ABDOMNAL TRAVMALARA GENEL YAKLAIM Dr Murat Szbilen 2001

ABDOMİNAL TRAVMALARA GENEL YAKLAŞIM Dr. Murat Sözbilen - 2001 Sağlık Slayt Arşivi: http: //hastaneciyiz. blogspot. com

ABDOMİNAL TRAVMALAR TRAUMA = yara / yaralanma 2 yy. Yunanistan Hipokrat Tıp Okulu TRAUMA = multisistem kompleks bir hastalıktır. Amerikan Askerlerinde mortalite; I. Dünya Savaşı II. Dünya Savaşı Kore Savaşı Vietnam Savaşı Abd. y. 66. 8 26. 5 18. 2 6. 5 Göğüs y. 24. 1 8. 3 5. 3 7. 0

ABDOMİNAL TRAVMALAR Ölüm 147. 891 Hastane 2. 591. 000 Acil Servis 36. 961. 000 Yaralanma : 1995 ABD 400 / gün 1 / 5 dakika

ABDOMİNAL TRAVMALAR 1 - Künt Abdominal Travmalar Trafik kazaları Düşme Darp vs. . . 2 - Penetran Abdominal Travmalar Kesici delici alet yaralanmaları Ateşli silah yaralanmaları vs. . .

ABDOMİNAL TRAVMALAR Yaralanma Nedenleri; Künt (%) Motorlu Araç Darp Düşme Yaya Diğer Penetran (%) 44 18 16 8 14 Ateşli Silah Kesici Delici 69 31 Presley Trauma Center 1992 -1998

ABDOMİNAL TRAVMALAR Organ Yaralanma Dağılımı; Karaciğer Dalak İnce Barsak Pankreas Kolon Duodenum Mide Künt (%) Penetran (%) 51 47 7 6 5 4 2 28 7 29 6 23 4 13 Presley Trauma Center 1992 -1998

ABDOMİNAL TRAVMALAR Organ Yaralanma Mekanizması; Künt travma; Kopma, Ezilme, Patlama Penetran travma; Kesici Delici: Geçtiği yol boyunca Ateşli Silah: Kinetik Enerji (KE)=kitle/2 x. V 2

ABDOMİNAL TRAVMALAR Problem; 4 a + 8 b - 16 c = 3 x - 12 y + 7 z a=2 b=? c=? x=? y=? z=? Yanıt; ?

ABDOMİNAL TRAVMALAR Problem; 4 a + 8 b - 16 c = 3 x - 12 y + 7 z b=4 c=6 x=3 y=5 z=7 a=? Yanıt; ?

ABDOMİNAL TRAVMALAR Hastane öncesi bilinmeyenler; Travmaya ait; -Tr Kazası: araç içi, araçdışı, vs. -Ateşli silah: tabanca, tüfek, av tüfeği, patlayıcı madde, vs. -Kesici Delici: bıçak, demir, şiş, fabrikasyon aletler, vs. -Düşme: yüksek, alçak, yuvarlanma, vs. -Darp -Spor yaralanmaları -Ezilme Hastaya ait; -Pozisyon: yaya, şöför, yolcu, emniyet kemeri, vs. -Alkol, ilaç, uyuşturucu madde vs. -Yandaş hastalıklar -Getirilme süresi, yapılan ilk yardım

ABDOMİNAL TRAVMALAR İlaçlar, uyuşturucular, emosyonel değişiklikler; Kesici Delici % 26 -36 false negatif Ateşli Silah % 17 -20 false negatif Künt travma % 16 % 20 false negatif false pozitif The Surgical Clinics of America - 1999

ABDOMİNAL TRAVMALAR Travmanın hastada yaptığı hasara ait bilinmeyenler; - Fizik Muayene - Yara Eksplorasyonu - Laboratuvar - Diagnostik Periton Lavajı (DPL) - Radyolojik tetkikler. X-ray. Ultrason. Tomografi (CT). Anjiografi - Diagnostik Laparoskopi (DL)

ABDOMİNAL TRAVMALAR - Fizik Muayene İnspeksiyon, Palpasyon, Perküsyon, Oskültasyon • Vital bulgular • Periton irritasyon bulguları • Kafa travması • Göğüs travması • Pelvis fraktürleri • Spinal kord yaralanması (servikal fr. ) • Penetran yaraların şekli, yeri • Perineal muayene (Rektal tuşe, vaginal tuşe)

ABDOMİNAL TRAVMALAR - Yara Eksplorasyonu; Penetran yaralanmalarda ; Yaranın. Şekli, uzunluğu, çapı. cilt altında ilerleme trasesi. peritona girip girmediği. çevresinde barut izleri * Yaranın, eksplorasyonu yapılmadan önceki tanımı mutlaka hasta dosyasına kaydedilmeli

ABDOMİNAL TRAVMALAR

ABDOMİNAL TRAVMALAR

ABDOMİNAL TRAVMALAR Delici alet yaralanması

ABDOMİNAL TRAVMALAR Kesici delici alet yaralanması

ABDOMİNAL TRAVMALAR - Diagnostik Periton Lavajı (DPL);

ABDOMİNAL TRAVMALAR - Diagnostik Periton Lavajı (DPL); . 10 cc veya kan aspire edilmesi. 1000 cc lavaj sonrası; 100. 000 eritrosit/mm 3 500 lökosit/mm 3 DPL= + . Künt abdominal travmalarda daha değerli sensitivite %59 -96 doğruluk %78 -98 * lökosit seviyesindeki doğruluk için travmadan 6 saat sonra tekrarlanmalı.

ABDOMİNAL TRAVMALAR - Ultrason; . Ucuz, hızlı, noninvaziv, portable. Batın içi sıvı, solid organ yaralanmalarında -sensitivitesi %80 -95 -spesifite %92 -99. Künt abdominal travmalarda daha değerli. İçiboş organ yaralanmalarında yardımcı değil. Şişmanlarda, citaltı anfizemi olanlarda yanılgı fazla. Takipteki hastalarda sıkça kullanılabilir.

ABDOMİNAL TRAVMALAR - FAST (Focused Assessment with Sonography for the Trauma patient); 1 - Prekardial alan 2 - Sağ üst kadran 3 - Sol üst kadran 4 - Pelvis Tso ve ark. 1992

ABDOMİNAL TRAVMALAR US ile batıniçi serbest sıvı skorlaması (Huang ve ark. ) ; Lokalizasyon Sıvı kalınlığı Puan Morison boşluğu >2 cm 2 <2 cm 1 Perisplenik alan + 1 Parakolik alan + 1 Barsaklar arası alan + 2 Douglas boşluğu *US skorlamasına göre 3 veya daha fazla puan batın içinde en az 1000 ml sıvı olduğunu gösterir.

ABDOMİNAL TRAVMALAR - Tomografi (CT); . Pahalı, portable olmaması. Noninvaziv. Kafa ve göğüs yaralanmalarını birlikte değerlendirebilmesi. Parankimal organların yaralanma derecelerini saptayabilmesi. Retroperitoneal alanı daha iyi değerlendirebilmesi. Batın içi veya dokular arası serbest havanın varlığını saptayabilmesi. Organ yaralanma derecelerini daha iyi saptar. Portable CT (Adams Cowley Trauma Center - Maryland)

ABDOMİNAL TRAVMALAR CT ile batıniçi serbest sıvı ölçümü (Federle ve ark. ) ; Derece Miktar Bir boşlukta sıvı Az 100 -200 ml İki veya Orta 250 -500 ml Büyük > 500 ml boşlukta sıvı Bütün boşluklarda sıvı Perihepatik alan Morison poşu Perisplenik alan Sol Parakolik alan Pelvis boşluğu Değerlendirilen alanlar

ABDOMİNAL TRAVMALAR - Anjiografi; . İnvaziv, ekipman gerektirir. Saptanamayan veya kontrol edilemeyen kanamaların tespitinde. Nonoperatif tedavi seçilmişse. Özellikle pelvis fraktürlerine bağlı kanamalarda. Gelfoam, Ivalon, vs. ile embolizasyon

ABDOMİNAL TRAVMALAR - Diagnostik Laparoskopi (DL); . 1937 Ruddock. 1980 Berci ve ark. minilaparoskopinin avantajlarını ortaya koydu. . Diagnostik ve tedavi amaçlı kullanılabilir. Sosa ve ark. Ivotary ve ark. Fabian ve ark. Zantut ve ark. Penetran 8 35 66 510 Laparotomi (-) 6 21 41 277

ABDOMİNAL TRAVMALAR Künt Abdominal Travma (Kentucky Trauma Protocol - 1999) Evet Cerrahi Abdomen OP Hayır Pozitif Negatif Dolaşım Ultrason Stabil Unstabil Dolaşım Kuşkulu Unstabil Stabil Takip Dolaşım DPL veya US tekrarı Unstabil CT veya Takip OP Stabil Pozitif Negatif CT OP Takip

ABDOMİNAL TRAVMALAR Torakoabdominal KDAY (Kentucky Trauma Protocol - 1999) FAST Serbest sıvı yok veya. Kuşkulu Sebest sıvı OP DPL Laparoskopi > 10. 000 < 10. 000 OP Takip

ABDOMİNAL TRAVMALAR Karaciğer yaralanması I III Hematom Laserasyon Hematom IV Laserasyon VI Vasküler II Subkapsüler, <%10 yüzeyel Kapsüler, <1 cm derinlik Subkapsüler, %10 -50 yüzeyel, <10 cm çap 1 -3 cm derinlik, <10 cm uzunluk Subkapsüler, >%50 yüzeyel veya derin, >10 cm intraparankimal hematom >3 cm derinlik Parankimal %25 -75 veya bir lobda 1 -3 segment Parankimal >%75 veya bir lobda >3 segment Hepatik venlerde yaralanma Hepatik avulsiyon (AAST Organ Injury Score)

ABDOMİNAL TRAVMALAR Karaciğer Yaralanması (Gr III) intra parankimal

ABDOMİNAL TRAVMALAR Karaciğer Yaralanması (Gr III) ateşli silah giriş

ABDOMİNAL TRAVMALAR Karaciğer Yaralanması (Gr III) ateşli silah çıkış

ABDOMİNAL TRAVMALAR Karaciğer Yaralanması (Gr IV) Künt Travma

ABDOMİNAL TRAVMALAR Karaciğer Yaralanması (Gr IV) Künt Travma

ABDOMİNAL TRAVMALAR Dalak yaralanması I II IV V Hematom Laserasyon Vasküler Subkapsüler, <%10 yüzeyel Kapsüler, <1 cm derinlik Subkapsüler, %10 -50 yüzeyel 1 -3 cm derinlik Subkapsüler, >%50 yüzeyel veya derin, >5 cm intraparankimal hematom Segmental Hilus damar yaralanması Splenik avulsiyon (AAST Organ Injury Score)

ABDOMİNAL TRAVMALAR Dalak Yaralanması (Gr II) 32 y erkek tr. kazası

ABDOMİNAL TRAVMALAR Dalak Yaralanması (Gr II) 32 y erkek tr. kazası

ABDOMİNAL TRAVMALAR Dalak Yaralanması (Gr II) 32 y erkek tr. kazası

ABDOMİNAL TRAVMALAR Ateşli silah ile dalak yaralanması (Gr III)

ABDOMİNAL TRAVMALAR Dalak Yaralanması (Gr III) 25 y erkek tr. kazası

ABDOMİNAL TRAVMALAR Dalak Yaralanması (Gr III) 25 y erkek tr. kazası

ABDOMİNAL TRAVMALAR Dalak Yaralanması (Gr IV)

ABDOMİNAL TRAVMALAR Duodenum yaralanması I III Hematom Laserasyon IV Laserasyon II Duodenum bir bölümünde basit Parsiyel kesi Duodenum bir bölümü kapsayan <%50 çevresel %50 -75 çevresel D 2 %50 -100 çevresel D 1, D 3, D 4 >%75 çevresel D 2 Ampulla ve distal safra yollarını kapsayan Duodenopankreatik kompleksin bozulması Duodenumun devaskülarize olması (AAST Organ Injury Score)

ABDOMİNAL TRAVMALAR Pankreas yaralanması I III Kontüzyon Laserasyon IV Laserasyon II Minör veya Duktal yaralanma yok Major veya Duktal yaralanma var Distal transeksiyon veya Parankimal yaralanma Proksimal transeksiyon veya Ampulla ve duktal yaralanma Pankreas başında massif kopma (AAST Organ Injury Score)

ABDOMİNAL TRAVMALAR Pankreas Yaralanması (Gr III) 17 y erkek futbol maçı

ABDOMİNAL TRAVMALAR Pankreatik Transeksiyon Pankreas Yaralanması (Gr IV) 38 y erkek Tr. kazası

ABDOMİNAL TRAVMALAR Böbrek yaralanması I III Kontüzyon Hematom Laserasyon IV Laserasyon V Vasküler II Mikroskopik hematüri Subkapsüler, büyümeyen Büyümeyen, retroperiton ile sınırlanmış <1 cm parankimal >1 cm parankimal, Kollektör sisteme açılmamış Renal korteks boyunca, Kollektör sistem açılmış, Renal arter ve/veya vende yaralanma Renal avulsiyon (AAST Organ Injury Score)

ABDOMİNAL TRAVMALAR Diyafram yaralanması I II IV V Kontüzyon Laserasyon <2 cm Laserasyon 2 -10 cm Laserasyon >10 cm veya <25 cm 2 doku kaybı Laserasyon <25 cm 2 doku kaybı (AAST Organ Injury Score)

ABDOMİNAL TRAVMALAR Solid organ yaralanmalarında nonoperatif tedavi - Cerrahi komplikasyonların önlenmesi - Anestezi komplikasyanlarının önlenmesi - Gereksiz laparotomi’lerin önlenmesi - Mortalite ve morbiditeyi azaltmak Hasta seçimi; - Hemodinamik stabilite - CT ile yaralanmanın derecelendirilmesi - Enterik yaralanmanın olmaması - Şiddetli peritoneal bulguların olmaması - Sınırlı kan transfüzyonu ile hemodinaminin stabilitesini koruması

ABDOMİNAL TRAVMALAR Hemodinami Stabil Unstabil Laparotomi Nonoperatif ted. kriterler yok Nonoperatif Tedavi CT Grade I -III Grade IV - V Ht düşme Yaralanma Stabil CT tekrarı Nonoperatif Tedavi devam Yaralanma artmış stabil Anjiografik embolizasyon Klinik değişiklikler ateş, sarılık vs. CT tekrarı unstabil başarısız Laparotomi (Künt hepatik travmada algoritm)

ABDOMİNAL TRAVMALAR Nonoperatif tedavi (karaciğer) Tüm KC yaralanmalarının; Sherman ve ark. Meredith ve ark Croce ve ark. %50 %57 %80 Grade I, III Patcher ve ark. Durham ve ark. %100 Grade IV Mirvis ve ark. %38 Grade V Mirvis ve ark. %21

ABDOMİNAL TRAVMALAR Nonoperatif tedavi (karaciğer) Komplikasyon % Hemoraji Biloma 3. 0 Abse Enterik yaralanma Karaciğer ilişkili yaralanma 3. 3 0. 7 0. 3 Değişik yayınlardan toplanmış toplam 1011 vakalık serinin sonuçları Trauma 2000 (Chapter 30)

ABDOMİNAL TRAVMALAR Nonoperatif tedavi (dalak) İmmunolojik Fonksiyon; . Filtre görevi (antijen, bakteri, yaşlı eritrosit). İmmunglobulin M, Tuftsin, Properdin salgılar Bakteri defansında rol oynar. T hücrelerinin oranını düzenler Splenektomi sonrası; Pnömoni Subfrenik abse Kanama Multiorgan yetmezliği Yara enfeksiyonu Pankreatitis Koagulopati Tromboemboli Postsplenektomi sepsisi (Geç dönem)

ABDOMİNAL TRAVMALAR Nonoperatif tedavi (dalak) Morgenstern Malangoni Bitseff Andersson Moss Resciniti Cogbill Molin Takip 17 10 40 13 7 27 72 16 Kurtarılan 17 4 12 13 5 17 67 14 % 100 40 40 100 71 63 83 88 Trauma 2000 (Chapter 31)

ABDOMİNAL TRAVMALAR CT-OIS gradlemesine göre 26 solid organ yaralanması olan hastanın tedavisi. OIS Total Nonoperatif Operasyon II 4 4 0 III 9 8 1 IV 11 7 4 V 2 0 2 Mallik ve ark Trauma Journal vol. 2 1999

ABDOMİNAL TRAVMALAR Abdominal Travmalar (71 hasta) Erkek: 57 Kadın: 14 (E/K = 4/1) Yaş ortalaması: 34. 14 (15 -75) Yaş gruplarına göre dağılım: 10 -20 13 % 18. 30 21 -30 15 % 21. 12 31 -40 22 % 30. 98 41 -50 15 % 21. 12 51 -60 4 % 5. 63 61 -70 71 -80 2 % 2. 81 EÜTF Genel Cerrahi Anabilim Dalı (01. 04. 2000/01. 05. 2001)

ABDOMİNAL TRAVMALAR Yaralanma Nedenleri (71 hasta) Künt; 33 %46. 48 Tr. Kazası 28 %84. 84 Düşme 5 %15. 16 Penetran; 38 %53. 52 Ateşli Silah 14 %36. 85 Kesici Delici 24 %63. 15 EÜTF Genel Cerrahi Anabilim Dalı (01. 04. 2000/01. 05. 2001)

ABDOMİNAL TRAVMALAR Organ yaralanmaları dağılımı (71 hasta) Dalak Karaciğer İnce Barsak Kolon Mide Diyafram Duodenum Pankreas Böbrek Mesane Vasküler Künt (33) 14 9 9 2 1 1 - Penetran (38) 5 6 16 17 3 4 3 2 5 3 7 EÜTF Genel Cerrahi Anabilim Dalı (01. 04. 2000/01. 05. 2001)

ABDOMİNAL TRAVMALAR Abdominal Travmalar (71 hasta) Packing Künt (33) 4 Penetran (38) 3 İzlem 3 1 Explorasyon (-) 5 1 Exitus 3 (%9. 09) 2 (%5. 26) EÜTF Genel Cerrahi Anabilim Dalı (01. 04. 2000/01. 05. 2001)

ABDOMİNAL TRAVMALAR Sonuç ; - Trauma : Hastalıksız bir kişinin birdenbire yakalandığı, ölümle veya sakatlıkla sonuçlanabilen multisistem bir hastalıktır. - Mortalitenin önlenerek ve Morbiditenin en aza indirilerek tedavi edilmesi ve kişinin topluma kazandırılması gerekir.

ABDOMİNAL TRAVMALAR Öneriler ; - Travmalı bir hastaya yaklaşım protokollerinin oluşturulması - Tanı ve tedavide diğer anabilim dalları ile bilimsel ilişkilerin kurulması - Ekipmanın modern düzeyde geliştirilmesi

ABDOMİNAL TRAVMALAR Kitap, dergi; www. emedicine. com www. jtrauma. com Organizasyonlar; www. trauma. org www. east. org www. travma. org. tr İstatistikler www. bls. gov www. cdc. gov www. med. ege. edu. tr/~gcerrahi Sağlık Slayt Arşivi: http: //hastaneciyiz. blogspot. com