MANEJO DE LAS INFECCIONES RESPIRATORIAS AGUDAS ALTAS Dra

MANEJO DE LAS INFECCIONES RESPIRATORIAS AGUDAS ALTAS Dra. Concepción Sánchez Infante

Infecciones Respiratorias Agudas (IRA) • Grupo de enfermedades que afectan cualquier parte de las vías respiratorias. • Según afecten estructuras por encima de la laringe o por debajo de esta se clasifican en altas y bajas. • Las IRA altas y bajas a su vez se dividen en no complicadas y complicadas.

Infecciones Respiratorias Agudas (IRA) § Pueden ser causadas por distintos gérmenes aunque más del 80 % son de etiología viral. § Principal causa de consulta pediátrica ambulatoria. (40 -60 % de las consultas pediátricas). § De las hospitalizaciones , 20 -40 % se deben a IRA. § Es común que los niños menores de 5 años tengan entre 4 y 8 episodios de IRA al año.

Infecciones Respiratorias altas NO COMPLICADAS Ø Rinofaringitis aguda ØFaringoamigdalitis con exudados o membranas ØFaringoamigdalitis con vesículas y ulceraciones COMPLICADAS ØOtitis Media Aguda ØSinusitis ØAdenoiditis ØAbsceso periamigdalino y retrofaringeo. ØAdenitis. ØIRAs Bajas

LAS IRA ALTAS SON LAS MÁS FRECUENTES Y DENTRO DE ESTAS, LAS NO COMPLICADAS. § 2003, Robaina Suarez G estudio 540 casos menores de 5 años con IRA: 88. 3% IRA alta, 86, 1% IRA alta no complicada´, 66, 1% rinofaringitis aguda catarral, faringoamigdalitis 27, 5%, OMA 4, 6% § 2007, Pulido Morales N, estudió 115 casos menores de 1 año con IRA: 87, 2% IRA alta, 52, 4% rinofaringitis aguda catarral, 15, 8% faringoamigdalitis, 21, 7% OMA § 2009, Torres Suárez I, estudió 720 niños menores de 5 años con IRA: 83. 8% IRA alta, 41, 8% rinofaringitis aguda, faringoamigdalitis, 37%, OMA 5%.

RINOFARINGITIS CATARRAL AGUDA O CATARRO COMÚN. Es frecuente en los primeros 3 años de vida y en niños que acuden a círculos infantiles. Etiología: • Virus: más frecuente. Rinovirus. Parainfluenza Metaneumovirus humano. Influenza. Sincitial respiratorio. Coronavirus. • Bacterias: menos frecuentes. Estreptococos beta hemolítico grupo A. Mycoplasmas pneumoniae. Chlamydias pneumoniae.

RINOFARINGITIS CATARRAL AGUDA Cuadro clínico Menores de 6 meses E/ 6 meses y 3 años Más de 4 años • Por lo general no hay fiebre • Fiebre que puede llegar hasta 40ºC. • No hay fiebre o es muy ligera. • Irritabilidad. • Secreción nasal acusa, mucosa o mucopurulenta • Anorexia. • La orofaringe enrojecida. • Sequedad o irritación de las fosas nasales y/o de la orofaringe. • Estornudo. • Obstrucción y secreción nasal que puede dificultar el sueño y la alimentación. • En las primeras 24 -48 horas membranas timpánicas ligeramente congestivas. • Puede acompañarse de diarreas y vómitos. • Escalofríos. • Cefalea. • Anorexia. • Malestar.

RECORD AR: En el curso de la rinofaringitis aguda catarral, la secreción nasal pasa de transparente a mucopurulenta, (Moco verde) y NO INDICA SOBREINFECCIÓN BACTERIANA : -Presencia de células epiteliales ciliadas descamadas. -Presencia de leucocitos polimorfonucleares que han acudido en respuesta a la infección. Pensar en infección bacteriana sobreañadida si: - Secreción nasal purulenta + reaparición, persistencia y /o intensificación de la fiebre. - Secreción purulenta que persiste por más de 10 días.

RINOFARINGITIS CATARRAL AGUDA RECORDAR: • Es un proceso benigno. • Con un curso autolimitado, de 2 – 7 a 10 días en general, la tos puede persistir por más de 2 semanas. • Baja incidencia de complicaciones. • El diagnóstico es exclusivamente clínico. • No requiere ingreso. • El tratamiento es síntomático: Control de la fiebre elevada, ingestión de líquidos, lavados nasales con suero salino fisiológico y elevación de la cabecera de la cuna o cama para disminuir la tos nocturna por goteo postnasal son las medidas que, por su inocuidad y sensatez, deben utilizarse.

FARINGOAMIGDALITIS. El 75 -80% de la faringoamigdalitis aguda tienen etiología viral. Faringoamigdalits con vesículas, nódulos o ulceraciones Etiología: • Virus Herpes simple I (gingivoestomatitis herpética) • Coxsaquie A: - Herpangina, - Faringitis linfonodular, - Síndrome boca-manopie Faringoamigdalitis con exudados o membranas Etiología: Virus: - Adenovirus. -Virus de Ebstein Barr Bacterias: - Estreptococo B hemolítico Grupo A (niño mayor de 3 años) - Micoplasma neumoniae (niños mayores de 8 años) - Microorganismos anaerobios.

Faringoamigdalitis con exudados o membranas Etiología bacteriana poco probable: • Edad inferior a 3 años. • Presencia de rinorrea, tos, ronquera, diarrea conjuntivitis. Sugestivo de faringoamigdalitis estreptocócica: • Edad mayor de 3 años. • Inicio brusco, fiebre elevada. • Adenopatías cervicales grandes, dolorosas. • Exudados amigdalares. • Petequias palatinas. • Exántemas escarlatiniformes. • Epidemiología positivo, cefalea, dolor abdominal.

Fuente: Guía_ABE. Infecciones en Pediatría. 2007

TRATAMIENTO DE LAS IRA ALTA • MEDIDAS PREVENTIVAS. • MEDIDAS GENERALES. • MEDIDAS LOCALES • MEDIDAS ESPECIFICAS • MEDIDAS INNECESARIAS Y HASTA PERJUDICIALES.

TRATAMIENTO DE FARINGOAMIGDALITIS ESTREPTOCÓCCICA SITUACIÓN TRATAMIENTO DE ELECCIÓN ALTERNATIVAS FAA por EBHGA (etiología probable o segura) Penicilina V, VO, durante 10 días Penicilina novocaínica IM (10 días) 1000000 U /M²/día Amoxicilina 80 -90 mg/Kg/día VO 10 días, en 3 Dosis 10 días Alergia a penicilina Azitromicina, VO, 10 mg/kg/día, 1 dosis diaria 5 d Eritromicina, VO, 40 mg/kg/día, en 3 -4 dosis, 10 días Clindamicina, VO, 15 -25 mg/kg/día, en 3 dosis, 10 días Claritromicina, VO, 15 mg/kg/día, en 2 dosis, 10 días Cefalosporina de 1 era generación: Cefalexina 100 mg/Kg/día 4 dosis 10 días Cefadroxilo 30 mg/Kg/día 2 dosis 10 días Intolerancia digestiva o problemas para cumplir tratamiento Penicilina benzatina, IM en dosis única: - > 27 Kg 1. 200. 000 U - < 27 Kg 600. 000 U

TRATAMIENTO DE FARINGOAMIGDALITIS ESTREPTOCÓCCICA SITUACIÓN TRATAMIENTO DE ELECCIÓN ALTERNATIVAS Faringitis de repetición por EBHGA. Recaída (reaparición de Si se sospecha recaída o reinfección volver a tratar con un nuevo ciclo del mismo u otro antibiótico apropiado Amoxicilina/sulbactan VO 50 mg/Kg/día 3 dosis 10 d Amoxicilina/clavulánico, VO, 40 mg/kg/día, 3 dosis, 10 días Clindamicina VO, 15 -25 mg/kg/día, en 3 dosis, 10 días Penicilina Benzatinica + Rifampicina 10 mg/Kg/día 2 dosis 4 días En caso de que varios miembros de la familia presenten faringitis por EBHGA al mismo tiempo, valorar la realización de cultivo faríngeo a todos los miembros de la familia y tratar a los que sean positivos Dada la excelente sensibilidad del EBHGA valorar posibilidades distintas a resistencia bacteriana: virosis, mal cumplimiento del tratamiento o complicaciones supurativas locales En casos con cultivo positivo en los que se han descartado las opciones anteriores: Amoxicilina/sulbactan Amoxicilina/clavulánico, los síntomas en los 2 -7 días posteriores a la finalización del tratamiento) Fallo del tratamiento (persistencia de síntomas a las 72 horas de iniciado el tratamiento antibiótico)

TRATAMIENTO DE FARINGOAMIGDALITIS ESTREPTOCÓCCICA SITUACIÓN TRATAMIENTO DE ELECCIÓN ALTERNATIVAS Portador asintomático No tratamiento antibiótico Amoxicilina/clavulánico, VO, 40 mg/kg/día, en 3 dosis, 10 d Otras opciones: - Clindamicina, VO, 20 mg/kg/día, en 3 dosis - Penicilina V, VO, 40 mg/kg/día, en 2 -3 dosis, por 10 días + rifampicina, VO, 10 mg/kg cada 12 horas (máx 300 mg/dosis), 4 días Indicaciones de ingreso hospitalario: ØComplicaciones supurativas: Absceso periamigdalino o retrofaríngeo. Ø Sospecha de shock tóxico.

Indicaciones para amigdalectomía • Hipertrofia amigdalar grado 3 -4 con apneas de sueño o disfagia y pérdida de peso • Absceso periamigdalar que no responde al tratamiento médico y drenaje. • Sospecha de malignidad • Amigdalitis bacterianas a repetición (3 -4 veces al año) en pacientes de más de 3 años a pesar de adecuado tratamiento • Amigdalitis crónica o recurrente asociada a estado de portador de estreptococo que no responde a tratamiento. • Persistencia de halitosis debido a amigadlitis crónica que no responde a tto médico

OTITIS MEDIA AGUDA La otitis media aguda (OMA) es una de las infecciones más frecuentes en la infancia, la primera causa de prescripción de antibióticos a esta edad y por ello un factor de gran importancia en la selección de resistencias bacterianas.

OTITIS MEDIA AGUDA. ETIOLOGÍA Los agentes microbianos más frecuentes son: (bacterias 85% de los casos) Ø Streptococcus pneumoniae. Ø Haemophilus influenzae. Ø Moraxella catarrhalis. Ø Virus sincitial respiratorio, rinovirus, adenovirus, influenza A, parainfluenza. Ø Otros patégenos menos frecuentes: Streptococcus pyogenes, Staphylococcus aureus.

DIAGNÓSTICO El diagnóstico de OMA debe basarse en la clínica y en la exploración física. Se debe evitar los falsos diagnósticos, por el aumento en los tratamientos antibióticos que conllevan. DIAGNÓSTICO DE CERTEZA: - Comienzo abrupto de síntomas y signos de inflamación del oído medio. - Evidencia de inflamación del oído medio. - Presencia de efusión del oído medio.

OTITIS MEDIA AGUDA. TRATAMIENTO. Tratamiento preventivo: • Eliminar los factores de riesgo y mantener la lactancia materna • Vacunación contra el virus de la influenza (ha demostrado su eficacia en disminuir la frecuencia de las OMA). Medidas generales: • Alivio sintomático con analgésicos orales o parenterales. • En caso de otorrea secado gentil del conducto. Medidas específicas Se recomiendan el tratamiento con antibiótico de inicio en: - Los menores de 2 años (por el mayor riesgo de complicaciones sépticas como la mastoiditis ) - En los niños con otorrea purulenta. - En la otitis media aguda asociada a sepsis. - En otitis recurrentes. - Aquellos que asisten a instituciones infantiles.

OTITIS MEDIA AGUDA. TRATAMIENTO Primera línea: • Amoxicillina 80 -100 mg/Kg/día c/8 -12 horas. • Alergia a penicilinas: Macrólidos: Azitromicina 5 -10 mg/Kg/día 5 d Segunda línea: Amoxicillina + inhibidores de betalactamasa Acetil cefuroxima 30 -40 mg/Kg/día c/12 horas. Tercera línea: Ceftriaxona 50 mg/Kg/día c/24 horas Clindamicina 30 -40 mg/Kg/día c/8 horas TIMPANOCENTESIS

OTITIS MEDIA AGUDA. TRATAMIENTO. Duración: 7 días: - Niño mayor de 2 años. - OMA no complicada. - No antecedentes de OMA recurrente. - Paciente inmunocompetente. 10 -14 días: - Menor de 2 años con OMA recurrente. Asistencia a guardería. Otorrea. OMA complicada.

SINUSITIS ETIOLOGÍA Aunque los virus inician el proceso las bacterias son los agentes etiológicos fundamentales Los gérmenes más frecuentemente aislados son: • • • Streptoccocus Pneumoniae Haemophilus Influenzae no tipificables Moraxella Catharralis

SINUSITIS. TRATAMIENTO • El antibiótico de elección es la Amoxicillina a dosis máxima, por 14 a 21 días. • Se recomienda mantener 10 días más de tratamiento después de que hayan remitido los síntomas. • En niños alérgicos puede usarse un macrólido o una cefalosporina segunda o tercera generación. . • La respuesta al tratamiento es rápida y si no hay mejoría, debe sospecharse un germen productor de betalactamasas y debe utilizarse Amoxicillina asociada a inhibidores de betalactamasa (sulbactán o acido clavulanico) o una cefalosporina de 2 da o 3 ra generación.

PROBLEMAS FRECUENTES EN EL MANEJO DE LAS IRA ALTAS. No seguimiento de protocolos y política de antibióticos en las IRA. • Fiebre + catarro = antibiótico. • Moco verde= antibiótico. • Uso de dosis insuficiente de amoxicillina. • Tratamiento breve para las faringoamigdalitis por estreptococo BHGA.

PROBLEMAS FRECUENTES EN EL MANEJO DE LAS IRA ALTAS • • • Mal uso de los criterios de ingreso. Frecuentes ingresos de la faringitis aguda catarral por ansiedad familiar. Hacer diagnóstico de OMA sin realizar otoscopía al paciente. Uso de ciprofloxacina y cefalexina en las OMA. En la OMA no reevaluar el paciente a las 72 horas

PROBLEMAS FRECUENTES EN EL MANEJO DE LAS IRA ALTAS • No se tiene en cuenta los factores de riesgo en pacientes con IRA alta (OMA) recurrente. • Esquemas de tratamiento antibiótico breve para la sinusitis ( 3, 5, 7 días). • Uso de mucolíticos, antibióticos y corticoides en forma de aerosol o nebulización para la sinusitis. • No sospecha de sinusitis en niños con manifestaciones respiratorias persistentes y tos nocturna.

PROBLEMAS FRECUENTES EN EL MANEJO DE LAS IRA ALTAS • Realización de estudios innecesarios en pacientes con IRA alta no complicada. • NO SE EDUCA, AL FAMILIAR HAY QUE ESCUCHARLO Y ORIENTARLO. • No se aíslan los pacientes, una vez diagnosticados, a veces por indisciplina familiar, otras por que no se les explica. • Orientar a los padres en medidas perjudiciales como: - Aspirar con la boca a los lactantes con obstrucción y secreción nasal. - Uso de té de plantas y orégano frito para disminuir la tos.

gracias