Infecciones urinarias Alicia Farinati Qu se debe conocer

Infecciones urinarias Alicia Farinati

Qué se debe conocer Fisiopatología Cuadros y situaciones clínicas Métodos diagnósticos Interpretación de los resultados según las situaciones clínicas Antimicrobianos útiles Interpretación de los resultados de los antibiogramas

Epidemiología Aproximadamente 7 millones de visitas médicas/año. o 25 – 35% mujeres => edad de 20 - 40 años o <1% hombres => edad de 21 – 50 años Causa frecuente de Infecciones Nosocomiales Causa frecuente de ITU en Pediatría o 1% neonatos (< de 2 años son consideradas de alto riesgo) o. Prevalencia: 4. 1 ↔ 7. 5% de los cuadros febriles en niños Crit Care Med 1999 May; 27(5): 853 -4. Pediatr Clin North Am - 1997 Oct; 44(5): 133 -69 Infect Dis Clin North Am - 1997 Sep; 11(3): 551 -81

Datos epidemiológicos Consultas médicas por IU en USA 8. 000/año IU diagnosticadas en internación 1. 500. 000/año Internados por cuadros agudos IU 125. 000/año 30% más 60 años El 12% de los hombres y el 40% de las mujeres sufren como mínimo 1 episodio de IU durante su vida. El 5% de la atención primaria corresponde a casos de Infecciones Urinarias. Referencias (1) Waren y O´Hanley, 1998 (2) World Bank (3) Registro Americano. USRDS 2003

Característica Epidemiológica de la Bacteriuria Edad < 1 año Prevalencia Mujer Hombre 1% Factores de Riesgo comunes para ITU complicadas 1% Anormalidades urológicas congénitas 1 – 5 años < 5% < 1% Anormalidades urológicas congénitas Reflujo vesicoureteral 6 – 15 años < 5% < 1% Reflujo vesicoureteral 16 – 35 años 36 – 65 años > 65 años 30% 35% 40% < 1% l. Hospitalización l. Uso de ATB previos l. Sintomas de ITU duración mayor a 7 días l. Anormalidades funcionales o anatómicas l. Sondas vesicales. 20% l. Cx ginecológica l. Prolapso vesical l. Hipertrofia prostática. 35% l. Cx ginecológica l. Prolapso vesical l. Hipertrofia prostática l. Incontinencia – sondas vesicales l. Debilidad, < estrógenos

Mortalidad y enfermedad renal terminal asociadas con IU Causas mayores : diabetes , hipertensión, glomerulonefritis , riñón poliquístico La IU puede contribuir a la mortalidad en estos pacientes La IU no complicada rara vez evoluciona hacia la mortalidad

Fisiopatología

Las Vías de Infección Hematógena Linfática MOs adheridos en vejiga (Fünfstück-1999) ASCENDENTE Interacción MO- Huésped Los uropatógenos: • Colonizan • Lesionan • Invaden • Sobreviven El organismo se defiende en forma Específica e Inespecífica

Origen y vía de llegada de los microorganismos

Mecanismos Virulencia Bacteriana Capacidad de colonizar Hemolisina (flujo de iones lisis celular) Antígenos K y O (endotoxina musc liso) Otras toxinas Capacidad de lesionar Capacidad de invadir Capacidad de sobrevivir Adhesinas fimbriadas tipo I (MS) tipo II o P (MR) Adhesinas no fimbriadas (ligandinas) *Aumenta reproducción *Busca nutrientes *Osmoprotectores *Leucocidinas (fagocitosis) *Variando población (plásmidos, fragmentos ADN)

Bases moleculares de la IU POLISACARIDO CAPSULAR LIPOPOLISACARIDO FIMBRIAS RESISTENCIA AL PODER BACTERICIDA DEL SUERO SECUESTRO DE HIERRO HEMOLISINA PEPTIDO QUIMIOTACTICO

Capa del Glycocalyx Flagelo (antígeno H) Proteínas de la membrana externa Fimbrias (MS o MR) Lipopolisacárido Antígeno-O Antígeno-K capsular Estructura Antigénica de E. coli

Escherichia coli - Fimbrias

RESPUESTA DEL HUÉSPED AL INGRESO DE LAS BACTERIAS Bacteriuria Sin Respuesta Inflamatoria Cepas Virulentas Cepas Avirulentas Bacteriuria Asintomática Transitoria Activación Urotelial Dependiente de TLR 4 Paso 1 Expresión Normal de TLR 4 Expresión Baja de TLR 4 Sin Respuesta Inflamatoria Bacteriuria Asintomática Prolongada Inflamación con Quimiotaxis de Neutrofilos dependiente de CXCR 1 (IL 8) Paso 2 Expresión Normal de CXCR 1 (IL 8) Pielonefritis No Secuelar Expresión Baja de CXCR 1 (IL 8) Pielonefritis Cicatrices- Bacteriuria

La Capacidad de Lesionar Para que se produzca la invasión, es imprescindible erosionar la barrera del uroepitelio. Inicialmente las fimbrias lesionan al expoliar los nutrientes Las hemolisinas son los agentes más importantes de lesión, parecen ser el prerrequisito para el desarrollo de una IU aguda. Le siguen el factor citotóxico necrotizante (FCN) y otras toxinas, luego participan los antígenos (0, K y H). Resumiendo: (el uroepitelio se lesiona) 1. 2. 3. 4. Inicialmente por las fimbrias Siguen las hemolisinas Luego el factor citotóxico-necrotizante (FCN) Los antígenos

Mecanismos de resistencia del huesped Defectos en el flujo urinario>infecciones Factores bactericidas en la mucosa del tracto urinario Modificación de la adherencia : receptores análogos(PTH, Ig. A) Expresión de receptores: la expresión de globoseries depende del grupo sanguíneo P, ABH y estado secretor

Citoquinas e IU Origen celular : células epiteliales y no transformadas Adherencia a través de fimbrias tipo 1 y tipo P producen citoquinas por diferentes vías Il-1 alfa, IL 1 - beta, IL-6, IL-8, pero no TNF alfa Incrementan la expresión de moléculas de adhesión en los leucocitos: piuria

La respuesta inmune en la IU Local y sistémica Animales con respuesta inflamatoria deficiente tiene mayor susceptibilidad La resistencia natural depende mas de la reacción inflamatoria que de la respuesta inmune específica

¿Qué buscamos……. . ? Reservorio Tracto urinario Bacteria Sintomática Bajos Altos Asintomática

Infección urinaria No complicada • IUB • IUA Complicada • IUB • IUA

IU complicada Mecanismos de defensa catéter anormalidades anatómicas y funcionales ( litiasis, RUV, tumores, vejiga neurogénica, radiación )

Cuadros y situaciones clínicas

Clasificación Infecciones Urinarias Bajas • No Complicadas • Complicadas Infecciones Urinarias Altas • No Complicadas • Complicadas Anormalidades Estructurales Quistes renales infectados l Abcesos renales l Litiasis renal l Nefrostomía l Obstrucción l Reflujo vesicoureteral l Poblaciones específicas l Pac. con inmunosupresión l Tx renal-HD-Hospitalizados l DBT - Edad avanzada l Embarazo l Pac. Sexo masculino

Colonización vaginal vs IU Virulencia del patógeno Susceptibilidad del huésped Calidad de la flora endógena Disturbios de la flora vaginal

Huesped (La Vagina) Reservorio bacteriano en la mujer § La flora acidófila habitual crea un p. H ácido (3, 7 -7, 5) no apto para el desarrollo de los uropatógenos. Los lactobacilos juegan un rol importante. § Una disbacteriosis determina vaginosis por modificación ecología, con p. H alcalino y permite entonces la colonización. § Los diferentes anticonceptivos modifican ecología y facilitan la colonización. Los preservativos pueden originar lesiones mínimas en la mucosa vaginal. § Los estrógenos locales o sistémicos a dosis bajas, restablecen la flora. Dr. Eduardo Castiglioni

Adherencia de E. coli a las células vaginales Factores de virulencia Se incrementa con el p. H Fructosa interfiere con la adherencia Uso de espermicidas Uso de preservativos Uso de diafragma A menor concentración de estrógenos , mayor adherencia

IU-Etiología Escherichia coli Klebsiella spp Enterobacter spp Proteus mirabilis Staphylococcus coagulasa negativos Enterococcus faecalis Otros

IU- Etiología poco frecuente Otras enterobacterias Bacilos gram negativos no fermentadores Corynebacterium renale Streptococcus beta hemolítico grupo B Gardnerella vaginalis Anaerobios

ETIOLOGIA-Tercera edad Básicamente similar a la encontrada en otros grupos etarios Puede haber IU polimicrobianas MO resistentes Enterococcus spp Serratia marcescens Pseudomonas spp

IU en la mujer - Sindromes y situaciones clínicas Bacteriuria asintomatica Sindrome disúrico IU recurrente Pielonefritis Estado grávido puerperal Diabetes Tercera edad Sonda vesical

Mediante el catabolismo del glucógeno forma ácido láctico Premenopausia: Estrógenos circulantes Mantienen un p. H ácido vaginal Favorecen la colonizacion del epitelio vaginal por Lactobacillus Dificulta la colonización por uropatógenos Peróxido de hidrógeno (bactericida) Menopausia: Niveles bajos de Estrogenos circulantes Aumenta el p. H vaginal Favorece la colonización por uropatógenos

Detection of Intracellular Bacterial Communities in Human Urinary Tract Infection. PLo. S Medicine. December 2007 | Volume 4 | Issue 12

Sindrome de disuria frecuencia Uretritis 5 -10% Vaginitis VB 5% SDF No Infecciosas 5 -10% Cistitis 80%

Sindrome disúrico Diagnósticos diferenciales cistitis uretritis vaginitis-vaginosis cistitis intersticial

Condiciones asociadas a infecciones renales Pielonefritis enfisematosa Pielonefritis xantogranulomatosa Pielonefritis crónica – malacoplasia Necrosis papilar renal Pielonefritis subclínica Infección de quistes renales Abscesos renales y perinéfricos

IU y diabetes Las niñas en edad escolar, niños y hombres diabéticos no suelen ser mas susceptibles La prevalencia en mujeres diabéticas suele ser hasta tres veces superior La susceptibilidad no está relacionada con el control de la glucemia Disfunción vesical ? Volumen residual? Las mujeres suelen ser mas susceptibles a formas severas de cistitis y a pielonefritis Disfunción leucocitaria y microangiopatías

IUR GRUPO en los niños en las mujeres en el hombre CONDICIONADA POR *malformaciones *actividad sexual *uso de MAC *presencia de determinados factores urinarios *adhesinas Dr? *prostatitis bacteriana crónica

Nefropatía por reflujo

INTERROGANTES l l l E. coli uropatógena puede ser internalizada por las células vesicales ¿Mecanismo de defensa o favorecedor de la infección? Las bacterias intracelulares tendrían un comportamiento diferente de las extracelulares Fot: Matthew A. Mulvey,

INTERROGANTES l l l E. coli uropatógena puede ser internalizada por las células vesicales ¿Mecanismo de defensa o favorecedor de la infección? Las bacterias intracelulares tendrían un comportamiento diferente de las extracelulares Matthew A. Mulvey

Nuevos conceptos en IU 1 -Adherencia a la placa 2 -Desarrollo intracelular 3 -Apoptosis 4 -Liberación y formación de nichos bacterianos

IU recurrente- Nuevos conceptos Escherichia coli unidas a las células vesicales PROF P M MOTTA ET AL/SCIENCE PHOTO LIBRARY/MAGNIFICATION: X 300 AT 6 X 7 CM SIZE

Uroplakina E. coli con fimbrias tipo 1 adheridas a la superficie luminal de las células vesicales. La forma de cráter se debe la presencia de uroplakina

Interacciones bacteria-huésped Johnson JR. Infect Dis Clin N Am. 2003; 17: 261 -268.

INFECCIONES URINARIAS

Estudio de orina en neonatos Recolección mediante PSP Interpretación del resultado: cualquier número de UFC/ml

Tenía un mes y tuve fiebre. . . No aumentaba de peso. . . Por suerte mi pediatra indicó urgente un urocultivo. Tenía una infección urinaria. La responsable era Escherichia coli

Me descubrieron un reflujo vésicoureteral. . . Primero me hicieron la ecografía, luego la cistouretrografía. . . Y ahí apareció

Por favor , recojan bien la muestra de orina No usen bolsita colectora. Si tengo el prepucio que no corre bien, hagan un hisopado para comparar. No dejen la muestra sin refrigerar, pero NO LA CONGELEN

Métodos diagnósticos

IU Diagnóstico Muestra de orina Conservación Procesamiento Sedimento-p. H-Densidad Recuento de colonias Identificación Antibiograma

Urocultivo Pacientes Sondados Corto Plazo (< 1 mes, 2 – 4 días) Orina chorro medio, 1 semana luego de extraída la sonda Largo Plazo Sonda Recién colocada goteo < 7 días Punción aspiración > 7 días PSP

Pacientes Sondados La especificidad del urocultivo obtenido por punción, en sondas colocadas durante períodos prolongados, cae sensiblemente. Bacteriuria 5 - 10 % / día En pacientes sondados realizar urocultivo solamente si la fiebre es > 38° C, dolor lumbar o síntomas de IU.

Biopelícula sobre un catéter

Antimicrobianos útiles

IU-Terapia AM

Antibióticos útiles en IU Aminopenicilinas +IBL C 1 G C 2 G C 3 G Cotrimoxazol Nitrofuranos Norfloxacina Ciprofloxacina Levofloxacina Gentamicina Amicacina Piperacilina+TZB Imipenem Vancomicina Teicoplanina

Qué hay que saber y recordar de las IU I Intervienen factores genéticos del huésped Intervienen factores genéticos de los microorganismos Intervienen factores inmunitarios El diagnóstico es microbiológico, la clínica puede ser poco consistente

Qué hay que saber y recordar de las IU II Mayor frecuencia en el sexo femenino Infección ascendente Importancia de la vagina Recurrencia No todo sindrome disúrico es una cistitis IUA se presenta en el 10% de los casos como un SDF

Qué hay que saber y recordar de las IU III La diabetes es un factor de riesgo para episodios severos Bacteriuria asintomática o IU paucisintomática Se debe controlar sistemáticamente durante el embarazo Es una de las infecciones recurrentes más frecuentes

Puntos claves La bacteriuria significativa NO es siempre = o > de 105 UFC/ml En Pediatría hay verdaderas IU con recuentos bajos La BA siempre debe ser tratada durante el embarazo Los pacientes sondados se tratan cuando hay sintomatología No hay intervalos fijos para la remoción de la sonda Los antibiogramas siempre indican niveles séricos del ATB

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