MANEJO ACTUALIZADO DE LAS INFECCIONES URINARIAS Laura Snchez

MANEJO ACTUALIZADO DE LAS INFECCIONES URINARIAS Laura Sánchez. Sección de Nefrología.

DEFINICIÓN l l l Es una de las infecciones bacterianas más frecuentes, sobre todo en sexo femenino. 50% de mujeres tendrán ITU a lo largo de su vida Infección urinaria es la colonización y multiplicación de cualquier microorganismo, habitualmente bacterias, en el aparato urinario: Cistitis l Uretritis l Prostatitis l Pielonefritis l

DEFINICIÓN l Bacteriuria: presencia de bacterias en orina. l Bacteriuria significativa: ≥ 100. 000 UFC/ml en 2 cultivos consecutivos por micción espontánea en mujeres (1 cultivo en hombres), > 1000 UFC/ml por sondaje o cualquier cantidad por punción suprapúbica. l Bacteriuria asintomática: bacteriuria significativa sin síntomas. l Cistitis: síndrome miccional y piuria. l Piuria: ≥ 10 leucocitos/campo en orina centrifugada.

MUESTRA DE ORINA l Ideal la de primera hora de la mañana a mitad del chorro (es más concentrada y las bacterias se han multiplicado durante la noche). l El resto del día la orina es más diluida y puede disminuir la cuenta de colonias. l Sospecha de prostatitis: analizar las últimas gotas de orina tras masaje prostático. l Enviar de forma inmediata o meter en nevera a 4ºC (si no, la bacteria sigue proliferando y aumenta la cuenta bacteriana).

MUESTRA DE ORINA l La ITU sin piuria es inusual. l La piuria asintomática sin bacteriuria puede ser por: leucocitos vaginales, nefritis intersticial, nefrolitiasis, tumor uroepitelial. l La piuria sin bacteriuria y con síndrome miccional: Chlamydia, ureaplasma urealyticum o tuberculosis. l Nitritos positivos: indican la existencia de Enterobacterias que convierten los nitratos de la orina a nitritos (un test + suele reflejar ≥ 100. 000 UFC/ml de Enterobacterias). l Leucoesterasa: detecta piuria.

BACTERIURIA ASINTOMÁTICA l Se debe hacer despistaje y tratamiento en: l Embarazo l Antes de procedimiento urológico l Tras 48 horas de retirada de sonda vesical en mujeres l Niños con alteraciones del tracto urinario l No hacer despistaje y tratamiento: l Mujeres diabéticas (5 veces más ITU) l Ancianos institucionalizados l Portadores de sonda vesical l Pacientes con daño medular l Trasplantados e inmunodeprimidos

BACTERIURIA ASINTOMÁTICA l Se produce por ascenso de bacterias uretrales a vejiga procedentes del área periuetral, vagina e intestino. l Es más frecuente en mujeres y su prevalencia aumenta con la edad. l Es más frecuente en gestantes (2 -9%), sondadas (50%), diabéticas (8 -17%) e institucionalizadas (15 -50%). l El estreñimiento predispone a la bacteriuria. l Las mujeres con BA no tinen aumento de mortalidad ni deterioro de la función renal.

BACTERIURIA ASINTOMÁTICA l Germen: Escherichia coli (80 -90%). l Alteraciones del tracto urinario, cuerpos extraños o antimicrobianos repetidos: Pseudomona aeruginosa, enterococo, estafilococo coagulasa negativo o estafilococo saprofítico (mujeres). l La prevalencia de BA aumenta con la edad, actividad sexual, espermicidas y diafragmas l Su tratamiento se asocia a un incremento en la frecuencia de infección sintomática postantimicrobiano en premenopaúsicas, diabéticas, ancianos, parapléjicos, sondados e inmunodeprimidos (HIV).

CISTITIS AGUDA EN MUJERES l El coito es el factor de riesgo más importante en la cistitis no complicada. l Disuria, frecuencia miccional, urgencia miccional, dolor suprapúbico, hematuria. l La uretritis y vaginitis también causan disuria pero no frecuencia y urgencia miccional (flujo vaginal, prurito, dispareunia) l Practicamente siempre hay piuria. l La hematuria no predice complicación. l La hematuria descarta uretritis o vaginitis.

CISTITIS AGUDA EN MUJERES l De elección: Septrin forte: 1 -0 -1 3 -7 días (igual efectividad) l De segunda elección: quinolona 3 -7 días o nitrofurantoina 100 mg/12 h 5 días (creciente resistencia a quinolonas) l Amoxicilina-clavulánico no es eficaz 3 días. l Dosis única de fosfomicina menos efectiva que ciprofloxacino o Septrin l Se desaconseja la hidratación porque diluye la orina y puede reducir la concentración urinaria de antimicrobianos l NO hacer cultivo post-tratamiento en mujer asintomática (no se trata la BA)

ITU. RECURRENTE EN MUJERES l NO predisponen a HTA o nefropatía. l Frecuente en mujeres con tracto urinario normal. Son uropatógenos de la flora rectal. l Es más frecuente la reinfección (tras 2 semanas de completar el tratamiento) que la recidiva. l No se asocia con micción pre-postcoital, aseo personal, tampones, contraceptivos orales o uso de pantis. l Se asocia a incontinencia, cistocele o residuo postmiccional.

ITU. RECURRENTE EN MUJERES FACTORES PREDISPONENTES GENÉTICOS MADRE CON ITU FRECUENCIA COITO ESPERMICIDAS CAMBIO PAREJA 1ª RELACIÓN <15 a. CONDÓN ESPERMICIDA ANTIBIÓTICO PREVIO (↓ lactobacilos)

ITU. RECURRENTE EN MUJERES ESTRATEGIAS DE PREVENCIÓN: l NO usar espermicidas, sobre todo asociados a diafragmas. l Vaciar la vejiga tras el coito (no demostrado). l Zumo de arándanos (300 ml diarios o cápsulas): inhibe la adherencia de uropatógenos a células uroepiteliales. l Crema de estrógenos vaginal en postmenopaúsicas: aumenta los lactobacilos y reduce la colonización vaginal de E. coli (menor incidencia de ITU).

ITU. RECURRENTE EN MUJERES PROFILAXIS (muy efectiva 95%): l Indicación: ≥ 2 ITU sintomáticas en 6 meses o ≥ 3 en 1 año. l Se debe erradicar la ITU previa con cultivo negativo tras 1 -2 semanas del tratamiento. l Tipos: l Continua 6 -12 meses. Septrin 0 -0 -1, nitrofurantoina 50 mg en dosis única nocturna. l Postcoital. Septrin, nitrofurantoina 50 mg, cefalexina 250 mg, quinolonas (norfloxacina 200 mg).

EMBARAZO BACTERIURIA ASINTOMÁTICA: l 2 -9%, sobre todo multíparas l la dilatación ureteral del embarazo, facilita el ascenso de bacterias de vejiga a riñón (>40% de BA progresa a pielonefritis) l riesgo: nacimiento prematuro, bajo peso, mortalidad perinatal l Screening 12 -16 semanas. Re-screening solo en mujeres de riesgo l Tratar cualquier cultivo positivo, repetir tras 1 semana y mensualmente hasta el parto

EMBARAZO BACTERIURIA ASINTOMÁTICA: l Recomendado: l Nitrofurantoína 100 mg/12 h 5 -7 días (Furantoina 50 mg ®) l Cefpodoxima 100 mg/12 h 3 -7 d (Otreon 100 ®) l Amoxicilina-clavulánico 500 mg/12 h 3 -7 d l Fosfomicina 3 gramos dosis única (Monurol ® ) l Profilaxis: cuando hay BA persistente tras ≥ 2 ciclos de tratamiento: l Nitrofurantína 50 -100 mg at bedtime l Cefalexina 250 -500 mg at bedtime

EMBARAZO CISTITIS AGUDA: Tratamiento igual que en BA. l Se puede dar trimetoprim-sulfametoxazol en el 2º trimestre (Septrin 160/800 forte 1 -0 -1 ®). l Evitar quinolonas. l Profilaxis: l si hay ITU recurrente. l en diabetes se hace profilaxis tras la 1ª ITU del embarazo. l en historia de ITU recurrente pre-embarazo, se recomienda profilaxis. l

EMBARAZO PIELONEFRITIS AGUDA: l La mayoría en el segundo trimestre. l Hospitalización. l Antibióticos iv. hasta 24 horas afebril. l Ceftriaxona o ampicilina más gentamicina 10 -14 días. l No usar quinolonas. l Pielonefritis recurrente. Ocurre en 6 -8% de los embarazos. Se ha de hacer profilaxis con nitrofurantoína o cefalexina.

SONDA VESICAL l La bacteria puede entrar en vejiga por vía extraluminal (exudado uretral) o intraluminal (drenaje o bolsa de orina). l En sondaje permanente: 100% de ITU. l Retirar la sonda lo antes posible. l Insertar con técnica estéril y evitar tracción. l Ducharse con agua y jabón. l Desinfectantes y lubricantes uretrales antibacterianos NO previenen la ITU. l Irrigación antimicrobiana de la vejiga NO previene ITU y puede crear resistencias.

SONDA VESICAL l NO está indicada la profilaxis antibiótica. l Sacar el cultivo del catéter pero no de la bolsa de drenaje. l NO screening ni tratamiento de la BA en sondados excepto en embarazadas o antes de procedimiento urológico. l Siempre que haya fiebre, sacar urino y hemocultivos (no da signos típicos de ITU). l Las bacteriurias suelen ser polimicrobianas. l Profilaxis previa al recambio de sonda SOLO en inmunodeprimidos y pacientes con riesgo de endocarditis.

SONDA VESICAL l Es una infección complicada y se trata 10 -14 días con cefotaxima iv o ceftriaxona o ciprofloxacino o levofloxacino. l Sospecha de Pseudomona: ceftazidima o cefepime. l Enterococo: ampicilina o vancomicina. l Mejor sondaje intermitente que prolongado (menos BA y ITU sintomática). l En ITU en sondaje prolongado: antibiótico y cambio de sonda.

ITU. EN EL HOMBRE CAUSAS DE BAJA INCIDENCIA DE ITU. : l atmósfera periuretral más seca l mayor longitud de la uretra l sustancias antibacterianas en fluído prostático TIPOS DE ITU: l Complicadas: en recién nacido (Proteus por colonización del prepucio en primer año), niño y ancianos (alteraciones urológicas) l No complicadas (15 -50 a): sexo anal, coito con mujer con ITU o ausencia de circuncisión

ITU. EN EL HOMBRE SE TRATA LA BACTERIURIA ASINTOMÁTICA l antes de RTU prostática l antes de procedimientos urológicos DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL: l Prostatitis crónica, sobre todo en ITU recurrente (foco prostático de E. coli, otras enterobact, enterococo fecalis o Chlamydia) l Uretritis, sobre todo si hay úlceras en pene o exudación uretral CUALQUIER HOMBRE CON CISTITIS SIN FACTORES DE RIESGO, DEBE ESTUDIARSE.

ITU. EN EL HOMBRE TRATAMIENTO CISTITIS NO COMPLICADA: l Quinolonas o Septrin 7 días (no 3 días) l No usar nitrofurantoína o betalactámicos (ineficaces en prostatitis oculta) TRATAMIENTO CISTITIS COMPLICADA: l ciprofloxacino 500 mg/12 h o levofloxacino 250 -500 mg/24 h 7 -14 días l No usar moxifloxacino (menor nivel en vía urinaria) SI NO HAY MEJORÍA CLÍNICA EN 24 -48 HORAS, REPETIR EL URINOCULTIVO.

ITU. EN POLIQUISTOSIS A. D. l Lo más frecuente son los quistes infectados y la pielonefritis aguda, que pueden afectar a riñones no funcionantes. l En pielonefritis aguda puede haber cilindros leucocitarios y el urinocultivo suele ser +. Hay dolor lumbar difuso. l En los quistes infectados el sedimento suele ser normal y el urinocultivo suele ser -. Hay dolor a la exploración en un área concreta. l Los hemocultivos suelen ser positivos. l Piuria sin ITU en 45% de las PQR.

ITU. EN POLIQUISTOSIS A. D. l TAC o RM: cambios en quiste similares en infección o hemorragia. l Si dolor lumbar: DD pielonefritis, infección de quiste renal o hemorragia intraquística. l Ausencia de fiebre: hemorragia intraquística o aumento de tamaño del quiste (la hemorragia puede dar fiebre transitoria y leucocitosis).

ITU. EN POLIQUISTOSIS A. D. l Quinolonas, trimetoprim-sulfametoxazol o cloranfenicol consiguen concentraciones terapeúticas en los quistes (aminoglucósidos y penicilina no penetran en quiste). l Elección: l PNF ciprofloxacino iv. aguda: 10 -14 días. l Quiste infectado: 4 -6 semanas, y si recaen 2 -3 meses. A veces se ha de asociar drenaje del quiste.

INFECCIONES POR HONGOS l La candiduria es frecuente en hospitalizados (drenaje urinario, antibióticos, diabetes, patología del tracto urinario o tumores malignos). l La mayoría son contaminación y no infección. l Los infectados pueden tener síndrome miccional o estar asintomáticos. l La candiduria puede ser fuente de candidemia en obstrucción o en procedimientos sobre el tracto urinario.

INFECCIONES POR HONGOS l El riñón es el órgano más afectado en infección sistémica por Cándida (bilateral y con microabscesos en córtex y médula). l No suele afectar la función renal. l Puede haber necrosis papilar: la papila es un nido para la formación de un bezoar (bola de hongo). l Puede haber infarto renal embólico en endocarditis por Cándida. l Puede haber absceso perinéfrico.

INFECCIONES POR HONGOS l TTO. CANDIDURIA ASINTOMÁTICA: En neutropenia, neonatos de bajo peso o manipulación del tracto urinario (fluconazol 200 -400 mg varios días antes y después). l Trasplante: no es indicación absoluta de tto. l l TTO. CANDIDURIA SINTOMÁTICA: Fluconazol 200 mg/día (200 -400 14 días en PNF) l Anfotericina B iv. en resistencia a fluconazol (1 -7 días en cistitis y 14 días en PNF) l NO irrigación de vejiga con anfotericina B (efecto transitorio) l NO formulación lipídica de anfotericina B (no adecuada concentración en orina) l Flucitosina, asociada a anfotericina B en resistencia a fluconazol l