Primer hemostaz bozukluklar ve TP Prof Dr Tiraje

Primer hemostaz bozuklukları ve İTP Prof. Dr. Tiraje Celkan

HEMOSTAZ n n n Damar- trombositler Koagülasyon faktörleri Koagülasyonun frenlenmesi

HEMOSTAZ Primer vs. Sekonder vs. Tersiyer n Primer Hemostaz n n Sekonder Hemostaz n n Tr. Pıhtı oluşumu Normal tr. Sayı ve fonksiyon gerekli Pıhtı oluşumunun başlangıç bulguları Pıhtılaşma faktörlerinin aktivasyonu ve fibrin oluşumu Tersiyer Hemostaz n n Fibrin pıhtısının eritilmesi Plazminojen aktivasyonuna bağımlılık

İp uçları n n n Öykü% 70 -80 Fizik muayene Tanıyı laboratuarla desteklemek

HEMOSTATIK BOZUKLUKLAR “Hikayede n n n Diş çekimi Daha önceki cerrahi müdahale ve biopsiler Çabuk morarma Yoğun adet kanamaları Doğum öyküsü Kan transfüzyon gerektiren kanama varlığı

PETEŞİ

PETEŞİ ( Wet purpura) ……. İKK? ? ?

PURPURA

EKİMOZ

Fizik muayenede n n n n n Deri lezyonları Organomegali LAP İnfeksiyon bulguları Karaciğer yetersizliği Böbrek yetersizliği Romatolojik lösemi malarsbsorbsiyon

Laboratuarla desteklemek n n n Tek tek pahalı Teknik olarak zor Aile taraması Genetik tarama

Birincil tetkikler n n n 1. Tam kan sayımı 2. Periferik yayma 3. Kanama zaman 4. Protrombin time (PT) 5. Aktivated partial tromboplastin zamanı (a. PTT)

Laboratuar 2 n n Thrombin time (TT) ve fibrinojen düzeyi sekonder testler: faktör düzeyleri trombosit fonksiyon testleri, Kemik iliği aspirasyonu

Laboratuar normal ama hasta kanıyor !!!!!! n n n · von Willebrand disease (v. WH) tip 1 · hafif hemofili · Faktör XIII eksikliği · Alfa-2 antiplazmin eksikliği · damar bozuklukları

Ayırıcı tanı Primer hemostaz yer Tip Lokal kontrol Aile hikayesi purpura erken etkili nadir Sekonder hemostaz Hematoma, hemartroz geç etkisiz sık

Thrombositopeni veya fonksiyon bozukluğu . n n Tr. Sayısı kanama zamanı Periferik kan yayması Trombosit fonksiyon testleri

Trombosit n n n n Normal: 150. 000 - 450. 000/mm 3 Hacim 7 -10 fl, çap 1 -3 mikron Yapım yeri kemik iliği Ömrü 7 -10 gün 1/3 dalakta, 2/3 kan dolaşımında ABO grubu ve HLA grubu Aj taşır Kanama diyatezlerinin en önemli nedeni trombosit bozuklukları

Trombositler n n n Nukleussuz hücreler ; multipl granüller, multipl organeller Sentezinde IL-6, IL-3, IL-11, & thrombopoietin Dolaşımda inaktif halde konkav disk şeklinde Uyarı ile şekil değiştirir Pıhtılaşma faktörleri için reseptörler oluşturur Diğer trombositlere ve endotele yapışacak hale dönüşür

Trombosit Fonksiyonları n n n Damar duvarı bütünlüğünü kaybederse subendotelyum’a yapışırlar Membranlarındaki fosfolipidleri koagülasyonun aktivasyonu için kullanırlar. Çeşitli membran reseptörleri vardır. n ITP ile ilişkili olanlar: n n Glikoprotein IIb/IIIa Fibrinojen Von Willebrand Faktör (GP Ib. IX-GPV) Kollajen reseptör

Trombosit aktifleşmesi Resting Platelets v. WF Platelet Adhesion

Trombosit aktifleşmesi Tx. A 2, ADP, Serotonin, Fibrinogen, Thrombospondin Platelet Activation Platelet Release

Trombosit aktifleşmesi Platelet Plug

KZ ve trombosit sayısı

Trombosit fonksiyon bozuklukları Uzun KZ Konjenital n ilaçlar n Alkol n Uremi n Hiperglobulinemi n Fibrin/fibrinogen yıkım ürünleri n Kardiak cerrahi n

İlaca Bağlı Trombositopeni Azalmış yapım Kemoterapi Tiazide Diüretikler Alkol Östrojen Kloramfenikol Radyasyon Artmış Yıkım Sulfonamidler Kinidin Karbamezapin Valproic Asid Heparin Digoxin Değişik Mek ile ASA Dipridamol

THROMBOSİTOPENI değişik n Yalancı n n n Makrotrombosit Trombosit aggregasyonu Trombosit satellizmi Dalakta seksestreayon Hemodilüsyon

Platelet satellizmi -EDTA)

Thrombositopeni ayırıcı tanısı Azalmış yapım Artmış yıkım KONJENITAL: IMMUN: • TAR • Fanconi’s Anemisi • Amegakaryosi tik Thrombositope ni • ITP • NAT • ilaç • HIV • Kollagen damar hastalıkları Kazanılmış • Lösemi • Aplastik Anemi • Nöroblastoma • besinsel NON-IMMUNE: • HUS • DIC • siyanotik kalp hast. sekestrasyon Kalıtsal • Kasabach. Merritt • Hipersplenism • Wiskott. Aldrich • Glanzmann’s trombastenisi Bernard. Soulier • May-Hegglin • gri tr. sendromu

TROMBOSİTOPENI Azalmış yapım n Azalmış Megakaryosit n n n Neoplastik Nedenler n n n Normal trombosit yaşam süresi Tr. Transfüzyonunua iyi yanıt Lösemiler Aplastik Anemi Metastatik Karsinom ilaçlar Radioterapi Primer Kİ hastalıkları n n Megaloblastik Anemi Myelodisplastik sendrom Miyeloproliferatif hastalıklar Bazı konjenital sendromlar

TROMBOSİTOPENI Artmış yıkım n n Kısalmış trombosit yaşam süresi Artmış megakaryosit Makrotrombosit Trombosit süspansiyon replasmanına kötü yanıt

TROMBOSİTOPENI Artmış yıkım nedenleri n Immün n n Tüketim n n ITP Lenfoma Lupus/romatolojik hastalıklar ilaçlar DIC TTP HUS Sepsis

IDIOPATIK……IMMUN TROMBOSİTOPENİK PURPURA n n n Ig. G otoantikorlar trombositlere yapışır Bu trombositler makrofajlarca tutulur Antikorlar kemik iliğinide etkileyebilir Tanı için tam uygun bir tetkik yok Tedavi – makrofajlarca tutulumu n n n Kortikosteroidler IVIG Splenektomi

trombositopeni n Tr. Sayısı < 150, 000

ITP n Kazanılmış bir hemorajik diatez hastalığı n n n trombositopeni purpura Normal kemik iliği Diğer trombositopeni yapan nedenlerin yokluğu Akut vs kronik n n < 6 ay başlangıc-düzelme …. akut > 6 ay

Epidemioloji n Insidens n n En sık rastlanılan yaş grubu n n < 10 yaş Erkek – kız oranı n n n 3 -8/100, 000 çocuk yılda Akut : erkek = kız Kronik : kız>erkek Mevsimsel dağılım n Geç kış ve ilkbahar

Patofizyoloji n Artmış trombosit yıkımı Daha önce geçirilen hastalığa bağlı gelişen antikorların trombosit membran glioproteinleri ile kros-reaksiyonu sonucu n Dalağın bu trombositleri yıkımı n n Değişmiş trombosit yapımı n Azalmış yapım n Özellikle kronik ITP

Klinik: sık bulguları n n n Sağlıklı çocuk Ani başlangıç Kolay yaygın morarma öyküsü purpura Mukoz membranlardan kanama n Burun kanaması Dişeti kanaması n 1 -3 hafta önce n n n Genellikle öncesinde viral enfeksiyon öyküsü Diğer sistem bulguları normal

Olmaması gereken bulgular !!!!! LAP Hepatosplenomegali

Ne görüyoruz

Laboratuar n Gerekli Lab n Tam kan sayımı Trombositler <150, 000 n Diğer hücreler normal n n Periferik yayma Psödotrombositopeniyi ekarte et n MPV akut olgularda yüksektir n Hemoliz ve diğer BK anomalilerini incele n

Kemik iliği tetkiki n Tartışmalı n Lösemi vakası kaçırılmamalı n Genellikle GEREKSİZ n Steroidler tedavide kullanılacaksa n Yada klinik ve laboratuar olarak şüpheli bir durum dışında

ITP tedavisi n Kendi kendine düzelen bir hastalık n n Tedavi destekleme amacı ile n n 80 -90% ilk 6 ayda düzelir Fiziksel aktiviteyi kısıtlamak Kafayı koruyucu kask giymek İlaçlardan uzak durmak Batın ve kafa travma öyküsünde hızlı değerlendirme yaptırttırmak

FAKAT … Komplikasyonları var n Çok düşük trombosit sayımı varlığı (<1020) n n n Artmış ciddi kanama riski İntrakranial kanama En ciddi ve korkutucu kanama tipi

Ozaman tedavi edelim……. n n Genellikle trombositler < 10 -20, 000 Tedavi amacı ile değil n Trombositopenik süreyi kısaltma amacı ile

Nasıl tedavi ediyoruz… n n IVIG Steroidler Win. Rho Splenektomi Bunlar İTP tedavi etmez

Tedavide n n n IVIG Steroids Win. Rho Splenectomy Avantajları n n Tr. Sayısında hızlı yükselme Steroidle olan YE görülmez KİA gerekli değil Dezavantajları n n n pahalı Uygulama zorluğu Nörolojik YE n Aseptik meninjit, flushing

Tedavide IVIG n Steroidler n Win. Rho n Splenektomi n n Avantaj n n n Oral kullanım Hastanede yatış gerekmemesi Dezavantaj n n KİA gerekli YE çok n HT , kilo alımı , hiperglisemi, osteoporoz

Tedavide IVIG n Steroidler n Win. Rho n Splenectomy n n Avantaj n n IVIG den daha ucuz dezavantaj n n Steroidler ve IVIG den daha yavaş trom. Sayısında yükselme Sadece Rh+ hastalarda yanıt

Tedavide n IVIG n Steroidler n Win. Rho n Splenektomi n Ciddi komplikasyonlar yaşanırsa n n n İKK 1 yıl sonunda çok düşük tr. Sayıları hala devam ediyorsa Gelişebilecek sepsis açısından dikkatli ol n Özellikle < 5 yaşın altında

Tedavide GÖZLE Trombosit sayısını değil kliniği tedavi et n n Steroidler IVIG Win. Rho Splenektomi

Akut vs. kronik l < 6 ay • EBV • CMV • Rubella • Varicella • Measles l > 6 ay • Otoimmün hastalık • Adolesan • Kız

2011 ITP yeni kılavuz n n n İlk 3 ay akut itp >3 ay - <1 yıl ısrarcı İTP >1 yıl kronik İTP

Kronik ITP… n n Otoimmün hastalıklar Tiroid hastalıkları n Evans sendromu n SLE n Infeksiyon n HIV n CMV/EBV n MMR aşı yada hastalık n Immün yetersizlik n HIV n Immunoglobulin eksikliği n T veya B hücre anomalileri

Tr. Fonksiyon bozuklukları trombosit adezyonu n Bernard Soulier Disease n n Anormal GPIb-IX Reseptör von Willebrand faktör için Ristosetin agregasyonu ile test edilir Von Willebrand hastalığı n v. WF eksik ….

Tr. Fonksiyon bozuklukları trombosit salınım bozuklukları n storage pool hastalığı n n n n Kaba granül eksikliği ADP, serotonin, kalsiyum salınım bozukluğu Yetersiz aggregasyon Gri trombosit hastalığı alfa-granül eksikliği Trombosit aggregasyon için gerekli protein salınım yetersizliği Sonuçta azalmış aggregasyon Hafif kanama şikayetleri

Tr. Fonksiyon bozuklukları Aggregation-Konjenital n Glanzmann's thrombastenisi n n Otosomal recessif fibrinojen reseptör yokluğu , GP IIb/IIIa Normal uyaranlara cevap yok Bazen ciddi kanama

Tr. Fonksiyon bozuklukları kazanılmış – ilaç ilişkili n n Alkol PG sentez inhibitörleri n n n ADP reseptor inhibitörleri n n Aspirin NSAİ Phenylbutazone Dipyridamole Clopidogrel Ticlopidine Beta-lactam antibiotikler Heparin

Tr. Fonksiyon bozuklukları tedavi n n n n İlaçlara dikkat Ciddi kanamalarda trombosit süspansiyonları Desmopressin (DDAVP) –( endotelden v. WF salınımını arttırır) Kriyopresipitat. Dializ ? RBC transfüzyonu >hct 30%

Wiskott-Aldrich l l l XLR immün yetersizlik Tekrarlayan bakteriyel enfeksiyonlar sinopulmoner enfeksiyonlar Ekzema Kanlı ishal Küçük trombositler Malign hastalıklara eğilim

Wiskott-Aldrich Sendromu n n n X’e bağlı ressesif Ekzema İmmun Yetmezlik- Enfeksiyonlar Trombositopeni- Kanamalar İlk bulgu genellikle ilk aylarda kanlı ishal Neoplastik hastalık riski artmıştır.

Kasabach-Merritt Sendromu Yenidoğan ve Süt Çocuklarında: n n n Dev kavernöz hemanjiom Trombositopeni Yaygın damariçi pıhtılaşma

Kasabach-Merritt

TAR Sendromu n n İlk 4 ay içinde ortaya çıkar Trombositopeni Bilateral radius yokluğu Kalp, böbrek, iskelet anomalileri n n Lökomoid reaksiyonlar görülebilir İlk yılda SSS kanaması ile eksitus

Thrombositopeni-Radius yokluğu TAR

Fanconi Anemisi • Kısa boy • Deri pigmentasyonu • Pansitopeni

Yenidoğanın Trombositopenisi n n Belirtiler yaşamın 2 -4. günlerinde çıkar Her yönüyle sağlıklı bebekte kanama diyatezi İzoimmun (Alloimmun) (NAT) n Annede trombosit normal n %50 PLA 1 antijenine yönelik (anne PLA 1 negatif, bebek PLA 1 pozitif) n Trombositler <30. 000/mm 3 ise tedavi n Anneden alınmış trombosit n Kortikosteroid n Kan değişimi n İkinci, 3. gebeliklerde elektif seksio Maternal otoimmun (annede ITP gibi)(NITP)

Annenin ilaç kullanımı n n n n Kinidin Sedormid Sulfonamidler Dijital Tiazid? Tedavi: trombosit transfüzyonu

İlaçlar Azalmış yapım kemoterapi Thiazide Alkol östrojen kloramfenikol Ionize Radyasyon Artmış yıkım Sülfonamidler Kinidin Karbamezapin Valproik Asid Heparin Digoksin Fonk boz ASA Dipridamol