - Enterococo spp. 3, 2 -5, 5 <1 10 16 5 -10 Estafilococos 2, 1 -4, 4 3 1 6 <1 Hongos <5 <1 4 12 - Polimicrobiana <10 <1 5 -10 20 -39 - Acinetobacter spp. 10 Espectro de agentes etiológicos es similar en las ITU superiores e inferiores sin complicaciones Enferm Infecc Microbiol Clin. 2005; 23(Supl. 4): 57 -66. Andresu et al. Med Clin (Barc). 2008; 130(13): 481 -6 Palou J, et al. Med Clin 2011; 136: 1

Distribución de uropatógenos, según el sexo y la edad de los pacientes con ITU no complicadas aislados en el medio comunitario en España. Año Localización Origen Andreu et al. 2008 9 CCAA Comunidad Global M H N=3009 N=2443 N=599 ARESC (Palau J, et al) 2006 -2011 9 centros españoles Comunidad Global M M N=784 18 -50 51 -65 años M 15 -65 años N=15437 % 62, 7 3, 6 - Aguinaga A, et al. 2014 -2016 Navarra Comunidad H M 15 -65 >65 años N=17524 N=3100 % % 58, 5 64, 4 3, 8 2, 1 1, 8 Especie o género % % % Escherichia coli 70, 8 73, 5 60, 3 79, 2 77, 7 75, 3 Proteus mirabilis 6, 4 5, 9 8, 1 4, 3 5, 2 9, 2 Klebsiella 6, 8 7, 1 5, 7 2, 3 --pneumoniae Klebsiella oxytoca 2, 2 1, 2 Pseudomonas 1, 4 0, 6 4, 9 2, 2 1, 2 aeruginosa Otras 0, 2 2, 5 2, 8 4 enterobacterias Enterococcus 5, 5 4, 5 9, 4 3, 2 --10, 3 13, 6 8, 7 faecalis Streptococcus 2, 5 2, 7 1, 6 1, 8 --4, 3 agalactiae Staphylococcus 1, 1 1, 4 0, 0 1, 1 4, 4 4, 3 3, 6 saprophyticus Otros 8, 1 15 10, 9 microorganismosa (a) Otras enterobacterias, otros bacilos Gram negativos no fermentadores, S. aureus, otros Gram positivos, levaduras, etc H >65 años N=6575 % 44, 4 5, 4 2, 8 4, 6 17, 4 20, 5 Andreu A, et a. I. Etiology of community-acquired lower urinary infections and antimicrobial resistance of Escherichia coli: a national surveillance study. Med Clin (Barc) 2008; 130: 481 -486. Palou J, and Grupo colaborador Español del Estudio ARESC. Etiology and sensitivity of uropathogens identified in uncomplicated lower urinary tract infections in women (ARESC Study): implications on empiric therapy. Med Clin (Barc) 2011; 136: 1 -7 Aguinaga A, et al. Infecciones del tracto urinario. Estudio de sensibilidad antimicrobiana en Navarra. An Sist Sanit Navar. 2018 Jan 23; 0(0): 59989.

Diagnóstico de ITU Diagnóstico clínico ≥ 2 síntomas irritativos urinarios (disuria, frecuencia, urgencia, dolor suprapúbico), en ausencia de flujo y/o prurito vaginal aumenta la probabilidad de una ITU de más del 90% en mujeres Diagnóstico laboratorio: § Tira reactiva: nitritos y/o leucocito-esterasa § Sedimento urinario (x 400): ≥ 5 leucos § Urocultivo Bacteriuria significativa ≥ 105 ufc/ml ≥ 103 ufc/ml Micción espontánea [CLÁSICA] ITU complicada Mujeres con síntomas de cistitis o pielonefritis Muestras por punción suprapúbica Varones o muestras obtenidas de sonda vesical Bacteriuria asintomática 2 recuentos ≥ 105 ufc/ml 1 recuento ≥ 102 ufc/ml En orina del chorro medio, en mujeres En orina del chorro medio, en hombres En pacientes sondados ≥ 102 ufc/ml La indicación de su realización depende de las características de presentación de la ITU en cada caso concreto: complicadas, recurrentes, pielonefritis, fracaso tto

Predictores clínicos de ITU Síntoma/signo 1 Disuria Frecuencia miccional (Polaquiuria) Ausencia de flujo vaginal Ausencia de irritación vaginal Hematuria Dolor lumbar Hipersensibilidad ángulo costovertebral Ausencia de disuria Secreción/flujo vaginal Irritación vaginal Probabilidad ITU 1, 5 1, 8 3, 1 2, 7 2 1, 6 1, 7 0, 5 0, 3 -0, 7 0, 2 24, 6 0, 1 -0, 2 Diagnóstico de cistitis aguda no complicada por la historia clínica 2 -4 • ≥ 3 síntomas urinarios típicos asociados a ITU (incluyendo disuria y/o polaquiuria), en ausencia de sintomatología vaginal y de factores de riesgo de ITU complicada • Actitud más coste-eficiente, aunque se puede sobrestimar la probabilidad • Combinación con tira reactiva: mujeres con síntomas dudosos/atípicos, presencia de síntomas urinarios previos por comorbilidad urológica (vejiga hiperactiva, incontinencia urinaria) o > 65 años 1. 2. 3. 4. Bent S, et al. JAMA. 2002; 287(20): 2701 -2710 Mc. Isaac WJ. Med Decis Making. 2011; 31(3): 405 -11 WJGiesen LG et al. BMC Fam Pract. 2010 Oct 24; 11: 78 Little P, et al. BMJ. 2010; 340: c 199. doi: 10. 1136/bmj. c 199

Interpretación de los resultados de las tiras reactivas en orina Pruebas de orina Esterasa Nitritos Leucocitaria (Bacterias) (Piuria) + + - Actuación recomendada Diagnóstico de ITU (S: 93%, E: 72%, VPP : 95, 8%) Tratamiento justificado [+] 80% cistitis Alta probabilidad de ITU (S: 53%; E: 98%) Está justificado tratar S: 83%; E: 78% Indicar o no cultivo de orina según juicio clínico Considerar otras causas Realizar seguimiento estrecho 25% de probabilidad de ITU. VPN: 73% No justificado tratar. Indicar o no cultivo de orina según juicio clínico [-] 20% cistitis Little P, et al. Health Technol Assess. 2009; 13(19): iii-iv, ix-xi, 1 -73 Little P, et al. BMJ. 2010; 340: c 199. doi: 10. 1136/bmj. c 199. Medina-Bombardó D, Jover-Palmer A. BMC Fam Pract. 2011; 12: 111

Cuándo realizar urocultivo Previo al tratamiento • • • Síntomas de ITU y tira reactiva en orina negativa ó síntomas atípicos Embrazadas Varones ITU en lactantes, neonatos y niños < 5 años Fracaso terapéutico (síntomas persistentes 714 días después del tratamiento adecuado) Sospecha de pielonefritis, prostatitis, orquiepididimitis Existencia de factores de riesgo para ITU complicada ITU sintomática en pacientes con sonda vesical ITU recurrente por recaída Sospecha de sepsis urinaria Bacteriuria asintomática que precisaría tratamiento (embarazo) Antecedentes de hospitalización reciente o instrumentalización Postratamiento • • No se recomiendan como prueba de curación y no deberían recogerse a menos que los síntomas persistan o reaparezcan en cualquier ITU Mujeres embarazadas (Bacteriuria asintomática , Itu sintomática) ITU recurrente por recaídas Anomalías anatómicas Alteraciones inexplicadas en el sedimento Pielonefritis aguda Prostatitis aguda

Cistitis aguda

Cistitis aguda no complicada Mujeres premenopuasicas no embarazadas (grupo más frecuente) Mujeres postmenopáusicas sanas Mujeres diabéticas con buen control metabólico Reinfecciones en mujeres con buena respuesta al tratamiento Varones jóvenes (< 50 años) y sanos, primer epsisodio o

Uropatógenos. Resistencias de interés clínico E. Coli y otras enterobacterias GRAM (-) Quinolonas Betalactámicos: amoxicilina/Clavulanico, Cefalosporinas Producción de betalactamasas de espectro extendido (BLEA): todos los betalatamicvos Carbapenemasas Multi-resistencia

Nitrifurnatoína Ciprofloxacino Cotrimoxazol Gentamicina Aguinaga A, et al n Fosfomicina Redmiva Origen Cefotaxima Redmiva Año Cefuroxima García MV, et al Andreu A, et al Palou J, et al Cuevas et al Sorlozano et al Treviño M, et al Estudio Amox/Clavul. Autor Amoxicilina Nivel de resistencia de Escherichia coli en distintas series de uroccultivods en España Málaga 2005 Mixto 2612 64, 6 11 14, 1 7, 7 2, 8 4, 9 32, 7 36, 6 10, 3 2199 60, 7 8, 1 8, 9 nd 1, 7 3, 8 23, 9 32 nd 515 64, 7 22, 4 24, 7 nd 2, 8 5, 9 11, 9 33, 8 nd 1761 56, 7 16 4, 9 2, 4 0, 6 2, 2 22, 9 30, 3 7, 3 Mixto 17531 nd nd 13, 632, 2 nd 04, 7 1, 13, 3 30, 238, 8 34, 545 nd Comunidad Urgencias 55046 9, 9 3, 1 3, 6 33, 1 30, 1 12, 8 Comunidad 37770 62 24 16 nd 3 6 32 31 11 Mixto 46020 61, 4 11, 7 13 12. 3 3, 1 1, 5 30, 7 30, 3 10, 6 10652 58, 1 16, 2 11, 8 10 BLEE 3, 5 2, 6 63. 6 NOR 31, 7 - Nacional multicéntrico Granada Comunidad Galicia Comunidad Valenciana Navarra 2006 2011 2008 2009 2006 2012 2011 2012 2013 2014 2016 Comunidad 22, 9 Andreu A, et a. I. Etiology of community-acquired lower urinary infections and antimicrobial resistance of Escherichia coli: a national surveillance study. Med Clin (Barc) 2008; 130: 481 -486. Palou J, and Grupo colaborador Español del Estudio ARESC. Etiology and sensitivity of uropathogens identified in uncomplicated lower urinary tract infections in women (ARESC Study): implications on empiric therapy. Med Clin (Barc) 2011; 136: 1 -7 Aguinaga A, et al. Infecciones del tracto urinario. Estudio de sensibilidad antimicrobiana en Navarra. An Sist Sanit Navar. 2018 Jan 23; 0(0): 59989.

Resistencia anual de aislamientos hospitalarios en España 2005 -2016 Microorganismo Antibiótico Escherichia coli Aminopenicilinas Aminoglucosidos Fluoroquinolonas Cefalosporinas 3ª G Carbapenem Resistencia combinada Klebsiella pneumonia Aminoglucósidos Fluoroquinolonas Cefalosporinas 3ª G Carbapenem Resistencia combinada * Pseudomona aeruginosa Piperacilina/tazobactam Ceftazidima Carbapenems Aminoglucósidos Fluoroquinolonas Resistencia combinada ** 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 ESP EU 62 10 28 8 <1 64 9 28 7 <1 62 10 30 7 <1 63 11 33 9 <1 65 13 31 11 <1 65 14 33 12 <1 66 15 34 12 <1 65 16 34 14 <1 5, 8 65 15 35 13 <1 5, 8 65 15 34 12, 3 0, 1 5, 3 64 14, 7 31, 6 11, 6 <0, 1 5, 5 64 57 14, 5 10, 4 32, 8 21 15 12, 4 0, 1 <0, 1 6, 2 4, 8 4 11 7 <1 7 8 9 <1 9 17 10 <1 9 15 12 <1 9 16 11 <1 9 14 10 <1 10 17 13 <1 14 17 17 <1 2, 9 16 22 20 2 11, 2 14 18, 6 18 2, 3 10, 1 16 21, 6 20, 3 2, 2 11, 7 15, 5 19 22, 7 24, 6 22, 3 25, 7 2, 1 6, 1 12, 4 15, 8 4 6 17 4 14 4 9 7 12 11 19 6 8 10 15 15 25 10 8 11 13 18 23 11 8 8 16 20 25 14 6 7 18 18 25 12 6 9 16 19 24 13 7 9 16 17 21 11 8, 6 9 17, 6 15 22, 7 12, 2 7, 8 9, 6 18, 5 16, 5 24, 6 12, 4 9, 1 10, 4 22, 7 16, 4 23 14, 2 9, 4 16, 3 10, 2 13 21, 4 15 15, 3 10 23 15 14, 5 10, 3 (*) Fluorquinolonas, cefalosporinas 3ª G y aminoglicósidos. (**)Piperacillina–tazobactam, ceftazidima, fluoroquinolonas, aminoglicósidos y carbapenems

Pautas de tratamiento empírico en Cistitis aguda no complicadas Tratamiento empírico de la cistitis aguda no complicada Elección Antibiótico Pautas cortas (Mujeres) 1ª Elección Fosfomicina trometamol 2ª Elección Nitrofurantoína Dosis 3 gr/día (VO) 100 mg/12 h (VO)a 50 mg/8 h (VO) 160 -800 mg/12 h (VO) 500 mg/6 h (VO) 500/125 mg/8 h (VO) Duración Dosis única 5 días Cotrimoxazolc 3 días Fosfomicina cálcica 5 días Tratamientos alternativos de Amoxicilina/ácido 5 días b 2ª línea clavulánico Norfloxacino 400 mg/12 h (VO) 3 días d Tratamiento alternativos de Ofloxacino 200 mg/12 h (VO) 3 días 3ª líneac Ciprofloxacinod 500 mg/12 h (VO) 3 días Pautas largas (Varones y cistitis agudas complicadas): Tratamiento según empírico según mapa de resistencias 1ª Elección Amoxicilina/ ácido 500/125 mg/8 horas 7 días clavulánico Cefuroxima-axetilo 250 -500 mg/12 horas 7 días Cefixima 200 mg/12 h ó 400 mg/día 7 días Alternativas de 2ª línea Ciprofloxacinod 500 mg/12 horas 7 días d Norfloxacino 400 mg/12 horas 7 días (a) Formulación de monohidrato de nitrofurantoína en macrocristales (100 mg/ dos veces al día) (b) Se debe evitar en CAn. C, si existe alternativa, pues su uso para evitar la aparición de resistencia a BLEE (c) En general no se recomiendan para uso empírico por resistencias bacterianas > 20% frente a E. coli en nuestro medio (d) Evitar en CAn. C si existe alternativa, para evitar aumento de resistencia quinolonas y multirresistencias. Se consideran de 2ª elección frente a betalactámicos por presentar un mayor riesgo de resistencias en nuestro medio.

Cistitis aguda recurrentes (>3/año): Recaída y reinfección El 20 -40% mujeres tras primera ITU por E. coli, tendrá recurrencias RECAÍDA ó RECIDIVA (10 -20%) 10 -20% • En 2 semanas siguientes a la finalización del tratamiento • Suele estar producida por el mismo germen (no se ha erradicado) • Causas: inaccesibilidad del antimicrobiano por tratamiento inadecuado (antibiótico, duración), resistencia, pielonefritis subclìnica, litiasis renal, o cualquier alteración urológica potencialmente corregible REINFECCIÓN (80%) 80% • • • > 2 semanas después de finalizar tratamiento (meses después) Suele estar producida por cepa diferente al germen inicial Causas: relación con actividad sexual, déficit estrogénico, patología uroginecológica subyacente (incontinencia, cistoceles, etc)

Posibilidades terapéuticas de las ITUs recurrentes Eficacia de las medidas preventivas de ITU recurrentes Terapias de efectividad comprobada • • Profilaxis antimicrobiana continua o postcoital Autodiagnóstico/autotratamiento Reemplazo estrogénico (menopausia) Vacuna E. coli oral Terapias en desarrollo prometedoras • • Vacuna E. coli vaginal Lactobacilos vaginales Instilaciones intravesicales (IVA) de antibióticos Administración de D-Manosa Terapias de efectividad no comprobada • • • Arándano rojo (cranberry) Ácido ascórbico (vitamina C) Medidas educativas y cambios de hábitos higiénicos ANTIBIÓTICO Fosfomicina Ciprofloxacino Norfloxacino Cefaclor Cefalexina Cotrimoxazol POSTCOITAL 3 g 125 ó 250 mg 200 mg 250 mg 125 ó 250 mg 10/200 ó 80/400 mg CONTÍNUA (6 MESES) 3 g/10 días 125 mg nocturno 400 mg nocturno 250 mg nocturno 125 -250 mg nocturno 40/200 mg nocturno

Cistitis de repetición en mujeres muy frecuentes (≥ 3 episodios/año o ≥ 2/ 6 meses) SI NO ¿Relación con actividad sexual? Medidas generales higiénico dietéticas Estrógenos vaginales en postmenopáusica Revistar metidos anticonceptivos (Desaconsejar diafragma, espermicidas) Medidas generales higiénico dietéticas NO ¿<2 episodios en 6 meses? NO SI Continuar con medidas conservadoras ¿Candidata a autotratamiento? SI NO Profilaxis antibiótica postcoital Profilaxis antibiótica Continua ITU sintomatica Tratamiento con antibiograma Valorar suspender profilaxis o cambiar de antibiotico SI Retirar profilaxis antibiótica SI Profilaxis antibiótica (2 años) Retirar antibioterapia Profilaxis sin antibióticos Tratamiento episodios de ITU aislados ¿ <2 episodios en 6 meses? ¿ <3 episodios en 12 meses? NO* SI ¿ <2 episodios en 6 meses? SI NO SI ¿ <2 episodios en 6 meses? Continuar con medidas conservadoras Autotratamiento NO Seguir profilaxis antibiótica hasta 12 meses ¿ <3 episodios en 12 meses? NO Profilaxis sin antibióticos Tratamiento episodios de ITU aislados (*) Revisión cada 6 mese. Si ≥ 2 episodios cada 6 meses , retirar profilaxis y remitir a urología Remitir a Urología

Bacteriuria asintomática

Bacteriuria asintomática Diagnóstico: • Dos recuentos ≥ 100. 000 ufc/m. L en mujeres y uno en varones. • Un recuento ≥ 100 ufc/m. L Indicaciones de tratamiento: • Embarazadas • Antes de instrumentación urológica traumática: • Cirugía urológica/prostática (antes/después), • Previo a manipulaciòn urológica mayor, si se peeve sangrado de la mucosa • Mujeres portadoras de sonda vesical de corta duración en las que bacteriuria persiste a las 48 horas del recambio de la sonda • Inmunodepresión severa (neutropénicos) No tratamiento: • • • Pacientes institucionalizados, ancianos Diabéticos Portadores de catéter urinario Trasplantados (incluido el renal) Vejiga neurógena, candiduria…

ITU baja en embarazadas

ITU en embarazadas Incidencia: 8 -15% Mayor riesgo a partir 6ª semana, pico máximo entre 22 - 24 semanas ITU no tratada embarazo: prematuridad, bajo peso, mayor mortalidad Cuadros clínicos • Bacteriuria asintomática • Cistitis aguda • Pielonefritis aguda 2 -11% 1 -5% 1 -2% Bacteriuria asintomática se asocia a pielonefritis aguda (20 -40=%), no parece aumentar de riesgo de cistitis Etiología: bacilos GRAM (-) en 80%: E. coli, Proteus sp y Klebsiella sp Urocultivo previo y a las 1 -2 semanas tratamiento Tratamiento antibiótico con pautas cortas (BA) o largas (cistitis, pielonefritis)

Bacteriuria asintomática durante el embarazo • Prevalencia: 2 -11%. • Mayor riesgo: – Multíparas – Nivel socioeconómico bajo – Antecedente de ITU previa y diabetes. • Cribado en el 1º trimestre: Urocultivo ( >100. 000 ufc/ml) • Riesgos: – 20 -40% de las BA no tratadas pielonefritis – El tratamiento evita el 80% de las pielonefritis – Controversia sobre la asociación de BA y mortalidad perinatal, prematuridad o bajo peso • Recurrencia: 20 -30% de BA bien tratadas (en 15 días). – 50% no se consiguió orina estéril durante todo el embarazo – Profilaxis antibiótica hasta el parto con monodosis nocturna: – cefuroxima, cefalexina, nitrofurantoína (salvo el último mes)

Tratamiento de la cistitis y de la bacteriuria asintomática en embarazadas Tratamiento según antibiograma Antibiótico (categoría B, FDA) Dosis Días 3 gr 1 500/125 mg/8 h 5 Cefuroxima axetilo 250 mg/6 h 5 -7 Cefalexina 250 mg/6 h Fosfomicina-trometamol Amoxicilina/ácido clavulánico Nitrofurantoína* 50 -100 mg/6 h 5 -7 Fosfocina cálcica 500 mg/6 h 7 Cefixima 400 mg/día 5 -7 *Contraindicada el embarazo a término (38 -42 semanas) por riesgo de hemólisis 17 -20% de recurrencias de las cistitis 20 -23% de recurrencias de pielonefritis Manual sem. FYC (2010). Enferm Infecc Microbiol Clin 2005; 23(Supl. 4): 40 -6

ITU baja varón

ITU en varones Frecuente alteración anatómica, funcional o instrumentación del tracto urinario Prevalencia: 0, 5% en jóvenes, > 10% en ancianos y 50% en institucionalizados. Etiología: • • • 80% son bacterias GRAM(-): E. Coli (50 -60%) y aumentan Proteus sp y Klebsiella sp Además otros GRAM(-) Pseudomonas acruginosa, Enterobacter y Serratia Gérmenes oportunistas: Acinetobacter, Corynebaeterium y hongos Enterococcus faecalis, Staphylococcus Polimicrobiana Urocultivo previo y 1 -2 semanas tratamiento La presencia de fiebre obliga a descartar prostatitis concomitante Tratamiento de la cistitis aguda con pautas largas • • Elección: Amoxicilina/clavulánico 500 mg/125 mg/ 8 horas, 7 -10 días Cefuroxima-axetilo oral, 250 mg/12 horas, 7 -10 días Cefixima, 400 mg cada 24 horas, 7 días Ciprofloxacino 500 mgr/12 h/ 7 -10 días

ITU en sondados

Frecuencia de las infecciones asociadas a sondaje Episodios de ITU Bacteriuria asintomática (> 105 UFC/ml) ITU sintomática Cateterismo de corta duración • • • Cateterismo de larga duración Global: 9 -23 % Conexión a sistema cerrado: 3 -10%/día, 50% Conexión a sistema cerrado: 3 -6%/día a las 2 semanas, 100% al mes Conexión a sistema abierto: 100% a los 3 días Incidencia: • 6, 6 -11 ITU/1000 días de cateterización en ancianos institucionalizado Global: 10% Incidencia: 1, 43 -1, 6 ITU/100 catéteres • 2 a 3, 4 ITU/1000 días de cateterización en -día pacientes en domicilio • 4 episodios por 1. 000 días cateterización intermite en lesionados medulares • Septicemia • 0, 5% -5% Riesgo de bacteriemia: 10 -24% por cada ITU (60 veces más frecuente que en no sondados) El recambio de sonda urinaria provoca bacteriemia en el 4 -10 % de las manipulaciones inadecuadas. Pigrau C. Infecciones del tracto urinario nosocomiales. Enferm Infecc Microbiol Clin. 2013; 31(9): 614– 624

Cuadros clínicos de ITU en pacientes sondados Bacteriuria asintomática (Según tiempo de sondaje) No indicado tratamiento antibiótico 10 -15% ITU sintomática Cistitis, PNF, prostatitis Tratamiento antibiótico según antibiograma 1 -4% Sepsis (13 -30% exitus) Manejo clínico en la urgencia hospitalaria

Etiología infecciones complicadas y pacientes portadores de sonda Escherichia coli Klebsiella spp. Proteus, Morganella, Providencia Citrobacter, Enterobacter, Serratia Pseudomonas aeruginosa Acinetobacter spp. Enterococo Estafilococos Hongos Polimicrobiana Cistitis-PN no complicada* (n = 202) 92% 3% 4% 0% 0% 3% 0% < 1% ITU complicada (n = 100)* H. Valle Hebrón 51% 15% 11% 9% 12% 1% 10% 1% 4% 10% (*) Hospital Vall d’Hebron; (**) Hospital de Bellvitge Enferm Infecc Microbiol Clin. 2005; 23(Supl. 4): 57 -66 C. Pigrau et al. Enferm Infecc Microbiol Clin. 2013; 31(9): 614– 624 ITU Sondado** (n = 114) 39% 9% 22% 15% 16% 2% 17% 3% 15% 20 -39%

Tratamiento de ITU sintomática en sondados Importante reservorio de microorganismos multirresistentes En el tratamiento empírico se recomienda de antibióticos de amplio espectro Principio Activo Ciprofloxacino Norfloxacino Amoxicilina-clavulánico Cefixima Cefuroxima-axetilo Cefonicida Si alergia a betalactámicos Gentamicina Dosis Duración Evidencia 500 mg/12 horas 400 mg/12 horas 500/125 mg/8 horas 400 m/día 500 mg/24 horas 1 gr/24 horas 7 -10 días VO 7 -10 días VO 7 - 10 días IV, IM A A C C 240 mg/24 horas 7 - 10 días IM C Hospitalización (sepsis) • Ceftazidima 1 g IV/8 h o aztreonam 2 gr IV/8 h + ampicilina 1 gr IV/8 h • Piperacilina/tazobactam 4 gr IV/ 6 -8 h +/- Carbapenem (Merepenem 0, 5 -1 gr IV/6 -8 h ó imipenem 1 g IV/8 h)) • Ceftazidima + aminoglucósidos (Amikacina 15 mg/Kg/día IV, en 1 ó 2 dosis) Posteriormente se adecuará al antibiótico al antibiograma Enferm Infecc Microbiol Clin 2008; 26(5): 299 -310

Profilaxis antibiótica de la ITU en manipulación urológica, sondaje o recambio electivo de sonda No se recomienda de forma rutinaria Procedimiento Indicación Cistoscopia No se recomienda la profilaxis antibiótica rutinaria Procedimientos urodinámicos Sondaje vesical único Sondaje vesical prolongado No se recomienda la profilaxis antibiótica rutinaria Se considerará en aquellos pacientes con riesgo de presentar complicaciones: complicaciones Pacientes con reflujo vesicoureteral Neutropénicos y otras inmunosupresiones Trasplantados renales (3 primeros meses) Cirrosis hepática descompensada Factores de riesgo de endocartitis* Antibióticos: Fosfomocina 3 gr (VO) ó Gentamicina (IM), 240 mg (DU)

Profilaxis antibiótica de la ITU en momento de la colocación, retirada o sustitución Pacientes con patología cardíaca con riesgo de endocarditis bacteriana que van a ser sondados antes de someterse a procedimientos uro/ginecológicos: Uso de drogas por vía parenteral Colocación de vías de acceso permanente a venas Cirugía anterior de válvulas Cirugía dental reciente Válvulas debilitadas Indicada quimioprofilaxis : Ampicilina IM, 2 g + Gentamicina IM, 1, 5 mg/Kg (30 Min antes sondaje) American Heart Association

Pielonefritis aguda

Diagnóstico de pielonefritis El diagnóstico se basa en signos y síntomas clínicos • Síndrome miccional (60%) con: • Fiebre +/- Escalofríos, MEG, nauseas • Dolor lumbar • Las variables clínicas asociadas significativamente con PNF: fiebre y MEG Variables paraclínicas asociadas a PNF: • Leucocitos, piuria Realizar siempre: • Tira de orina, urocultivo con antibiograma • Hemocultivo sin ingresa

Etiología de las PNF agudas PNA complicada ( factores de riesgo de infección por microorganismos resistentes) PNA no complicada • • Escherichia coli (75 -95%) Klebsiella spp. Proteus spp. Staphylococcus saprophyficus (mujeres jóvenes) • • E. coli , Klebsiella sp productoras de BLEE Pseudomonas aeruginosa Otros bacilos Gram (-): serratia, enterobacter, Enterococcus spp. (ancianos) Staphylococcus aureus Estrp grupo B (gestante, RN, anciano, diabéticos) Candida spp (diabético, antibiótico previo, sonda) Otras: H. ínfluenzae, Gardnerella vaginalis, Mycoplasma homínis, Ureaplasma ureayicum, Corynetacteríum urealyticum, hongos. Polimicrobiana (vejiga neurógena o con una fístula vésico-intestinal o vésico-vaginal)

Manejo PNF aguda. Criterios de ingreso Valorar hospitalización en caso de: • Complicada (obstructiva, patología estructural o funcional urinarias o litiasis) • Embarazo • Comorbilidad importante (ancianos, diabéticos, cirróticos, neoplásicos, trasplantados, inmunodeprimidos) • Estado séptico • Intolerancia a vía oral (vómitos persistentes) • Clínica de complicación local (dolor intenso, hematuria franca, masa renal, insuficiencia renal aguda) • Progresión de una ITU no complicada • Si existe riesgo de insuficiencia renal • Diagnóstico dudoso • Falta de respuesta terapéutica en 48 -72 h Relativas: problema social o sospecha de incumplimiento, , DM, vejiga neurógena, litiasis Varón: individualizar

Tratamiento de pielonefritis aguda no complicada, sin criterios de ingreso hospitalario y sin riesgo de infección por microorganismos resistentes 1ª elección: • Amoxicilina-clavulánico 500/125 mg/8 h (VO), 10 -14 d Tratamiento vía oral 7 -14 días Alternativa: tratamiento secuencial IM (IV) VO Alternativa: • Cefuroxima axetilo 500 mg/12 h (VO) 10 -14 d o • Cefixima 400 mg/24 horas ó 200/12 h (VO), 10 -14 d ó • Cepodoxima proxetil 200 mg/12 h, 10 dia o • Ciprofloxacino 500 -750 mg/12 h (VO), 7 días o Levofloxacino 500 mg/día, 7 días (resistencias FQ < 10%) Intensificación precoz , vía parenteral (IM) durante 2 -3 días (Resistencias FQ > 10%) • Ceftriaxona 1 g/d IM o Cefotaxima 1 g/8 h IM o Cefonicid 1 g/d IM o Gentamicina 240 mg/d IM-IV o Tobramicina 200 mg/d IM o Amikacina 15 mg/Kg/ 24 h (cada 8 -12 h) ó • Amoxi-clavulánico: 1 -2 g IV/8 h Continuar posteriormente VO (7 - 14 días): • Amoxicilina-ácido clavulánico 500 mg. /125 mg/ 8 horas o • Cefixima (400 mg/24 h), cefuroxima (500 mg/12 h) o • Cefuroxima Axetilo 500 mg/12 h o • Quinolonas (ciprofloxacino 500 mg/h, levofloxacino 500 mg/d) El resultado debe guiarse por el antibiograma Realizar urocultivo con antibiograma, previo al tratamiento. Si hay resolución clínica no es necesario el urocultivo postratamiento. Las pruebas de imagen no son necesarias. Solo se realizarán en caso de mala respuesta al tratamiento o por una recaída Rabanaque G, et al. Infecciones del aparato respiratorio superior. En: Manual de enfermedades infecciosas en AP. 4. ª edición. Barcelona: sem. FYC; 2017. p. 159 -189 Gupta K. Clinical Infectious Diseases 2011; 52(5): e 103–e 120

Prostatitis aguda Clínica • • Síntomas miccionales Síntomas de obstrucción uretral Molestias perineales Fiebre y escalofríos Exploración Física • Tacto rectal : necesario. próstata aumentada de tamaño y dolorosa • Masaje prostático: contraindicado Pruebas complementarias • Urocultivo previo • Urocultivo postratamiento (mes y 6 meses) • Hemocultivo si ingresa

Factores de riesgo de prostatitis bacteriana • • Anomalías anatómicas/funcionales que dificulten el vaciado vesical como estenosis uretral Antecedentes de ITS Antecedentes de sondajes continuos o intermitentes Portadores de forma permanente. Realización de una biopsia prostática (complicación en 2, º% de las biopsias) o procedimientos diagnósticos o terapéuticos con instrumentación. Inmunosupresión (VIH) Sin clara evidencia: montar en bicicleta, a caballo, conductas de riesgo sexual, deshidratación o abstinencia sexual

Etiología de las prostatitis agudas bacterianas Gram-negativos (> 80% enterobacterias ) • E. coli (58 -88 %) • Klebsiella spp (3 -11%) • P. Aeruginosa (3 -7%) • Proteus spp (3 -6%) Gram-positivos (menos frecuentes) • Staphylococcus spp • Enterococus faecalis • Streptococcus grupo viridans Otros organismos menos frecuentes: • Varones sexualmente activos: Chlamydias spp, Mycoplasmas spp. Neisseria gonorrhoeae • Inmunodeprimidos: Salmonella typhi, Candida spp, Cryptococcus • Diabéticos: candida spp Prostatitis aguda: • Urocultivo antes de iniciar el tratamiento: si fuera positivo, tratamiento según antibiograma • Urocultivo postratamiento (durante el seguimiento): 15 (si pretratamiento negativo) , 30 y 180 días de iniciar el tratamiento Prostatitis crónica agudizada: Urocultivo pre/postratamiento:

Tratamiento antibiótico empírico de la Prostatitis Aguda no complicada (sin criterio de ingreso hospitalario) No refiere ITS ni factores de riesgo asociados Tratamiento secuencial (inicio parenteral, 1 -3 días): Vía Oral: • Ceftriaxona 1 gr IV/ 24 h + Gentamicina 240 mg IM/24 h o Primera • Ciprofloxacino 500 mg/12 hora, 28 Cefonicid 1 gr IM/12 h + Gentamicina 240 mg IM/24 h elección días o Levofloxacino 500 mg/d, 28 Luego seguir con tratamiento oral (guiado por antibiograma) días • Ciprofloxacino 500 mg/12 h o TMP-SMX 320/1600 mg/12, 4 semanas Vía oral: Alternativa • TMP-SMX 160/800 mg/12 h, 28 días • Cefixima 400 mg/d , 28 días < 35 -40 años sexualmente activos y > 35 conductas sexuales de riesgo de ITS • Ceftriaxona 500 mg IM/DU + Azitromicina 1 g VO/DU • Luego seguir con Doxiciclina 100 mg (VO)/12 h/7 -10 días Prostatitis crónica bacteriana reagudizada Primera • elección Alternativa • Ciprofloxacino 500 mg (VO) /12 horas, 4 -6 sem o Levofloxacino 500 mg (VO)/d, 4 semanas TMP-SMX 160/800 mg (VI)/12 h, 4 -6 semanas

Penetración en tejido prostático de los antimicrobianos Antibiótico Concentración Plasma/próstata Fluorquinolonas* >100% TMP y TMP/SMX >100% Doxiciclina 60 -70% Metronidazol 50 -60% Eritromicina 30 -50% Nitrofurantoína 15 -25% Tetraciclina 15 -20% SMX 10 -35% Betalactámicos 10 -25% Aminoglicósidos 10 -15% *Levofloxacino mejor que Ciprofloxacino en tejido no inflamando