Module des Urgences Mdico Chirurgicales 10 e thme

Module des Urgences Médico. Chirurgicales 10 e thème: Les intoxications aigües Conduite à tenir face aux intoxications aigues (I. A. )

Conduite à tenir face aux intoxications aigues (I. A. ) §Définition: Exposition aigue, volontaire ou accidentelle à 1 ou plusieurs toxiques § Ado et adulte: le + svt geste suicidaire § 1ère cause admission sujets – 30 ans en occident § Cette tendance gagne pays en voie de développement ( 1/3 hospitalisations UM)

C. A. T. face aux I. A. ü Notre pays: IA par produits domestiques en nette ( 30% I. A. ) conditions sociales ü ü ü Prédominance Progrès réa amélioration Pc (M < 3%) Pluri médicamenteuses M®: + svt tranquillisants Fq: Barbituriques vs benzodiazépines Antidépresseurs tricycliques: Pc réservé Utilisation de substances illicites

C. A. T. face aux I. A. Ø Pc des IA lié facteurs individuels (âge, terrain) et à ceux du toxique Ø Risque: méconnaître gravité de IA • Mortalité cardiotropes psychotropes Coma signe de gravité • Intervalle libre (T 1) paracétamol • Produits industriels, agricoles et domestiques sont à redouter

C. A. T. face aux I. A. en toxicologie, IA = 3 gds types de situation posant pbs Δg, Pc et Trt : • Ingestion avérée mais Σp absente • Σp présente et toxique suspecté • Malade Σptique mais pas d’orientation toxique δ 2 et 3 trt Σptique en priorité bien conduit est suffisant

C. A. T. face aux I. A. I/ Fonction cardio-vasculaire: Insuf. Circul. Gravité liée au terrain et pharmaco Toxique Ø Cardiotropes : patho CV Pc favorable pour bloquants mais pr IC et chloroquine (M ) importance mécanisme Φpathologique origine collapsus toxique : • Choc hypo. V : pertes liquidiennes • C cardiogénique : contractilité cardiaque (altération conduction, excitabilité, etc. )

C. A. T. face aux I. A. • C. vasoplégique: tonus vasculaire • + Rarement Choc septique Trt Σptique = remplissage prudent : 500 à 1000 ml de colloïdes Étape ++++ : analyse ECG (T 2 & 3) orientation étiologique et trt : ü Analyse morpho & durée QRS et QT

C. A. T. face aux I. A. II/ Fonction respiratoire - ∃ connexions intimes entre tbles neuro et survenue de complications respiratoires : ↣ risque essentiellement lié aux apnées & fausses routes - Œdème pulmonaire soit par toxicité directe: lésionnel soit conséquence cardiaque de l’IA: hémodynamique - Rôle aggravant de l’hypoxie sur atteinte CV Recours à la V’A large & précoce, non limité aux comas

C. A. T. face aux I. A. III/ Fonction neurologique § Δg de coma toxique = Δg d’élimination (causes post-traumatiques, neurologiques, métaboliques ou infectieuses) § Examen clinique et recherche signes sémiologiques = valeur d’orientation § Gl : signes neuro tjs symétriques et coma réversible sauf si anoxie § Urgence thérapeutique : coma comitial

C. A. T. face aux I. A. IV/ Régulation thermique • Hypothermie svt méconnue • Hyperthermie complications graves ü Rhabdomyolyse ü Convulsions • Hyperthermie = penser complications infectieuses respiratoires précoces

C. A. T. face aux I. A. § Évaluation IA stabilisation malade § Examen clinique rigoureux : précise concordance entre Σp observés et toxique en cause § Examens complémentaires : ECG ASP: Toxiques Rx opaques: Mn. O 4 K, métaux lourds

Intérêt des Toxidromes Un toxidrome est un ensemble de symptômes cliniques, biologiques et/ou ECG évocateur d’une pathologie toxique. • L’approche clinique doit être orientée sur la recherche de toxidromes. • L’origine toxique d’un coma peut être évoquée devant l’absence de signes de focalisation. Les signes associés permettent d’évoquer une classe pharmacologique ou un médicament. • L’ECG est systématique.

Syndrome opiacé • Coma • Myosis Naloxone • bradypnée (FR 12 c/min) → Possible: bradycardie-hypotension Etiologies: - Héroïne - Morphine - Opiacés naturels : codéine, codothéline, pholcodine - Autres opioïdes: dextropropoxyphène, tramadol, …

C. A. T. face aux I. A. Ø Intérêt examens biologiques de « routine » Disponibles avant les résultats toxicologiques; Valeur d’orientation: ü Anomalies métaboliques: acidoses, hypoglycémie …. ü Anomalies hydro électrolytiques ➽ justiciables d’ 1 trt symptomatique

C. A. T. face aux I. A. § Indications trt toxico de 2 ordres : ⇝ Trt évacuateurs et épurateurs: gravité potentielle intox, sans effet sur sa gravité immédiate ⇝ Trt spécifiques (antidotes et chélateurs): ∃ pour petit nbre de toxiques

C. A. T. face aux I. A. 1/ Traitements évacuateurs : absorption digestive toxiques 2 manières: Évacuation gastrique : lavage ou vomissements provoqués = Ipéca/Apomorphine Adsorbant : chardon activé ➠ Indications ➽ tenir compte: • État de conscience intoxiqué • Délais • Toxicité potentielle produits ingérés

C. A. T. face aux I. A. a) Charbon activé : ü Large place vs lavage gastrique Adsorbe substances dans estomac ü Également celles qui subissent cycle entérohépatique: phénobarbital, digitoxine, théophylline etc. b) Lavage gastrique : indications précises ü Délais – 1 h ü Substances à haut potentiel toxique ü

C. A. T. face aux I. A. Traitements évacuateurs Si intoxiqué Σtomatique (tbles de la conscience, collapsus), ces techniques ne sont proposées qu’après stabilisation • Intoxiqué conscient: - Substance faiblement toxique: charbon activé seul - Substance à fort potentiel toxique: délais 1 h ➽ vomissements provoqués/lavage gastrique + charbon activé; Au-delà de ce délais: charbon activé seul Sauf toxiques lésionnels

C. A. T. face aux I. A. Traitements évacuateurs • Intoxiqué avec état de conscience altéré - Substance fort potentiel toxique ➽ Lavage gastrique après intubation Charbon activé sous surveillance en raison du risque d’inhalation

C. A. T. face aux I. A. 2/ Traitements épurateurs But: favoriser élimination toxique de façon φ (cure de diurèse [D. O. ]) ou artificielle (EER) D. O. Indications limitées en toxico : -Cure diurèse alcaline intox barbi lents ou intermédiaires, intox salicylée -Cure diurèse salée intox lithium

C. A. T. face aux I. A. Traitements épurateurs Recours EER (Hémodialyse): exceptionnel indications d’ordre métaboliques trt Σtique (Ac Met, surcharge hydrique, hyper. K+); qq. indications toxico: -intox méthanol, éthylène glycol car très dialysables & + Ac Met -intox lithium, biguanides IRA

C. A. T. face aux I. A. 3/ Traitements spécifiques • Pour petit nbre de substances des antidotes très efficaces modifient Pc I. A. Dès suspicion intox ayant 1 antidote Débuter TRT sans attendre la confirmation des dosages toxicologiques

C. A. T. face aux I. A. Traitements spécifiques • Certains antidotes dans le domaine pharmacologique : O 2 (IA par le CO, par la chloroquine), glucose, atropine. • D’autres molécules sont + spécifiques ➽ Nous allons voir celles qui ont un intérêt thérapeutique majeur

C. A. T. face aux I. A. § N-Acétylcystéine Paracétamol Administrée si ingestion d’ 1 dose hépatotoxique (10 à 15 g/adulte) avec délais – 12 h § Éthanol et 4 -méthylpyramyzole E. Méthanol et éthylène glycol par ↛ alcool déshydrogénase 4 -mp éthylène glycol effet sur état de conscience + prévient modifs métaboliques

C. A. T. face aux I. A. § Flumazénil benzodiazépines Conditions: intox isolée, ECG Nl, absence de défaillances vitales (hypoxie hypo. TA), risque de convulsions Avantage: réveil rapide interrogatoire Inconvénient: ½ vie courte doses itératives

C. A. T. face aux I. A. § Naloxone (antagoniste des opiacés) Intox aux opiacés qd dépression neuro et/ou respiratoire C. I. : intox polymédicamenteuses, dépendance aux opiacés (risque de Sd de sevrage aigu) et détresse vitale importante Attention au « réveil brutal »

C. A. T. face aux I. A. § Hydroxocobalamine de 1 er choix dans intox par acide cyanhydrique en complément du trt Σtique car efficace sur tbles cardiocirculatoires

C. A. T. face aux I. A. § Sels de Na alcalins hypertoniques Toxiques effet stabilisateur de mb ➽ ils corrigent l’élargissement du QRS (QRS 0, 12 s) et collapsus CV en association avec catécholamines

C. A. T. face aux I. A. Ø Place de l’analyse toxicologique (AT) !Gde tentation de considérer l’AT comme pt de départ du raisonnement clinique et de l’attitude thérapeutique ➡ 1 telle démarche : source d’erreur et de retard thérapeutique ➸ ex: paracétamol - AT orientée par anamnèse + examen clinique Réalisée sur liquides biologiques Résultats exprimés de façon qualitative ou quantitative Résultat AT doit être confronté à la Σtologie clinique

C. A. T. face aux I. A. Place de l’analyse toxicologique (AT) * Cas où AT Θ 2 hypothèses: 1) Clinique réellement toxique mais pas de substance décelée 2) Étiologie toxique à remettre en cause (coma) * Bonne corrélation entre clinique/AT rare: théophylline, salicylés, chloroquine * Paracétamol: valeur prédictive atteinte hépatique * Guide trt dans EER: méthanol, lithium etc. . .

C. A. T. face aux I. A. Conclusion Réussite du trt de réa des IA passe par: • 1 enchaînement bien conduit de maintien des fonctions vitales • 1 analyse Σ cliniques et paracliniques • L’indication d’un trt spécifique et épurateur en appoint du trt symptomatique

C. A. T. face aux I. A. Centre Anti-Poisons de Constantine Ø Existe depuis 1992 Ø Numéros de H 24: ü 031 -88. 90. 70 ü 031 -88. 66. 88