INFECCIONES DE VAS URINARIAS HEMATURIA 1 1 Problema

INFECCIONES DE VÍAS URINARIAS HEMATURIA 1

1. Problema Paciente femenino de 50 años con antecedente de DM de 10 años de evolución que presenta hace un mes hematuria macroscópica intermitente asociada a disuria y tenesmo vesical. Hace 3 días la hematuria se acompañó de coágulos amorfos pequeños, con ataque al estado general y fiebre de 38°C así como dolor en flanco izquierdo de moderada intensidad. Giordano positivo izquierdo, EGO con nitritos negativos, esterasa leucocitaria positiva, eritrocitos incontables y leucocitos incontables. Acude para su valoración. 2

2. Planteamiento del problema La paciente presenta: Diabetes Mellitus Hematuria Disuria Tenesmo vesical Fiebre Dolor 3

3. Términos desconocidos Esterasa leucocitaria Es una prueba que detecta la presencia de leucocitos que se lisaron en la orina, y que no aparecen en el examen microscópico. 4

4. Hipótesis La paciente cursa con una infección de vías urinarias altas debido a Diabetes Mellitus no controlada. 5

5. Objetivos de estudio Describir la anatomía de riñón y ¿uretra/uréter? Conocer la fisiología renal Explicar EGO Explicar urocultivo Describir las infecciones urinarias bajas (cictitis) y altas (pielonefritis, pielonefritis enfisematosa, pielonefritis xantogranulomatosa, pionefrosis, absceso renal) 6. Describir la hematuria macroscópica y microscópica (microhematuria, macrohematuria) 1. 2. 3. 4. 5. 6

ANATOMÍA RIÑÓN FORMA: Semilla de haba LÍMITES ESQUELOTÓPICO: • Riñón izquierdo: T 11 a T 12 • Riñón derecho: L 2 a L 3 Pro , E. (2012). Anatomi a cli nica. Buenos Aires: Editorial Me dica Panamericana, pp. 615 -629.

LÍMITES SUPEROMEDIAL: Glándulas Suprarrenales POSTERIOR: Músculos: • Psoas Mayor • Cuadrado Lumbar • Transverso del abdomen • Diafragma Nervios: • Subcostal • Iliohipogástrico • Ilioinguinal Pro , E. (2012). Anatomi a cli nica. Buenos Aires: Editorial Me dica Panamericana, pp. 615 -629. v

LÍMITES ANTERIOR: Riñón derecho: • Lóbulo derecho del hígado • Flexura cólica derecha • Porción descendente del duodeno Riñón izquierdo: • Estomago • Bazo • Cuerpo y cola del páncreas • Flexura cólica izquierda Pro , E. (2012). Anatomi a cli nica. Buenos Aires: Editorial Me dica Panamericana, pp. 615 -629. Costillas: Riñón izquierdo T 11 y T 12 Riñón derecho T 12

LÍMITES MEDIAL: • Uréteres • Vena cava inferior • Arteria aorta abdominal • Glándulas suprarrenales Pro , E. (2012). Anatomi a cli nica. Buenos Aires: Editorial Me dica Panamericana, pp. 615 -629.

Configuración externa ESTRUCTURA MACROSCÓPICA � 2 caras, 2 bordes y 2 polos �Cada riñón mide de 10 a 12 cm de alto, 5 a 8 cm de ancho y 3 a 5 cm de espesor �Peso 150 g HILIO RENAL Entra las estructuras vasculares Salen los uréteres Pro , E. (2012). Anatomi a cli nica. Buenos Aires: Editorial Me dica Panamericana, pp. 615 -629. Cara posterior Cara anterior 11

ESTRUCTURA El riñón está cubierto. MACROSCÓPICA por una serie de fascias y de grasa que lo protegen: • Grasa pararrenal • Fascia renal • Grasa perirrenal o cápsula perirrenal • Cápsula renal Pro , E. (2012). Anatomi a cli nica. Buenos Aires: Editorial Me dica Panamericana, pp. 615 -629.

Configuración interna CONFIGURACIÓN INTERNA �Cápsula fibrosa �Parénquima renal, prolongado hacia el seno renal por las papilas renales �Vías excretoras formadas por los cálices renales y la pelvis renal Cálices menores Cálices mayores Pelvis renal Corte longitudinal riñón derecho. Vista anterior Pro , E. (2012). Anatomi a cli nica. Buenos Aires: Editorial Me dica Panamericana, pp. 615 -629. 13

IRRIGACIÓN La irrigación proviene de la arteria renal (procedente de la porción abdominal de la aorta) y sus ramas Ramas Prepiélicas: A. Segmentaria superior A. Segmentaria anterosuperior A. Segmentaria anterinferior A. Segmentaria inferior Ramas Retropiélicas: A. Segmentarias posterior Pro , E. (2012). Anatomi a cli nica. Buenos Aires: Editorial Me dica Panamericana, pp. 615 -629.

DRENAJE VENOSO �venas estrelladas �venas corticales radiadas o interlobulillares �venas arqueadas o arciformes �Desde los lados de las pirámides parten las venas interlobulares �vena renal Pro , E. (2012). Anatomi a cli nica. Buenos Aires: Editorial Me dica Panamericana, pp. 615 -629. La vena renal derecha es corta, prearterial, de dirección transversal. Termina en vena cava inferior. La vena renal izquierda es más larga puesto que debe franquear la línea mediana para alcanzar la vena cava inferior. Recibe a las venas izquierdas: suprarrenal y ovárica, en la mujer, o testicular, en el hombre. 15

INERVACIÓN Plexo Renal que reciben información de: • Nervios esplácnicos menores • Nervio imo Pro , E. (2012). Anatomi a cli nica. Buenos Aires: Editorial Me dica Panamericana, pp. 615 -629.

�Conducto que se extiende desde la pelvis renal hasta la vejiga urinaria. �Presenta movimientos peristálticos. �Porción abdominal, pélvica e intramural Vascularización Anatomía Uréter Pro , E. (2012). Anatomi a cli nica. Buenos Aires: Editorial Me dica Panamericana, pp. 615 -629. Ramas uretéricas de las arterias renales, de la porción permeable de la arteria umbilical y de la arteria testicular u ovárica. Las venas siguen a las arterias y establecen una vía anastomótica entre las venas ilíacas internas y las venas renales. 17

Anatomía Uretra femenina Desde el cuello de la vejiga hasta la vulva Exclusivamente urinaria Mide de 3 -4 cm de longitud Segmento pelviano, perineal, orificio externo de la uretra Formada por mucosa y capa muscular Vasos de origen vesical y vaginal Uretra masculina Desde el cuello de la vejiga hasta la extremidad del pene Urogenital Mide 16 cm División topográfica: Porción intramural o preprostática Uretra prostática 3 cm Uretra membranosa 1 cm Uretra esponjosa 12 cm Formada por túnica mucosa, vascular y muscular Arterias: uretra prostática recibe ramas de arterias de la próstata, membranosa arteria uretral y arteria del bulbo del pene (pudenda interna) esponjosa (arterias de la pudenda interna) Venas el conjunto es drenado por la vena ilíaca interna Latarjet, M. and Ruiz Liard, A. (2004). Anatomi a humana Tomo II. Buenos Aires: Edit. Me dica Panamericana, pp. 1555 -1563. 18

Fisiología �Regulación de líquidos y electrolitos, a través de la reabsorción y excreción de Na. Cl �Regulación de las concentraciones plasmáticas de Na, K, Cl, HCO 3, H, glucosa, aminoácidos, Ca, fosfatos. �Filtración de líquido y solutos del plasma. �Reabsorción de líquido y solutos en los túbulos renales

�Secreción de sustancias K, H, Creatinina. �Excreción de sustancias como urea, bilirrubina. �Regulación de la osmolaridad en el plasma. �Concentración o dilución de la orina a través de la apertura o cierre de canales. �Producción/conversión de hormonas como la eritropoyetina y renina. �Regulación de la tensión arterial.

Examen general de orina

� Es el examen de orina más simple, hecho a través de la recolección de 40 -50 ml de orina en un pequeño recipiente de plástico. Normalmente solicitamos que se use la primera orina de la mañana, excluyendo el primer chorro Prácticas de bioquímica médica. Acedemia de Bioquímica Médica. Escuela Superior de Medicina. IPN. México DF. Julio 2011

Examen macroscópico ASPECTO COLOR RANGO OLOR ORIGEN PROBABLE PATOLOGÍA PROBABLEASOCIADA PATOLOGÍA ASOCIADA PROBABLE PATOLOGÍA ASOCIADA Amarillo NORMALpaja Ligeramente amoniacal NORMAL ANORMAL Rosada roja Fétido -Transparente. Normal ----Catabolismo proteico --1003 -1025 -Turbia Presencia de sales precipitadas Antecedentes de litos o de origen Presencia de hemoglobina y/o hematíes. A determinar dietético Catabolismo bacteriano IVU bacteriana Ingesta abundante de betabel Normal ANORMAL HIPERSTENURIA Pescado Turbia Pies sudados HIPOSTENURIA Marrón ANORMAL Frutas Verdosa ISOSTENURIA Azúcar quemada (jarabe de arce) Acido Acidemia <1. 005 Butírico DM tipoisovalérica 1 Bilirrubinas, medicamentos Hepatopatías Turbia Presencia abundante de bacterias Infecciones de Vias Urinarias (IVU) Cetonas Diabetes y/o leucocitos o proceso inflamatorio a Piocianina Infecciones determinar de Vías Urinarias por pseudomona 1. 010 (sin variaciones) Mala reabsorción tubular Aldehidos (polímeros del ácido αEnfermedad de orina con olor a jarabe de arce hidroxibutírico) Opalescente Presencia abundante de hematíes Proceso inflamatorio (hematuria a Melanina Melanoma maligno determinar) Fenilacetilglutamina Fenilcetonuria ANORMAL Negruzca Ratón mojado 1. 030 Metionina Presencia de cristales abundantes Litiasis o enfermedades Deshidratación intensa, eclampsia Metioninemiametabólicas o de origen dietético Prácticas de bioquímica médica. Acedemia de Bioquímica Médica. Escuela Superior de Medicina. IPN. México DF. Julio 2011

Características químicas Se realiza utilizando tiras reactivas que se humedecen en la orina. p. H Glucosa Cuerpos cetónicos 4. 5 a 6 No se encuentra en la orina. 0 - 0. 8 mmol/l (0 15 mg/d. L). Sólo en concentraciones mínimas (20 mg/día) Centro Médico de la Universidad de Maryland. Análisis de orina [en línea]. [Fecha de consulta: 20 de julio de 2015]. Disponible en: http: //umm. edu/health/medical/spanishency/articles/analisis-de-orina

Hemoglobina Glóbulos rojos Bilirrubinas Valores normales: 4 por campo. Hemolisis Valores normales: Negativo Necrosis tubular aguda -Cistitis -Glomerulonefritis Tumor renal -Cálculos renales Obstrucción parcial de vías biliares. Valores normales: Negativo Centro Médico de la Universidad de Maryland. Análisis de orina [en línea]. [Fecha de consulta: 20 de julio de 2015]. Disponible en: http: //umm. edu/health/medical/spanishency/articles/analisis-de-orina

Albumina Leucocitos Nitritos Valores normales: 0 a 20 mg/d. L Valores Normales: Hasta 2 por campo ó debajo de las 10. 000 células por m. L Señalan posible presencia de bacterias. -Síndrome nefrótico Gram negativos: E. Coli, Salmonella sp Centro Médico de la Universidad de Maryland. Análisis de orina [en línea]. [Fecha de consulta: 20 de julio de 2015]. Disponible en: http: //umm. edu/health/medical/spanishency/articles/analisis-de-orina

Examen microscópico � Leucocitos en cantidades menores a 5 por campo � Eritrocitos de 1 a 2 por campo � Cilindros � Cristales Prácticas de bioquímica médica. Acedemia de Bioquímica Médica. Escuela Superior de Medicina. IPN. México DF. Julio 2011

Centro Médico de la Universidad de Maryland. Análisis de orina [en línea]. [Fecha de consulta: 20 de julio de 2015]. Disponible en: http: //umm. edu/health/medical/spanishency/articles/analisis-de-orina

Urocultivo Estudio de laboratorio que nos permite saber si hay presencia de baterías u otro microorganismo en una muestra de orina. Es usado para identificar el agente causal de una infección de las vías urinarias.

Valores de referencia Se considera un cultivo positivo a una infección cuando se reporta 10 5 UFC Si se encuentra cuentas por debajo de este valor puede ser por alguna contaminación del cultivo. Escherichia coli, microorganismo aislado en 80 a 85% de las ocasiones, al que le siguen Staphylococcus saprophyticus (5 a 10%) y en menor proporción Klebsiella pneumoniae y Proteus mirabilis.

Recomendaciones para la toma ü No llevar tratamiento antibiotico 72 horas antes del estudio. ü La toma debe hacerse a chorro medio y con aseo genital previo. ü Se recomienda punción suprapuvica en lactantes y pacientes en estado critico. ü En pacientes con sonda, la recolección es durante la colocación o recambio de esta.

Definiciones Infecciones tracto urinario bajo Guía de Práctica clínica. 2007. Cistitis no complicada en la mujer. Asociación Española de Urología, pp. 11 -13. 34

Definiciones Infecciones tracto urinario bajo Guía de Práctica clínica. 2007. Cistitis no complicada en la mujer. Asociación Española de Urología, pp. 11 -13. 35

CISTITIS Infección de las vías urinarias inferiores, sobre todo la vejiga. La cistitis aguda afecta con mas frecuencia a las mujeres que a los hombres. Smith, D. , Tanagho, E. , Mc. Aninch, J. and Lue, T. (2013). Smith & Tanagho's general urology. New York: Lange Medical Books/Mc. Graw-Hill, p. 209. . 36

Etiopatogenia 95% monomicrobiana Microorganismos aerobios gram – Enterobacterias Introito vaginal, región periuretral Vías de diseminación Ascendente Hematógena Ascienden a vejiga, pelvis y parénquima renal Normalmente se eliminan por el flujo debido a propiedades de la orina, Ig. A secretora y PMN en superficie vesical M. Grabe, T. E. Bjerklund‑Johansen, H. Botto. (2010) Guía clínica sobre las infecciones urológicas. European Association of Urology. Guía de Práctica clínica. 2007. Cistitis no complicada en la mujer. Asociación Española de Urología, pp. 11 -13. 37

Etiopatogenia Colonización: adhesión del microorganismo al urotelio, reproducción de éste y eliminación por orina Infección: lesión del epitelio vesical EQUILIBRIO Mecanismos de defensa Virulencia de los gérmenes Tamaño del inóculo Presencia o no de alteraciones anatómicas o funcionales No hay lesión inflamatoria de la mucosa: Bacteriuria asintomática Daño tisular, sintomatología tipo inflamatorio-dolorosa: Cistitis Factores de virulencia de E. coli • adhesinas • capacidad de estructurarse en biopelículas • liberación de toxinas • Invasinas, islas de patogenicidad M. Grabe, T. E. Bjerklund‑Johansen, H. Botto. (2010) Guía clínica sobre las infecciones urológicas. European Association of Urology. Guía de Práctica clínica. 2007. Cistitis no complicada en la mujer. Asociación Española de Urología, pp. 11 -13.

Factores de riesgo Mujeres 19 y 38 años de edad El grado de actividad sexual El uso de espermicidas Retardo en la micción poscoital Historia de IVU reciente Guía de Práctica clínica. 2007. Cistitis no complicada en la mujer. Asociación Española de Urología, pp. 11 -13.

Cuadro clínico Síntomas urinarios irritativos Disuria Urgencia miccional Polaquiuria Tenesmo vesical Dolor suprapúbico Guía de práctica clínica. Diagnóstico y tratamiento de la infección aguda no complicada del tracto urinario. CENETEC IMSS-077 -08. Guía de Práctica clínica. 2007. Cistitis no complicada en la mujer. Asociación Española de Urología, pp. 15 -16. 40

Diagnóstico Tira reactiva Nitritos: Producto de la reducción de los nitratos por bacterias. Positivo indica más de 10000 mo por m. L Esterasa leucocitaria: se produce por los neutrófilos e indica piuria Guía de Práctica clínica. 2007. Cistitis no complicada en la mujer. Asociación Española de Urología, pp. 15 -16. 41

Criterios para la derivación a atención especializada Guía de Práctica clínica. 2007. Cistitis no complicada en la mujer. Asociación Española de Urología, pp. 15 -16. 42

Tratamiento Trimetroprim/Sulfametoxazol 160/800 mg cada 12 horas por 3 días Fluoroquinolonas (Ciprofloxacino, Levofloxacino) 250 mg cada 12 horas por 3 días Nitrofurantoína 50 -100 mg cada 12 horas por 7 días Si no responde al tratamiento urocultivo Guía de práctica clínica. Diagnóstico y tratamiento de la infección aguda no complicada del tracto urinario. CENETEC IMSS-077 -08. 43

Educación sanitaria 1. Realice una ingesta diaria mínima de 1. 5 litros de líquidos. 2. Aunque no note ganas de orinar, procure no estar más de 4 horas sin hacerlo (excepto durante las horas de dormir). 3. Orine después de las relaciones sexuales. 4. Cuando se lave el área genital o se seque tras orinar, lávese y séquese de delante hacia atrás. 5. Realice el tratamiento siguiendo las dosis y duración recomendadas por su médico. Guía de Práctica clínica. 2007. Cistitis no complicada en la mujer. Asociación Española de Urología, pp. 25 -26. 44

Nuestra paciente a pesar de presentar síntomas clínicos como disuria y tenesmo vesical no cursa con cistitis debido a que su padecimiento esta asociado a hematuria la cual no es común en esta patología, además presenta ataque al estado general, fiebre y el dolor en flanco izquierdo, manifestaciones que se relacionan más con una infección en otro nivel del tracto urinario 45

Pielonefritis aguda Se define como la inflamación del riñón y la pelvis renal, y su diagnóstico puede hacerse por medios clínicos

Etiología üEscherichia coli (80%) üKlebsiella üProteus üEnterobacter üPseudomonas üSerratia üCitrobacter q. Streptococcus faecalis q. Staphylococcus aureus

Epidemiología �Mujeres en edad reproductiva �Actividad sexual �Diabetes Mellitus �Incontinencia urinaria

Cuadro clínico �Escalofríos �Fiebre (valla de picos) �Lumbalgia en el ángulo costovertebral �Signo Giordano positivo �Náusea �Vómito �Disuria �Tenesmo vesical �Polaquiuria

Datos de laboratorio �Leucocitosis �Aumento en la velocidad de sedimentación globular �Elevación de proteína C reactiva

Tratamiento Antibiótico Dosis Comentarios Ciprofloxacino 500 mg vía oral c/12 horas por 7 días Las fluoroquinolonas son los fármacos de elección para la pielonefritis. Sin embargo, su tasa de resistencia es alta y limita su uso. Levofloxacino 750 mg vía oral c/24 horas por 5 días Igual que ciprofloxacino Piperacilina/tazobactam 4. 5 g IV c/6 horas por 7 días En casos de que el paciente tenga criterios de hospitalización Ertapenem 1 g IV c/24 horas por 7 días En casos de que el paciente tenga criterios de hospitalización Ceftriaxona 1 g IV dosis única Gentamicina 5 a 7 mg/kg IV c/24 horas

Indicaciones de hospitalización �Vómito o náusea intratable �Inestabilidad hemodinámica �Presencia de obstrucción o complicaciones (pielonefritis enfisematosa) �Falla al tratamiento como paciente externo �Sospecha de organismo resistente sin opciones a tratamiento oral �Escaso apoyo social (no poder obtener medicamento u obtener seguimiento)

Pielonefritis enfisematosa �Es una infección necrotizante del parénquima renal que afecta especialmente a pacientes diabéticos mal controlado �Caracterizada por presencia de gas dentro del parénquima renal o el tejido perinéfrico. 53

Etiología �E. Coli �Klebsiella �Proteus �Enterobacter �Pseudomonas • Streptococcus sp • Serratia • Citrobacter 54

Etiopatogenia �No esta bien comprendida. Aumento de la concentración tisular de glucosa Sustrato para ciertos microorganismos como E. Coli Capaces de producir dióxido de carbono a través de la fermentación del azucar 55

Cuadro clínico �Fiebre (79%) �Dolor abdominal y en flancos (71%) �Náuseas y vómitos (17%) �Síntomas urinarios, piuria, falla renal aguda (35%) �Choque (29%) y trombocitopenia (46%) 56

Diagnóstico • Urocultivo siempre positivos para E. Coli • En una radiografía abdominal simple: se puede ver el gas tisular distribuido en el parénquima. Se evidencia somo sombras gaseosas sobre el riñon • Tomografía más sensitiva en la detección de gas en el parénquima renal que la ecografía renal 57

58

Tratamiento TMT-SMX 160 -800 mg IV c/12 hrs Ampicilina y Gentamicina 1 g IV c/6 hrs, 1. 5 mg/kg c/8 hrs �Control inmediato de la glucosa en sangre y alivio de la obstrucción Ciprofloxacino 400 mg IV c/12 hrs urinaria Levofloxacino 500 mg IV C/24 hrs �Reanimación con líquidos y antibióticos parenterales Ceftriaxona 1 a 2 g IV c/24 hrs �Nefrectomía 59

Pielonefritis xantogranulomatosa �Es una infección bacteriana crónica del riñón. �El riñón se encuentra hidronefrótico y obstruido. Es unilateral �Una fuerte inflamación y necrosis obliteran el parénquima renal �Se encuentran histiocitos cargados con lípidos esponjosos (cél. Xantomatosas) 60

Etiologia �Escherichia coli �Proteus mirabilis �Klebsiella sp �Staphylococcus aureus �Enterococcus sp �Pseudomonas sp • • Streptococcus sp Bacteroides Actinomicosis Candida 61

Cuadro clínico �Dolor en la fosa renal �Fiebre �Escalofrios y bacteriuria persistente �Se puede palpar una masa en flanco �Malestar general, astenia, anorexia 62

Diagnóstico �EGO con leucocitos y proteínas �Anemia normocitica y hipocrómica y disfunción hepática en el 50% de los pacientes �El uroanálisis puede presentar piuria, hematuria, proteinuria y sedimento 63

�Mediante la tomografía, se muestra una masa heterogénea reniforme. �Parénquima renal presente cálices dilatados o abscesos, tienen un enrojecimiento periférico prominente, las aéreas centrales están llenas de pus y desechos �Calcificación central rodeada por una pelvis contraída 64

�El proceso inflamatorio se extiende al retroperitoneo y órganos adyacentes �Pueden verse cálculos �La ecografía revela un riñón hipertrófico y parénquima anecoico 65

Imagen de tomografía axial computarizada abdominal de la paciente con pielonefritis xantogranulomatosa. Se observa un cálculo coraliforme en el riñón derecho y desestructuración de su anatomía 66

Tratamiento �Nefrectomía parcial �Cuando la infección es extensa, lo adecuado es una nefrectomía con escisión de todo el tejido afectado �Antibioticos y Drenado percutáneo no efectivo, pueden llevar a una fistula renocutáneas 67

Pionefrosis Infección bacteriana de un riñón hidronefrótico, obstruido, que destrucción supurante del parénquima renal y a posible perdida de la función del lleva a riñón. Extensión de la infección, obstrucción urinaria: septicemia con rapidez; requiere diagnóstico y tratamiento inmediatos Smith, D. , Tanagho, E. , Mc. Aninch, J. and Lue, T. (2013). Smith & Tanagho's general urology. New York: Lange Medical Books/Mc. Graw-Hill, p. 209. . 68

Etiopatogenia Pionefrosis Relación con estado patológico obstructivo Secundaria de una hidronefrosis Secundaria a pielonefritis Pionefrosis [online] Disponible en: https: //www. ecured. cu/Pionefrosis [Accesso 26 Oct. 2016]. 69

Cuadro clínico Signos y síntomas generales: fiebre, escalofríos, cefaleas, náuseas, vómitos, astenia, taquicardia y deshidratación, anorexia, palidez, náusea, vómito. Signos y síntomas urinarios: Dolor en la fosa renal. Es probable que no estén presentes bacteriuria ni piuria cuando hay obstrucción completa del riñón afectado. A la palpación hay aumento de volumen en riñón, es dolorosa. Smith, D. , Tanagho, E. , Mc. Aninch, J. and Lue, T. (2013). Smith & Tanagho's general urology. New York: Lange Medical Books/Mc. Graw-Hill, p. 209. Pionefrosis [online] Disponible en: https: //www. ecured. cu/Pionefrosis [Accesso 26 Oct. 2016]. . 70

Diagnóstico Antecedente afección renal previa Clínico EGO: Orina turbia, sedimento espeso y amarillento; piuria Urocultivo para determinar el agente Ecografía renal Smith, D. , Tanagho, E. , Mc. Aninch, J. and Lue, T. (2013). Smith & Tanagho's general urology. New York: Lange Medical Books/Mc. Graw-Hill, p. 209. Pionefrosis [online] Disponible en: https: //www. ecured. cu/Pionefrosis [Accesso 26 Oct. 2016]. 71

PIONEFROSIS Es el sistema colector obstruido (dilatado) e infectado

Tratamiento con antibióticos y drenado del sistema colector infectado. Antimicrobianos de amplio espectro indicados para evitar septicemia. Drenado de la obstrucción a través de las vías urinarias inferiores pacientes sin septicemia En el paciente enfermo, se prefiere el drenado del sistema colector con un catéter de nefrostomía percutánea. Smith, D. , Tanagho, E. , Mc. Aninch, J. and Lue, T. (2013). Smith & Tanagho's general urology. New York: Lange Medical Books/Mc. Graw-Hill, p. 209. . 73

Absceso renal Son resultado de una fuerte infección que lleva a licuefacción del tejido renal, pueden romperse en el espacio perinéfrico formando abscesos perinéfricos. Cuando se extienden más alla de la fascia de Gerota se desarrollan abscesos paranéfricos.

Etiología �Resultado de dispersión hematógena de estafilococos, a partir de lesiones infectadas en la piel. �E. coli. �Especies de Proteus

Epidemiología �Pacientes con Diabetes Mellitus 2 sometidos a hemodiálisis. �Personas que abusan de drogas intravenosas.

Cuadro clínico � Fiebre � Dolor en fosa renal o abdomen � Escalofríos � Disuria

Datos de laboratorio �El EGO muestra leucocitos (puede ser normal en un 25% de los casos) �Los urocultivos sólo identifican los organismos causantes en casi 1/3 de casos. �Los hemocultivos en sólo la mitad de ellos.

Datos de imagen �Ecografía o tomografía computarizada

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Tratamiento Antibiótico Dosis Duración Cefotaxima 2 g c/8 horas 24 -48 horas Piperacilina-Tazobactam 4. 5 g c/6 horas 24 -48 horas Imipenem 1 g c/8 horas 24 -48 horas Meropenem 1 g c/8 horas 24 -48 horas Ertapenem 1 g c/24 horas 24 -48 horas Aztreonam 1 g c/8 horas 24 -48 horas Cloxacilina 1 g c/8 horas 24 -48 horas

�Si el paciente no responde a las 48 hrs de iniciado el tratamiento lo indicado es el drenado percutáneo bajo guía de TC o ecografía. �Si el absceso sigue sin resolver, tal vez sea necesario el drenado quirúrgico abierto o nefrectomía.

Hematuria Presencia de sangre en la orina. Macroscópica Hematuria Microscópica

Etiología v Infección del tracto urinario v Cálculos renales v Neoplasias del tracto urinario ( cáncer urotelial, cáncer renal y cáncer de próstata) v Hiperplasia prostática benigna v Cistitis o nefritis por radiación. v Malformaciones arteriovenosas. v Glomerulonefritis o nefritis intersticial v Traumas v Estenosis uretral

Factores de riesgo o o o o Edad >40 años Fumador o exfumador Exposición ocupacional (bencenos o aminas) Enfermedades urológicas asociadas Sintomatología irritativa miccional Episodio clínico urológico reciente Historia de IVU Fármacos e historia de irradiación pelviana

Hematuria macroscópica Presencia de sangre que puede observarse a simple vista. Esta hematuria comúnmente se relaciona con un proceso maligno en un 1020%

Hematuria microscópica La presencia de 3 o más glóbulos rojos por campo en una muestra de orina recolectada adecuadamente, en al menos 2 -3 muestras. Se relaciona con procesos malignos en un 2 -5%.

Severidad Se realiza un cuestionario de severidad tomando 7 síntomas: vaciamiento incompleto, frecuencia, intermitencia, urgencia, disminución del calibre (chorro), esfuerzo y nicturia. Siendo catalogado en rangos: leve (0 -7), moderado (8 -19) y severo (20 -35)

Exploración física Debe incluir; ØPresión arterial ØTemperatura ØPuño-Percusion renal ØTacto rectal (Hombre) ØTacto pélvico (Mujeres) ØPalpación abdominal (Descartando presencia de masas y globo vesical)

Diagnostico �Uroanálisis �Pruebas de función renal (Buscando la causa)

Conclusión La paciente presenta datos relacionados a pielonefritis aguda, ya que el cuadro clínico corresponde a los signos y síntomas relacionados con la pielonefritis, además de que tiene un proceso complicado puesto que presenta hematuria macroscópica. 91