LES HEMORRAGIES DU POSTPARTUM Dr BANEWA MBO VANESSA

« LES HEMORRAGIES DU POSTPARTUM » Dr BANEWA MBO VANESSA Assistant en Gynéco-Obstétrique Cliniques Universitaires de Kinshasa

PLAN 1. 2. 3. 4. 5. Introduction Epidémiologie Etiologie Complications Prise en charge 05/06/2021 Les hémorragies du post-partum 2

INTRODUCTION (1) • Perte de sang de >500 m. L, 24 heures suivant l’accouchement. L’HPP sévère →perte de sang ≥ 1000 m. L. • Difficile de quantifier avec précision dans la plupart des milieux cliniques! • Le seuil d’intervention clinique → débit de saignement et contexte clinique (prestataires qualifiés). 05/06/2021 Les hémorragies du post-partum 3

INTRODUCTION (2) • Les hémorragies du Post-partum (HPP) →cause majeure des décès maternels. • 50% des décès maternels surviennent dans les premières 24 heures après l’accouchement, imputables principalement à l’HPP. 05/06/2021 Les hémorragies du post-partum 4

INTRODUCTION (3) Principales causes de la mortalité maternelle 05/06/2021 Repartition de la mortalité maternelle/HPP Les hémorragies du post-partum 5

EPIDEMIOLOGIE • L’HPP est la principale cause de décès maternel et aussi la plus évitable. • L’incidence du HPP est autour de 5(pertes imprécises) à 10% (pertes quantifiées). • L’HPP sévère a une incidence d’environ 2%. • 14 million de femmes dans le monde souffrent de l’HPP— 26 femmes chaque minute. 05/06/2021 Les hémorragies du post-partum 6

ETIOLOGIES (1) Etiologies inhérentes à la délivrance (10%) • Placenta accreta → adhère sur la paroi de la cavité utérine, pas de décidua; villosités trophoblastiques →la couche musculaire de la paroi utérine (le myomètre); → pénétration couche superficielle du myomètre. 05/06/2021 Les hémorragies du post-partum 7

ETIOLOGIES (1) • Placenta accreta → Diagnostic: Echographie en 2 D associé au Doppler ou IRM. 05/06/2021 Les hémorragies du post-partum 8

ETIOLOGIE (2) • Placenta increta → villosités trophoblastiques dans épaisseur du myomètre. • Le placenta percreta → villosités trophoblastiques dans la totalité de l'épaisseur du myomètre → séreuse et organes avoisinants (+++la vessie). 05/06/2021 Les hémorragies du post-partum 9

ETIOLOGIES (3) APRES LA DELIVRANCE (90%) primitives Atonie utérine (la + fréquente) Facteurs antérieurs à accouchement • ATCD d’HPP sévère • Multiparité • Obésité maternelle • Surdistention utérine (gros fœtus , hydramnios, grossesse multiples) • HRP et PP 05/06/2021 Les hémorragies du post-partum 10

ETIOLOGIES (4) APRES LA DELIVRANCE (90%) 2 Facteurs liés à l’accouchement • Déclenchement artificiel du travail avec phase de latence > 12 h chez nullipare et > 6 h chez multipare • Phase active longue > 8 h ou très courte ou hypertonique • Dystocie mécanique ou dynamique • Chorio-amniotite • Césarienne en Urgence 05/06/2021 Les hémorragies du post-partum 11

ETIOLOGIES (4) APRES LA DELIVRANCE (90%) secondaires • Surviennent entre 24 heures et 6 semaines après l’accouchement • Rétention de fragments placentaires et/ou • Endométrite • Anomalies vasculaires (anévrismes, FAV) • Choriocarcinome • Coagulopathies 05/06/2021 Les hémorragies du post-partum 12

COMPLICATIONS • Hypovolémie aigue • Choc hémorragique, atteinte rénale (d’abord fonctionnelle, oligo-anurie→ filtration glomérulaire, puis organique, par NTIA ou par nécrose corticale) • Syndrome de défibrination (CIVD secondaire perte de facteurs de coagulation lors hémorragie et principalement le fibrinogène) • L’infertilité 05/06/2021 Les hémorragies du post-partum 13

PRISE EN CHARGE ANTENATALE DES PATIENTES A RISQUE D’HPP 05/06/2021 Les hémorragies du post-partum 14

PRISE EN CHARGE ANTENATALE (1) • Existence des facteurs de risques d’une hémorragie du postpartum (antécédent d’HPP sévère, pathologie de l’hémostase). • Accouchement dans un milieu spécialisé→ accès rapides aux produits sanguins labiles et présence des prestataires spécialisés. • Prévention de l’anémie→ supplémentation en fer le pus souvent par voie orale. 05/06/2021 Les hémorragies du post-partum 15

PRISE EN CHARGE ANTENATALE (2) • Pour les patientes atteintes d’une pathologie de la coagulation: suivi multidisciplinaire pour accouchement. • La prise d’anticoagulant à dose préventive me majore pas le risque d’HPP. • Les anticoagulants à dose curative (HBPM) majore le risque h » morragique. • La prise de l’aspirine n’augmente ni la fréquence ni la sévérité des HPP. 05/06/2021 Les hémorragies du post-partum 16

PREVENTION CLINIQUE ET PHARMACOLOGIQUE LORS DE LA TROISIEME PHASE D’ACCOUCHEMENT 05/06/2021 Les hémorragies du post-partum 17

LORS D’UN ACCOUCHEMENT PAR VOIE BASSE • L’administration préventive des utérotoniques est efficace pour réduire les HPP et l’oxytocine est le traitement à privilégier (grade A). • Elle peut etre administrée soit au dégagement des épaules ou rapidement après la naissance, soit après la délivrance si non réalisée précédemment (grade B). La dose de 5 ou 10 UI (grade A), par voie IV ou IM. 05/06/2021 Les hémorragies du post-partum 18

LORS D’UN ACCOUCHEMENT PAR VOIE BASSE • Si IV, IVL préférable (Durée 1 min) ou en bolus (1 à 2 sec) en l’absence des FRCV. Si présence des FRCV, pas d’injection en bolus, IVL en plus de 5 min pour limiter les effets hemodynamiques. • Pas de nécessité d’une perfusion d’entretien avec l’oxytocine. • En cas de rétention placentaire, l’administration d’ocytocine par voie intrafuniculaire (NP 1) ou par voie IV ou IM (NP 2) n’est plus efficace. 05/06/2021 Les hémorragies du post-partum 19

LORS D’UN ACCOUCHEMENT PAR VOIE BASSE • Le drainage systématique du cordon (NP 2), la traction contrôlée du cordon (NP 1), une position maternelle particulière, la mise au sein precoce (grade D) et le vidange vésicale systématique (avis d’expert) n’ont pas d’impact sur l’HPP. • Après un accouchement par voie basse sur utérus cicatriciel, la revision utérine systématique n’est pas recommandé (grade D). 05/06/2021 Les hémorragies du post-partum 20

ACCOUCHEMENT PAR CESARIENNE • Pas de techniques particulières pour prévenir l’HPP. • La délivrance par traction contrôlée du cordon est associée à des pertes sanguines moins importantes que la délivrance manuelle (grade B). • Une injection en IVL de 5 ou 10 UI d’oxytocine est recommandé (grade A)+ perfusion d’entretien d’ocytocine à interrompre dans 2 heures si bonne tonicité et absence de saignement anormal. 05/06/2021 Les hémorragies du post-partum 21

PRISE EN CHARGE INITIALE EN CAS D’HEMORRAGIE DU POSTPARTUM 05/06/2021 Les hémorragies du post-partum 22

APRES UN ACCOUCHEMENT PAR VOIE BASSE • PEC multidisciplinaire (SF, Obst. , Anesth. , …) • Abord veineux, surveillance des SV (FC, PA, Sa. O 2), Prélèvements+ labo (NFS, plaquettes), mise en place d’un sac de recueil 05/06/2021 Les hémorragies du post-partum 23

• Si persitance de l’hemorragie malgré les mesures initiales 05/06/2021 Les hémorragies du post-partum 24

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PLACE DE L’EMBOLISATION ARTERIELLE EN CAS D’HPP 05/06/2021 Les hémorragies du post-partum 26

PRISE EN CHARGE CHIRURGICALE D’UNE HPP 05/06/2021 Les hémorragies du post-partum 27

APRES UN ACCOUCHEMENT PAR CESARIENNE 05/06/2021 Les hémorragies du post-partum 28

PRISE EN CHARGE DES PLACENTAS PRAEVIA ET ACCRETA 05/06/2021 Les hémorragies du post-partum 29

PLACENTA PRAEVIA • Caractérisation →échographie endovaginale, surtout si la localisation est postérieure, →mesurer distance l’orifice cervical et le bord inf. du placenta (grade C). Echographie endovaginale ne majore pas les risques d’HPP (NP 4). • Tentative par voie basse préférable ssi distance ˃20 mm et saignement contrôlable. • Césarienne si PP recouvrant entre 38 et 38+6 SA (grace D). 05/06/2021 Les hémorragies du post-partum 30

PLACENTA ACCRETA • Accouchement entre 34+0 et 38+0 SA. • Si diagnostic posé, pas de technique extirpative! • Idéal: Césarienne-hystérectomie (grade D). • Si traitement conservateur, risque +++ de récidive et Hemorragies. • Pas de délivrance forcée. 05/06/2021 Les hémorragies du post-partum 31

HEMORRAGIE SECONDAIRE DU POST-PARTUM 05/06/2021 Les hémorragies du post-partum 32

LES HEMORRAGIES SECONDAIRES DU POSTPARTUM • La prise en charge →de l’étiologie et de la sévérité de l’hemorragie: antibiothérapie (grade A) et utérotoniques (grade. D). • Elle se fait en hospitalisation. • Si persistance de HPP et de fragments placentaires, une aspiration curetage sous échographie ou hystéroscopie opératoire. 05/06/2021 Les hémorragies du post-partum 33

MERCI! 05/06/2021 Les hémorragies du post-partum 34