HEMORRAGIES DIGESTIVES P Fournier JP Marmuse Service de

HEMORRAGIES DIGESTIVES P. Fournier JP. Marmuse Service de Chirurgie Générale Hôpital Bichat Claude Bernard pierre. fournier. bauwens@gmail. com

HEMORRAGIES DIGESTIVES o URGENCE MEDICO-CHIRURGICALE o MORTALITE ; 10 à 30 % selon la cause o PRISE EN CHARGE MULTIDISCIPLINAIRE o o Anesthésiste réanimateur Gastroentérologue / Endoscopiste Radiologue interventionnel Chirurgien

HEMORRAGIES DIGESTIVES - épidémiologie (1) - o Incidence stable o Augmentation de l’utilisation des AINS o Vieillissement de la population

HEMORRAGIES DIGESTIVES - épidémiologie (2) - o Hémorragies digestives hautes o Origine au dessus de l’angle de treitz o Incidence annuelle : 150 / 100 000 habitants o Hémorragies digestives basses o Origine au dessous de l’angle de treitz o Incidence annuelle : 25 / 100 000 habitants

HEMORRAGIES DIGESTIVES - Circonstances de découverte o Hémorragie extériorisée : 80% des cas n Hématémèse : vomissement de sang noir ou rouge Diag diff : hémoptysie , épistaxis dégluti n Méléna : émission de sang digéré par l’anus Diag diff : ingestion de Fer ou Charbon n o Rectorragie : émission de sang rouge par l’anus Hémorragie non extériorisée : 20 % des cas n n n Anémie ferriprive : saignement occulte Malaise isolé : Etat de choc : saignement massif avant extériorisation

HEMORRAGIES DIGESTIVES - C A T à l’admission o IL FAUT SIMULTANEMENT § Confirmer le diagnostic § Apprécier la gravité de l’hémorragie § Faire les premiers gestes urgents § Commencer la réanimation si besoin § Surveiller les constantes vitales § Recher la cause de l’hémorragie § Décider ou non une intervention

HEMORRAGIES DIGESTIVES - Confirmer le diagnostic o Diagnostic évident : o Hémorragie extériorisée o On assiste à l’hémorragie o Diagnostic non évident : o MISE EN PLACE D’UNE SONDE GASTRIQUE n n n Sang rouge : hémorragie active Vieux sang ( marron ) : l’hémorragie à cessée Liquide clair : ? ? ? § L’ hémorragie a cessée : Diag confirmé par le méléna § Ce n’est pas une hémorragie digestive haute

HEMORRAGIES DIGESTIVES - Apprécier la gravité - o Elle est déterminée par : n L’abondance des pertes sanguines n Le caractère actif du saignement n Le terrain ( pathologies préexistantes )

HEMORRAGIES DIGESTIVES - Importance des pertes sanguines o Ies données cliniques : o Interrogatoire non fiable ; toujours surestimé o état hémodynamique ; Pouls , TA o Examen clinique ; vasoconstriction périphérique , diurèse o Les données biologiques o En phase aigue ; hémoglobine et hématocrite peu modifiées o L’hématocrite chute secondairement ( hémodilution ) o Les besoins transfusionnels o Volume liquidien perfusé pour maintenir la PAS > 10 mm Hg o Nombre de culots transfusés +++

HEMORRAGIES DIGESTIVES - Activité de l’hémorragie - o Evolution des lavages gastriques ( toutes les ½ heures ) o Evolution des paramètres hémodynamique ( pouls , TA ) o Evolution des paramêtres biologiques o Hématocrite o hémoglobine

HEMORRAGIES DIGESTIVES - Le terrain o Les facteurs pronostic liés au terrain n Age > 65 ans n Pathologies préexistantes : n n Cardiopathie (coronaropathie) Insuffisance respiratoire Insuffisance rénale Hépathopathies chroniques

HEMORRAGIES DIGESTIVES - Les gestes à réaliser en urgences (1) o Admission en USI o Pose de 2 abords veineux périphériques de bon calibre o Prélèvements sanguins : o Groupe Rh , RAI o NFS , plaquette , TP , TCA o Ionogramme , urée , créatinine , gaz du sang o o o Sonde gastrique et urinaire Oxygénothérapie nasale : 6 à 10 l / mn ECG systématique Intubation si inconscient Prévenir endoscopiste et chirurgien

HEMORRAGIES DIGESTIVES - Les gestes à réaliser en urgences (2) o Réanimation initiale n n o Remplissage vasculaire Transfusion de culots globulaires si besoin Instaurer une surveillance n n n Clinique o Paramètres hémodynamiques ; pouls , PAS , Diurèse o État neurologique Biologique o Hémoglobine , hématocrite Transfusionnelle o Nombrer de culots transfusé

HEMORRAGIES DIGESTIVES - La décision d’intervention o o Elle doit éviter 2 erreurs n Opérer à tord un malade dont l’hémorragie aurait pu céder avec un traitement médical n Mais surtout opérer trop tard un malade qui risque de mourir soit du fait de l’hémorragie soit du fait de ses conséquences ( défaillances viscérales ) Elle est fonction de 2 facteurs n Le nombre de culots transfusés : la limite supérieure tolérable est entre 6 et 8 culots globulaires par 24 heures. n Le terrain ; Chez un patient agé ou fragile ( pathologies associées ) la décision d’opérer doit être prise plus rapidement car il supportera moins bien une hémorragie prolongée qu’un sujet en bonne santé.

HEMORRAGIES DIGESTIVES HAUTES - modes de révélation o Les modes de révélation o Hématémèse o Méléna o Rectorragie si abondante o L’évolution spontanée o Elles s’arretent spontanément dans 80 à 90 % des cas o Elles peuvent récidiver avec une abondance imprévisible o Leurs persistance peut entrainer un état de choc irréversible

HEMORRAGIES DIGESTIVES HAUTES - démarche diagnostique (1) o Interrogatoire n n n o Antécédents d’UGD , d’hémorragie digestive Antécédents chirurgicaux ; abdominaux , aortique Prise médicamenteuse ; d’AINS , aspirine , anticoagulants Ethylisme chronique Troubles digestifs récents ; RGO , douleur épigastrique , vomissements Examen clinique n n Anévrysme de l’aorte Signes de cirrhose et d’HTTP +++ o Circulation collatérale sous cutanée abdominale o Hépatomégalie , splénomégalie o Angiomes stellaires , érythrose palmaire o Ictère conjonctival , ascite , encéphalopathie

Angiome stellaire

HEMORRAGIES DIGESTIVES HAUTES - démarche diagnostique (2) o La fibroscopie oeso-gastrique n n n o Elle doit être faite rapidement ; dans les 12 premières heures L’hémodynamique doit être stable L’estomac doit être évacué ; lavage , érythromycine IV Intéret de la fibroscopie n n n Permet le diagnostic étiologique dans 90 % des cas Permet l’hémostase endoscopique en cas de saignement actif les cause d’échecs sont : o La présence de caillots ; ( refaire la fibroscopie après évacuation gastrique) o L’absence de signes direct ou indirect d’hémorragie au niveau de la lésion

HEMORRAGIES DIGESTIVES HAUTES - Principales étiologies o o o o Ulcères gastroduodénaux 35 % Varices oeso-gastriques 25 % Erosions gastro-duodénales aigues 15 % Oesophagites 10 % Mallory-Weiss 5% Tumeurs oeso-gastriques 5% Causes rares 5% o Malformations vasculaires ( angiomes, ectasies ) o Fistule aorto-digestive o Wirsungorragie o Hémobilie o Endoscopie thérapeutique ( mucosectomie , sphincterotomie )

HEMORRAGIES DIGESTIVES HAUTES - Conduite à tenir en urgence -

HEMORRAGIES DIGESTIVES HAUTES - Les ulcères gastro-duodénaux (1) o Ils représentent 30 à 40% des causes d’HDH o L’hémorragie révèle la maladie dans 30 à 40% des cas o Elle en complique l’évolution dans 20 à 30% des cas o L’hémorragie cesse spontanément dans 80% des cas o Mécanisme de l’hémorragie o Rupture artérielle ou artériolaire au fond du cratère ulcéreux o Saignement muqueux péri-ulcéreux o Facteurs favorisants o Prise d’ AINS ou Aspirine o Prise d’Anticoagulants

HEMORRAGIES DIGESTIVES HAUTES - Les ulcères gastro-duodénaux (2) o Apport de la fibroscopie § Confirmation du diagnostic § § Evaluation du pronostic et du risque de récidive § § Visualise l’ulcère en cause Précise ses caractéristiques ( taille , siège++ , caractère creusant Précise si l’hémorragie est active et le type de saignement Classification de FOREST++ Hémostase per-endoscopique en cas d’hémorragie active § § § Injection d’adrénaline ou d’un sclérosant Electrocoagulation Mise en place de clips

HEMORRAGIES DIGESTIVES HAUTES - Les ulcères gastro-duodénaux (3) Classification de FORREST Incidence (%) Récidive (%) Mortalité (%) saignement actif 18 55 11 IIa vaisseau visible 17 43 11 IIb caillot adhérent 17 22 7 IIc tache pigmenté 20 10 3 III Fond propre 42 5 2 I

HEMORRAGIES DIGESTIVES HAUTES - Les ulcères gastro-duodénaux (4) - o Traitement des ulcères hémorragiques § Antisécrétoires o IPP ( Oméprazole ) en IV à forte dose § Indications de l’hémostase endoscopique § saignement actif ( Forrest I ) § risque de récidive important ( Forrest Iia ) § récidive précoce de l’hémorragie § Indications de la chirurgie § Saignement actif non contrôlé par le TT endoscopique § Récidive de l’hémorragie après TT endoscopique § Persistance de l’hémorragie après transfusion > 6 culots

HEMORRAGIES DIGESTIVES HAUTES - Les ulcères gastro-duodénaux (5) o Prévention des récidives o Anti sécrétoire par voie orale ( pendant 4 à 5 semaines ) o Arret si possible des gastrotoxique ( AINS et Aspirine ) o Eradication d’helicobacter pylori ++ o Fibroscopie de control à la fin du traitement ( 4 semaines ) n Vérifie la cicatrisation de l’ulcère n Vérifie l’éradication d’helicobacter pylori n Biopsie en cas d’ulcère gastrique pour éliminer un cancer

HEMORRAGIES DIGESTIVES HAUTES

HEMORRAGIES DIGESTIVES HAUTES

HEMORRAGIES DIGESTIVES HAUTES - Principales étiologies en cas d’HTP o Rupture de varices oeso-gastrique : 80 à 90% des cas o Varices du bas œsophage 85 % des cas o Varices gastriques : 15% des cas o Autres causes de saignement : 10 à 20% des cas o Ulcères gastroduodénaux o Erosions aigues gastro-duodénales o Mallory-Weiss o Gastropathie d’hypertension portale

HEMORRAGIES DIGESTIVES HAUTES - Rupture de varices oeso-gastrique (1) o La rupture de varices est la cause de 25% des HDH o Elle peut être favorisée par la prise d’AINS o L’hémorragie cesse spontanément dans 70% des cas o Mais le taux de récidives précoce est de 59% o La mortalité à court terme est de l’ordre de 30% o Soit du fait de la persistance ou la récidive de l’hémorragie o Soit du fait des complications : n Encéphalopathie n Infections ( ascite infectée , septicémie )

HEMORRAGIES DIGESTIVES HAUTES - Rupture de varices oeso-gastrique (2) o le risque de récidive est fonction : o De la taille des varices o De la pression intra portale o Du degré d’insuffisance hépato-cellulaire n Classification de Child-Pugh

HEMORRAGIES DIGESTIVES HAUTES - Rupture de varices oeso-gastrique (3) – Classification de Child-Pugh Nombre de points 1 2 3 TP % > 50 40 - 50 < 40 Bilirubine < 35 35 - 60 > 60 Albumine > 35 28 - 35 < 28 Ascite absente modérée importante Encéphalopathie absente modérée invalidante

HEMORRAGIES DIGESTIVES HAUTES - Rupture de varices oeso-gastrique (4) o Endoscopie digestive haute n Interet diagnostic o Diagnostic de certitude n Présence d’un saignement actif n Signes d’hémorragie récente ; caillot , clou plaquettaire o Diagnostic probable n Présence de sang dans l’estomac n Présence de varices sans autres lésions n Interet thérapeutique o En cas de saignement actif : TT endoscopique o En l’absence de saignement actif : pas de TT endoscopique

HEMORRAGIES DIGESTIVES HAUTES - Rupture de varices oeso-gastrique (5) o Les objectifs du traitement § § Compenser les pertes sanguines Stopper l’hémorragie Prévenir une récidive Prévenir les complications n Encéphalopathie n Infections bactériennes

HEMORRAGIES DIGESTIVES HAUTES - Rupture de varices oeso-gastrique (6) o COMPENSER LES PERTES SANGUINES n Remplissage vasculaire prudent parce que la pression portale est fonction de la volémie n Un remplissage trop important augmente la pression portale d’ou un risque de récidive ou de persistance de l’hémorragie

HEMORRAGIES DIGESTIVES HAUTES - Rupture de varices oeso-gastrique (7) o STOPPER L’HEMORRAGIE (1) n Diminuer la pression portale o Injection IV de Terlipressine , octréotide , ou somatostatine o Permet l’arret de l’hémorragie dans 70% des cas n Hémostase endoscopique o Sclérose , Ligatures élastique +++ o Permet d’obtenir l’hémostase dans 80% des cas n Le tamponnement oesophagien ( blackmore ) o Cessation de l’hémorragie dans 90% des cas o Récidive au dégonflage dans 50% des cas

HEMORRAGIES DIGESTIVES HAUTES - Rupture de varices oeso-gastrique (8) o STOPPER L’HEMORRAGIE (2) n Anastomose porto-systémique intra hépatique o Shunt porto-cave par voie jugulaire o Utilisé en cas d’échec du TT médical et endoscopique n Traitement chirurgical o Trans-section oesophagienne ou Dérivation porto-cave o Importante mortalité de la chirurgie en urgence o Indications très restreintes +++ n Echec des autres TT n Si insuffisance hépato-cellulaire absente ou minime

HEMORRAGIES DIGESTIVES HAUTES - Rupture de varices oeso-gastrique (9) - TIPS

HEMORRAGIES DIGESTIVES HAUTES - Rupture de varices oeso-gastrique (10) o PREVENTION DES RECIDIVES A LONG TERME n Diminution de la pression portale o TT par B-bloquant non cardio-sélectif ( propanolol ou nadolol ) n TT endoscopique prophylactique o Ligature élastique à distance de l’hémorragie n o Discuter une transplantation dans certains cas PREVENTION DES COMPLICATIONS n Prévention des infections o Décontamination digestive (antibioprophylaxie par norfloxacine ) n Prévention de l’encéphalopathie hépatique o Lactulose par voie orale ou rectale

HEMORRAGIES DIGESTIVES HAUTES

HEMORRAGIES DIGESTIVES HAUTES

HEMORRAGIES DIGESTIVES BASSES - modes de révélation o Les modes de révélation n o Evolution naturelle n n o Méléna Rectorragie , diarrhée sanglante Rarement cataclysmique ; état de choc ( 10 % ) Elles s’arretent spontanément dans 90 % des cas Le risque de récidive précoce est fonction de l’abondance de l’hémorragie initiale Le problème est la difficulté du diagnostic étiologique n L’origine reste méconnue dans prés de 20 % des cas

HEMORRAGIES DIGESTIVES BASSES - principales étiologies (1) o LES CAUSES RECTO-COLIQUES : 95 % des causes d’ HDB § § § § Diverticulose colique Angiodysplasies coliques Tumeurs malignes Colite ischémique Post polypectomie Polypes et tumeurs bénignes Colites inflammatoires , radiques § Les causes proctologiques o Hémorroides o Fissure o Ulcération thermométrique 30 à 40 % 10 à 20 % 5 à 10 % 3à 5% 10 à 20 %

HEMORRAGIES DIGESTIVES BASSES - principales étiologies (2) o LES CAUSES INTESTINALES : 5 % des cause d’HDB § § § Angiodysolasie du grele Tumeurs malignes Diverticule de Meckel Maladie de Crohn Ulcération médicamenteuse 80 % o Leur diagnostic nécessite souvent de multiples explorations en moyenne plus de 3 examens

HEMORRAGIES DIGESTIVES BASSES - la démarche diagnostique (1) o Interrogatoire n n n o Circonstances de survenue ; pendant ou en dehors des selles Notion de manœuvre endo-anale ( température ) Prise médicamenteuse ; AINS , aspirine , anticoagulant Antécédents ; cancer colo-rectal , diverticulose , Crohn , RCH Les signes associés ; douleurs , fièvre , trouble de transit Examen clinique n n n Palpation abdominale ; néoplasie , maladie inflammatoire TR ; néoplasie rectale Examen proctologique +++ o Examen de la marge anale ; hemorroide , fissure o Anuscopie

HEMORRAGIES DIGESTIVES BASSES - la démarche diagnostique (2) o Fibroscopie oeso-gastrique ++ n Elimine une hémorragie digestive haute ( 10% des cas ) o La coloscopie totale n n Après préparation colique ; 4 à 6 litre de polyethylène-glycol Elle doit explorer les derniers cm de l’iléon o La présence de sang dans le colon et son absence dans l’iléon est en faveur d’une cause colique n La rentabilité de l’examen dépend de sa précocité o Soit elle montre la lésion qui saigne o Soit elle suspecte une cause colique ( lésion non hémorragique ) o Soit elle innocente le colon ( colon normal ) o Soit elle est non contributive ou impossible ( saignement massif )

HEMORRAGIES DIGESTIVES BASSES - la démarche diagnostique (3) o L’artériographie mésentérique n n n o Visualise le saignement si débit hémorragique > 0. 5 ml / mn Méthode invasive , sensibilité 60% si hémorragie active Permet une embolisation ++ Si lésion du grele suspectée n n n Entéro-scanner: Scintigraphie aux hématies marquées ( technétium 99 ) Transit aux hydrosolubles du grêle Entéroscopie Vidéo capsule endoscopique Laparotomie + enteroscopie per-opératoire

HEMORRAGIES DIGESTIVES BASSES - la démarche diagnostique (4) -

HEMORRAGIES DIGESTIVES BASSES - la démarche diagnostique (4) -

HEMOPERITOINE définition n Épanchement de sang localisé ou diffus dans la cavité péritonéale

HEMOPERITOINE étiologies o Hémopéritoines post traumatiques n n n o Polytraumatisme ( Accident de la voie publique ) Contusion isolé de l’abdomen ( Chute, écrasement , … ) Plaie pénétrante de l’abdomen ( arme blanche , arme à feu ) Hémopéritoines spontanés n n Origine gynécologique : 90% ( GEU , kyste ovarien , corps jaune ) Origine non gynécologique : 10% o Rupture tumeur hépatique o Rupture d’anévrysme ( aorte , artère splénique ) o Ponction biopsie hépatique

HEMOPERITOINE physiopathologie Traumatisme Pénétrant Traumatisme Fermé Mécanisme Arme à feu Arme blanche Choc direct Décélération /arrachement Blast Lésions principales Organes creux Souvent multiples Organes pleins +++ Lésions rétro péritonéales Eléments de gravité Hémorragie ++ Lésions multiples Hémorragie ++ Diagnostic difficile

HEMOPERITOINE les signes cliniques (1) o LA FORME CLASSIQUE ASSOCIE n Des signes de choc hémorragique ( choc hypovolémique ) n Des signes péritonéaux n Des signes biologiques d’anémie aigue

HEMOPERITOINE les signes cliniques (2) o LES SIGNES DE CHOC HEMORRAGIQUE n n n Tachycardie sinusale avec pouls filant difficile à prendre PA systolique abaissée ou effondrée voire imprenable Vasoconstriction cutanée o Pâleur cutaneo-muqueuse o Marbrures des genou puis des cuisses o Froideur et cyanose des extrémités n n n Polypnée supérieure à 20 / minute Soif intense et Oligo-anurie Troubles neuropsychique o Angoisse , agitation o Trouble de conscience

HEMOPERITOINE les signes cliniques (3) o LES SIGNES PERITONEAUX n n n o Défense diffuse ou localisée Douleur scapulaire ( épanchement sous phrénique ) Douleur au TR ( épanchement dans le douglas ) LES SIGNES BIOLOGIQUES n n Hyperleucocytose modérée ( dé marginalisation des leucocytes) Chute du taux d’hémoglobine ++ Chute de l’hématocrite ++ Importance de répéter ces examens car ces signes sont retardés

HEMOPERITOINE les signes cliniques (4) o LES FORMES TROMPEUSES D’ HEMOPERITOINE n Forme compensée avec TA normale quand la perte sanguine est inférieure à 30% de la masse sanguine n Forme avec Bradycardie paradoxale ( signe de gravité) , qui est un mécanisme reflexe pour éviter le désamorçage de la pompe cardiaque n Hémopéritoine en deux temps survenant après un intervalle libre à distance de l’accident ( hématome sous capsulaire ) n Enfin il faut souligner que l’importance des pertes sanguines est toujours sous estimée

HEMOPERITOINE les examens complémentaires (1) o o o Radio thorax Abdomen sans préparation Echographie abdominale Tomodensitométrie abdominale (scanner ) Angiographie La ponction lavage du péritoine

HEMOPERITOINE les examens complémentaires (2) o La radio de thorax de face n Elle doit être systématique si traumatisme n Objectif : Recherche de lésions associées o o Épanchement pleural ( hémothorax , pneumothorax ) Fracture de cotes Élargissement du médiastin ( lésion de l’isthme aortique ) Rupture d’une coupole diaphragmatique

HEMOPERITOINE les examens complémentaires (3) o L’ abdomen sans préparation n Recherche de lésions osseuses associées o Fracture de cotes basses o Fracture du rachis ou du bassin n Recherche de lésions intra-péritonéales o Pneumopéritoine+++ ( perf d’organe creux ) o Signes indirect d’épanchement n n n Grisaille diffuse Refoulement des structures digestives En pratique peu contributif o Sensibilité très inférieur à l’échographie pour détecter un o épanchement Sensibilité inférieure au scanner pour le pneumopéritoine

HEMOPERITOINE les examens complémentaires (4) o L’échographie abdominal n Examen essentiel en urgence +++ ( examen de débrouillage ) o Visualise les épanchement de plus de 40 ml o Peu montrer une lésion des organes pleins ( Foie , Rate ) n Avantages o Rapide , Réalisable au lit o Sans danger en cas de grossesse o Permet une ponction dirigée o Peut être facilement répétée ( surveillance ) n Inconvénients o Opérateur dépendant ++ o Moins sensible que le scanner pour préciser l’étiologie o Difficile voir impossible si présence d’air ( iléus reflex , emphysème o sous cutané ) Mauvaise visualisation du rétro péritoine ( en dehors du rein)

HEMOPERITOINE échographie abdominale(1) o Les 4 vues indispensables n Hepato-rénale n Spléno-rénale n Pelvienne n Péricarde

HEMOPERITOINE échographie abdominale(2) o La circulation des liquides dans la cavité péritonéale

HEMOPERITOINE échographie abdominale(3) Les zones déclives ou se collectent les épanchements de faible abondance

HEMOPERITOINE les examens complémentaires (5) o Le scanner n Permet un bilan lésionnel complet o Des lésions abdominales et extra-abdominales ( crane , thorax …) n Avantages o Très bonne sensibilité pour le Pneumopéritoine ++ o Plus performant que l’échographie pour n n Les lésions rétro-péritonéales ( non gêné par l’iléus ) Le bilan morphologique lésionnel ( Foie , Rate, Pancréas , …. ) n Inconvénients ; examen long o Impose le transfert du malade ( hémodynamique stable ) o Difficile à obtenir en urgence o Injection de produit de contraste pour l’analyse des parenchymes d’ou un risque d’allergie ou d’aggravation d’une insuffisance rénale

HEMOPERITOINE les examens complémentaires (5) Scanner Lésion splénique

HEMOPERITOINE les examens complémentaires (5) Scanner Lésion Hépatique

HEMOPERITOINE les examens complémentaires (6) o L’angiographie (opacification vasculaire ) n Peu d’indications en urgence o Examen invasif imposant l’injection de produit de contraste o Impose un transfert en radiologie ( hémodynamique stable ) n Principales indications o Embolisations artérielles n n n Hématomes rétro-péritonéaux ++ Hémobilie traumatique Anévrysme d’une artère digestive ( arcade pancréatique )

HEMOPERITOINE les examens complémentaires (6) Artériographie hépatique flaque vasculaire traduisant une hémorragie persistante Traitement par embolisation

HEMOPERITOINE les examens complémentaires (7) o La ponction lavage du péritoine n Rarement pratiquée en France o Aspiration de 10 ml de sang = hémopéritoine o Aspiration de liquide digestif = perforation digestive n Avantages o Rapide , réalisable au lit sous anesthésie locale o Bonne sensibilité pour le diagnostic d’hémopéritoine n Inconvénients o Interprétation difficile en cas d’hématome rétro-péritonéal ( liquide rosé ) o Ne renseigne pas sur la lésion causale o Ne doit pas se faire avant l’échographie ( empêche l’examen )

HEMOPERITOINE algorithme décisionnel

HEMOPERITOINE traumatisme splénique n Diagnostic avant tout clinique o Circonstances du traumatisme o Confirmé par l’échographie et éventuellement le scanner n Traitement o NON CHIRURGICAL SOUS CERTAINES CONDITIONS n n n État hémodynamique stable Lésion splénique isolée Pas de lésion du hile splénique au scanner o LAPAROTOMIE DANS LES AUTRES CAS n n Conserver la rate si possible Si conservation impossible prévenir le risque d’infection postsplénectomie ( vaccination +/- peni au long cours )

HEMOPERITOINE traumatisme hépatique o Diagnostic plus difficile n n o Traduction clinique souvent fruste Intérêt du scanner pour un diagnostic lésionnel précis Traitement fonction de la gravité des lésions n ABSTENTION CHIRUGICALE o Lésion hépatique isolée o Stabilité hémodynamique o Pas de lésion des gros vaisseaux ( pédicule portale , veine sus hépatique ) o Surveillance attentive avec répétition des examens ++ n LAPAROTOMIE DANS LES AUTRES CAS o Contrôler l’hémorragie par packing o Exceptionnellement résection hépatique partielle ( mortalité 40% )