HPERTANSYON GENEL YAKLAIM KMLERDE SEKONDER HPERTANSYON ARATIRALIM Prof

HİPERTANSİYON GENEL YAKLAŞIM KİMLERDE SEKONDER HİPERTANSİYON ARAŞTIRALIM Prof. Dr. Çetin EROL Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Kardiyoloji ABD

Hipertansiyon neden bu kadar önemli ? ü Dünyada >25 yaş 10 kişiden 4’ü HT hastası. ü Her 8 ölümden 1’i HT nedeniyle ü HT: Ani ölüm, MI, inme (x 4), KKY(x 3), PAH, SDBY riskini artırır. ü >50 yaş SKB artışı daha belirleyici risk faktörü

HİPERTANSİYONUN SONUÇLARI

Beyin: İnme, kanama, TIA, Demans Kalp: Böbrek: KBY LVH, KY, İKH Göz: Retinopati

EN ÖNEMLİSİ TEDAVİ EDİLEBİLİR OLMASI Kan Basıncı kontrolü – KKY %50 – İnme %40 – MI %25 azalma sağlar Prevelans: Genel %30 -45 (yaşla artar)

HİPERTANSİYON TİPLERİ I. ESANSİYEL HT-Primer HT: %95 gösterilir bir neden yok II. SEKONDER HT: %5

Hipertansiyon: Tanım Genç, orta yaş ve yaşlılarda Sistolik ≥ 140 mm Hg ve/veya Diastolik ≥ 90 mm. Hg

ESC Hipertansiyon Sınıflandırması (ofis ölçüm değerleri)

Hipertansiyon ve Total Kardiyovasküler Risk

Hipertansiyon ve Total Kardiyovasküler Risk

Tanısal Yaklaşım 1. HT tanısı 2. Sekonder HT nedenleri 3. Hastanın genel KV risk durumu HOH varlığı Eş lik eden klinik durumlar

Kan Basıncı Ölçme Teknikleri • Direkt - İntra arteriel kanulasyon • İndirekt – Sfigmomanometre • Civalı • Aneroid • Elektronik – Üst koldan – Bilekten • Ambulatuvar Kan Basıncı • Evde Kan Basıncı Ölçümü

Ölçüme hazırlık Manşonun yerleştirilmesi: • Kolun üst bölümüne • Sıkı giysiler uzaklaştırılmalı • Borular kolun iç yüzünde olmalı, manşonun alt ucundan çıkmalı. • Manşonun alt kenarı, brakial nabzın en iyi alındığı noktanın 2 -3 cm yukarısında olmalı

Ölçüm - Stetoskop brakiyal nabzın en iyi alındığı noktaya yerleştirilir (çok bastırılmamalı, manşona değmemeli). - Manşon SKB 30 mm. Hg üstüne çıkılana kadar şişirilir. - Basınç 2 -3 mm. Hg/sn azaltılır. - Vurucu seslerin ilk duyulduğu nokta sistolik; tekrarlayan seslerin kaybolduğu nokta diyastolik basınç

- Kan basıncı iki dk ara ile en az iki defa ölçülmeli. -Bir-iki hafta içinde tekrarlayan ölçümlerde SKB veya DKB yüksek çıkması ile HT tanısı konur. -İlk vizitte her iki koldan, sonraki vizitlerde yüksek çıkan koldan ölçülmelidir. -Takip aynı koldan yapılmalı

Doğru Ölçüm için uygun cihaz ve manşon kullanmak şart • • Manşon üzerinde uygun olduğu kol çevresi yazar. Emin değilseniz kol çevresini ölçün. Karar veremiyorsanız büyük manşonu kullanın. Gerektiğinden küçük manşon hatalı yüksek KB

Manşon kalp seviyesinde Ortam sessiz, sakin, uygun ısıda Sırt destekli Ayaklar yere basmalı, bacak üstüne atılmamalı Yanında kolu kalp hizasında tutacak bir masa bulunmalı Ölçümden önce en az 5 dk dinlenmeli Kolunu sıkan giysi yok En az 30 dk öncesinde egzersiz, yemek ø. Kol yatay düzlemde durmalı, sternumun orta seviyesine gelecek şekilde desteklenmeli (havada durmuyor)

Kan Basıncını Etkileyen Biyolojik Faktörler • • • Egzersiz Stress Ağrı Dolu ve gergin mesane Defekasyon ihtiyacı • • • İlaçlar Kafein Nikotin Yemek Alkol Bunlardan birinin bulunması dahi KB ölçümünden önce en az 30 dk dinlenmeyi gerektirir

Olduğundan daha yüksek ölçüm nedenleri • • • Küçük manşon kullanmak Kolun kalp seviyesinden daha aşağıda olması Ayakta yapılan ölçüm Efor veya emosyonel stress sırası veya hemen sonrası Kolu sıkan giysiler

Ortostatik Hipotansiyon Yaşlılarda ve diyabetiklerde araştırılmalı kötü prognostik ayağa kalktıktan sonra 3 dk içerisinde SKB ≥ 20 mm. Hg veya DKB ≥ 10 mm. Hg düşme

Ofis veya Ofis dışı ölçümlere göre Hipertansiyon Tanısı Kategori Ofis KB Sistolik KB Diyastolik KB ≥ 140 ve/ veya ≥ 90 Gün içi (ya da uyanıkken) ≥ 135 ve/ veya ≥ 85 Gece (ya da uykuda) ≥ 120 ve/ veya ≥ 70 24 saat ≥ 130 ve/ veya ≥ 80 ≥ 135 ve/ veya ≥ 85 Ambulatuar KB Evde KB

Ambulatuar KB Monitorizasyonu HOH ve fatal olayları göstermede ofis ölçümden değerli. Gece KB değerleri gündüze göre daha güçlü prediktör Gece KB gündüz değerlerine göre >%10 azalıyorsa «dipper» Nondipper olanlarda prognoz daha kötü Evde KB Ölçümü KV mortalite, morbidite tayininde, HOH göstermede ofis ölçümüne göre daha değerli.

Ofis Dışı KB Ölçüm Endikasyonları 1. Beyaz önlük HT s üphesi Ofiste evre I HT, HOH yok, KV risk düşük 2. Maskeli HT s üphesi Ofiste normal KB, HOH var, KV risk yüksek 3. Vizitlerde ofis KB nın belirgin deg is mesi 4. Hipotansiyon? 5. Dog ru veya yanlıs resistan HT tanınması AKBM «Dipping» deg erlendirmesi

Beyaz Önlük Hipertansiyonu Ofis/hastane KB >140/90 ancak AKBM veya Evde KB ölçümleri normal Aşikar HT, DM, HOH açısından risk altında • İlave RF yok Sadece hayat tarzı değişikliği • Tanı 3 -6 ay içinde konfirme edilmeli, sonra yıllık takip

Maskeli Hipertansiyon KB ofiste normal, medikal çevre dışında yüksek • KV risk artışı Persistan HT’a yakın • Diğer RF, HOH, kalıcı HT ve DM riski yüksek. Hayat tarzı değişikliği ile beraber anti. HT ilaç tedavisi öneriliyor

Hipertansiyon Semptomları Nelerdir? Asemptomatik Baş ağrısı Göğüs ağrısı Dispne Algılama bozukluğu, demans SVO Çarpıntı

Anamnez 1. Süre? KB kaç çıkmış? ilaç kullanmış mı /kullanıyor mu? Hangi ilaçlar? Doz, yan etki? 2. Sekonder HT düşündüren bulgular 3. Risk faktörleri - Ailede/kendisinde HT, DM, HL ve KV hastalık - Sigara, Beslenme, Obezite, egzersiz 4. Organ hasarı belirtileri - Beyin- Göz: Baş ağrısı, vertigo, görme bozukluğu, inme, karotis revask. - Kalp-Damar: Çarpıntı, GA, ND, ödem, MI, kladikasyo, revask - Böbrek: Poliüri, noktüri, hematüri

Fizik Muayene Sekonder HT düşündüren belirtiler ü Cushing S. belirtileri ü Nörofibromatozis deri belirtileri (feo) ü Batında üfürüm ü Prekordiyal/ göğüs kafesinde üfürüm ü Azalmış/ gecikmiş femoral nabız ve femoral KB Organ hasarı bulguları ü Beyin: motor ya da duysal kusur ü Retina: Fundoskopik bozukluklar ü Kalp: Tepe atımının yeri, aritmi, S 3, S 4, üfürüm, rall, ödem ü Periferik arterler: Nabız, soğukluk, cilt lezyonları, karotiste üfürüm Obesite: BMI, bel çevresi

Laboratuar Rutin ü ü Hb, AKŞ, Lipid Profili, Cre (GFR), Na, K, Ürik asit ü EKG TİT Anamnez, FM ve Rutin Lab. sonrası gerekirse önerilen testler ü ü ü ü Hb. A 1 C Evde KB veya AKBM takibi, ritm holter, efor testi EKO Karotis , periferik arter, abdomen USG PWV, ABI Kantitatif proteinüri Fundoskopi Genişletilmiş değerlendirme (uzmanlar için) ü Sek. HT için araştırmalar

Asemptomatik Organ Hasarı Araştırılması 4 markırdan bir tanesi varsa (IMT, PWV, LVH ve mikroalbuminüri) KV mortalite SCORE ‘dan bağımsız olarak yüksek. Kalp: EKG: LVH kriterleri, LA dilat, aritmi, strain, iskemi, EKO: LVMI, sistolik/diyastolik Fonk. , LA boyutu Stress testleri Damarlar: Karotis: IMT (>0, 9 mm )± plak Karotis-Femoral PWV >10 m/sn stiffnes gösterir ABI <0, 9 Böbrek: GFR, idrarda albumin /cre oranı >3, 9 mg/g E, >7, 5 mg/g K Mikroalbuminüri >30 mg Göz: Grade III-IV retinopati KV risk çok artmış Beyin: Laküner infarktlar

Tedaviye Başlamadan Önce 1. Hastanın HT gelip geçici mi? Beyaz Önlük HT ? 2. HT derecesi? Tetkikler devam ederken tedaviye başlamak gerekli mi? 3. Esansiyel? Sekonder? 4. Presipite eden ilaç ve faktörler? 5. HOH, eşlik eden hastalıklar?

Tedavi Yaşam tarzı değişikliği İlaç tedavisi HASTAYA HT ve ANTİHT İLAÇLAR UYGUN ŞEKİLDE AÇIKLANMALIDIR. “EĞİTİM ŞART !!!”

Yaşam Biçimi Değişiklikleri İlaç monoterapisine eşdeğer etki ! 1. 2. 3. 4. 5. 6. Tuz kısıtlaması (5 -6 gr/gün) Ilımlı alkol Sağlıklı beslenme Kilo kontrolü (BMI=25 kg/m 2, bel çevresi E<102 cm, K<88 cm) Egzersiz (hft. 5 -7 gün >30 dk dinamik aerobik egzersiz) Sigara : 1 sigara 15 dk boyunca KB ve nabız Tolerans gelişmez, sigara içtikçe KB yüksek kalır.

İlaç Tedavisine Ne Zaman Başlayalım? 1) Evre 2 -3 HT KV risk ne olursa olsun ilaç başla 2) Evre 1 HT KV riski yüksek ise ilaç başla (HOH, DM, KVH, KBY) 3) Evre 1 HT Düşük-Orta riskli ilaç tdv tartışmalı AKBM ile tanı doğrulanmadan ilaç önerilmiyor. Hayat tarzı değişikliğine rağmen KB ilaç başla Yaşlılarda SKB ≥ 160 mm. Hg ise ilaç başla Gençlerde izole sistolik HT ilaç önerilmiyor değişikliği, takip) (hayat tarzı

Tedavide Hedef KB kaç olmalıdır? Hedef KB genel olarak <140/90 mm. Hg (eski SVO, ASKH, PAH. . ) Yaşlı: SKB ≥ 160 mm. Hg iken tedavi başla. Hedef SKB 150 -140 mm. Hg Diyabetik: ≥ 140/90 mm. Hg iken tedavi başla. Hedef SKB <140 mm. Hg, DKB hedefi 80 -85 mm. Hg Metabolik Sendrom: Hayat tarzı değ. rağmen KB ≥ 140/90 mm. Hg ise ilaç başla Hedef KB <140/90 mm. Hg KBY: hedef KB <140/90 mm. Hg

İlaç Tedavisi Antihipertansif İlaçların Seçimi Anti. HT tedavinin temel yararı doğrudan KB düşürülmesine bağlıdır. Anti. HT tedavinin başlangıcında ve idamesinde 5 ana grup anti. HT ilaç sınıfının (Tiyazid DÜ, KKB, ACEI, ARB ve BB) tek başına veya kombine kullanılması uygundur.

Özel kos ullarda tercih edilen antihipertansifler ACEI, KKB, ARB KKB, ACEI, ARB BB, KKB DÜ, ACEI, BB, ARB, MRA ARB, ACEI, BB, MRA KKB ACEI, ARB ACEI, KKB ACEI, ARB, KKB ACEI, ARB KKB

Anti. HT ilaçların mutlak ve olası kontrendikasyonları ACEI

Hedef KB’na ulaşmak için tedavi stratejileri

HİPERTANSİYON TİPLERİ I. ESANSİYEL HT-Primer HT: %95 II. SEKONDER HT: %5 1. Renal HT Renal parankimal H *. Renovasküler HT* Renin salgılayan tm 2. Endokrin HT Cushing Primer Hiperaldesteronizm* Feokromositoma Akromegali Hipo-Hipertroidi Hiperparatiroidi 3. Aort Koarktasyonu 4. Gebeliğe Bağlı HT 5. OSAS* 6. İlaçlar ve Ekzojen nedenler NSAID, COX-2 inh Steroid OC Dekonjestanlar, anorektikler Siklosporin, takrolimus Eritropoetin Antidepresanlar Efedrin, Kokain, amfetamin Meyan kökü Diyet tuzu Enerji içecekleri Alkol

Kimlerde özellikle Sekonder HT düşünelim? • • • <30 yaş önce HT başlaması >55 yaşından sonra başlayan evre 2 HT Ani başlayan, hızlı ilerleyen Kontrol altındaki KB’da nedensiz akut artış Dirençli HT Ciddi HT HT süresi ile uyumsuz ciddi HOH Hipokalemi Abdominal üfürüm

Renal parankimal hastalık Anamnez: İYE hikayesi Ailede polikistik böbrek H Hematüri Yoğun analjezik kullanımı FM: Karında kitle LAB: Kreatinin , GFR , İdrar tetkiki bozuk Tetkik: Üriner USG

Renovasküler hastalık Anamnez: - < 30 yaş ( Fibromusküler displazi, özl kadın) - > 55 yaş (aterosklerotik RAS) - ani başlangıç (trombüs ya da kolesterol embolisi) Aterosklerotik RAS: -İleri yaş -Yaygın ateroskleroz bulguları -Ani başlayan, progresif, tdv dirençli HT -Tekrarlayan akciğer ödemi FM: Abdominal üfürüm (diyastolik) LAB: Açıklanamayan atrofik böbrek, böbrekler arasında >1. 5 cm fark ACE-I / ARB ile böbrek fonk. hızlı bozulma Tetkik: Doppler USG, MR-BT Anjiyo, Anjiyografi Tedavi: FMD KB kontrolsüz ise girişim Aterosklerotik böbrek fonk son 1 yılda stabil, KB regüle dokunma.

Primer Hiperaldosteronizm Anamnez: Kas güçsüzlüğü, tetani, Ailede erken HT ve <40 y SVO Tedaviye dirençli Aritmi (K ) LAB: Spontan/ DÜ bağlı K Tesadüfen sürrenal kitle Tetkik: • Sabah plazma aldosteron/ renin ≥ 20 • Aldosteron >15 ng/d. L • Sürrenal CT

Feokromasitoma Tetkik: İnsidental kitle tesbiti, kan ve idrarda VMA, metanefrin CT, MRI, I-123 MIBG ile tarama

Cushing Sendromu LAB: Hiperglisemi, Tetkik: 24 saatlik idrarda kortizol Dexametazon Sup T. Hızlı kilo alma, poliüri, polidipsi Santral obezite, Pembe-mor stria Buffalo ense Ay dede yüz Ekimoz

Uyku Apne Sendromu (OSAS) -Morbid obezite -Horlama, apne -Gün içi uyuklama -Dikkat kaybı -Sabah baş ağrısı

Hipertiroidi

Hipotiroidi

Aort Koarktasyonu • Mekanik engel nedeniyle darlık prox. KB artar • Darlık distalinde renal perfüzyon azalır, RAAS aktive olur

Fizik Muayene: • SKB KOL > BACAK • Femoral nabız, radial nabıza kıyasla, geç ve zayıf gelir. • Sırtta devamlı üfürüm

EKG: LVH TELE: İnterkostal çentiklenmeler genelde bilat, 3. -8. İKA, posterior kotlarda “ 3 belirtisi” aortada pre ve post-stenotik dilatasyon

TANI:

Dirençli Hipertansiyon • Hayat tarzı değişikliğine ilaveten içinde diüretik içeren farklı gruptan üçlü anti. HT tedavinin yeterli dozda kullanılmasına rağmen SKB<140 mm. Hg ve DKB <90 mm. Hg düşürülememesi.

Dirençli Hipertansiyon Nedenleri Diyet, Tedaviye uyumsuzluk Eşlik eden faktörler: Obezite, Sigara, aşırı alkol, OSAS, kronik ağrı İlaç etkileşimleri: NSAID, OC, steroid, dekonjestanlar, kokain, EPO, amfetamin, siklosporin Suboptimal tedavi: Doz düşük, uygun olmayan kombinasyon Volüm yükü: Aşırı tuz, renal Na retansiyonu İlerlemiş organ hasarı özl. böbrekler Sekonder HT

Dirençli HT Tedavi • • • Sekonder HT araştır, varsa tedavi et KB’ını yükseltecek ilaçları kes Diyete-ilaçlara uyumu takip et Diüretik: dozunu artır, furosemid Spironolakton , eplerenon ekle Doxazosin ekle

HİPERTANSİF ACİLLER “emergency” KB’da ciddi yükseklikler ile birlikte (SKB>180 mm. Hg veya DKB>120 mm. Hg ) akut gelişen hayatı tehdit eden ciddi hedef organ hasarının eşlik ettiği durumlar. YBÜ, parenteral tdv -Akut iskemik stroke -Hipertansif Ensefelopati -Intrakranyal kanama -Aort diseksiyonu -Akut sol kalp yetmezliği/ pulmoner ödem -Akut koroner sendrom -Akut böbrek yetmezliği -Eklampsi “urgency” KB’da ciddi yükseklikler ile birlikte akut hayatı tehdit eden hedef organ hasarının eşlik etmediği durumlar. Ayaktan, oral anti. HT tdv

Hipertansif acillerde tedavi Eşlik eden HOH’nın tipine göre hangi ajanla, hangi hızda, hangi değere kadar düşürüleceği değişir. Akut strokta KB çok yavaş düşürülür Ac ödemi ve Ao diseksiyonunda agresif düşürülür Bunun dışında genellikle ilk 1 saat içerisinde KB’da %25 civarı düşme hedeflenir.