Uso da Oxigenoterapia Hiperbrica na Sndrome de Fournier

Uso da Oxigenoterapia Hiperbárica na Síndrome de Fournier Dra. Vânia Lúcia Cabral Rebouças

Síndrome de Fournier n n Descrita inicialmente em 1883 por Fournier por fascite necrotizante idiopática do escroto e pênis rapidamente progressiva em homem jovem e saudável. Definição atual: Fascite necrotizante por flora poli-microbiana que atua sinergicamente, comprometendo o períneo, escroto e pênis, usualmente desencadeada por manipulação ou infecção geniturinária ou coloretal, ou mesmo de causa não determinada, em geral em pacientes imunosuprimidos.

Etiologia n n Origem coloretal 13 a 50% Urogenital 17 a 87% Infecção cutânea Trauma local FOURNIER'S DISEASE Urologic Clinics of North America Volume 26 o Number 4 o November 1999 Department of Urology, University of North Carolina, School of Medicine, Chapel Hill, North Carolina.

Apresentação clínica n n n n Edema escrotal Mal cheiro Lesão de pele inicialmente desproporcional a quadro clínico Dor no períneo desproporcional aos achados locais Crepitação em caso de infecção por anaeróbio Febre Necrose de pele nas fases mais tardias Choque séptico

Patologias Associadas n n n n Diabetes 60% Alcoolismo 60% Imunossupressão Pobre higiene Paciente hospitalizado Doença maligna Dependente de drogas Má nutrição

Exames Complementares n n Rx simples: evidencia a presença de gás US: evidencia edema , coleções e gás. Pode estar normal em muitos casos. RM e TC: estudo de planos mais profundo e identificação da disseminação da infecção para planos de fáscias retro-peritoneais. Poderá auxiliar na identificação origem da infecção. Colonoscopia e uretrocistoscopia: identificação de fistulas e comprometimento anal, retal e uretral

Fisiopatologia n Porta de entrada > bactéria penetra na fáscia profunda > endarterite obliterante > edema > trombose de pequenos vasos > necrose do plano facial e tardiamente do subcutâneo e pele (isquemia local + sinergismo bacteriano) > ambiente hipóxico > aumento proliferação bacteriana > extensão da infecção.

Prognóstico n n n Mortalidade: 14 a 45% podendo chegar 75% Fatores prognósticos: idade avançada, Hto baixo, escorias nitrogenadas elevadas, cancer, albumina baixa, fosfatase alcalina elevada. Tempo entre diagnóstico e cirurgia elevado.

Tratamento Equilíbrio metabólico e hidro-eletrolítico q Estabilidade hemodinâmica q Antibioticoterapia de amplo espectro q Cirurgia : q q q Desbridamento amplo do plano facial preservando pele integra Derivação urinária no comprometimento ureteral Derivação intestinal se extensa lesão perineal e contaminação da ferida pelas fezes. . Oxigenoterapia hiperbárica precoce

Referência Bibliográfica n Hyperbarica oxygen in the treatment of Fournier`s gangrene. n Eur J Surg. 01 -Apr-1998; 164(4): 251 -5 n Descreve 33 pacientes tratados com abordagem cir, antibioticoterapia e OHB sob 2, 5 ATA com 9% de mortalidade, sendo descrito redução precoce da toxemia, limitação rápida das lesões e melhora rápida do estado geral.

Referência Bibliográfica n n Fournier gangrene: therapeutic impact of hyperbaric oxygen. Plast Reconstr Surg – 01 -Jan-1998; 101(1): 94 -100 Trabalho retrospectivo com análise de 26 caso, sendo que 14 foram tratados com OHB. A mortalidade no grupo de OHB foi de 7% contra 42% no grupo sem OHB.

Uma abordagem complexa para o tratamento da Sindrome de Fournier . Adv Clin Exp Med. 2013 Jan-Feb; 22 (1) : 131 -5. Sroczyński M , Sebastian M , Rudnicki J , Sebastian A , Agrawal AK. Fonte Departamento de Cirurgia Minimamente Invasiva e Proctologia, Wroclaw University Medical, Wrocław, Polônia. Abstrato Fournier é gangrena necrotizante, fasceite perineal, genital e região perianal, que pode se espalhar para a parede abdominal, causando necrose dos tecidos moles e sepses com elevado risco de perda de vida. Normalmente, é uma infecção polimicrobiana. A prevalência da doença é baixa, mas a taxa de mortalidade permanece alta. Várias doenças urogenitais e anorretais, bem como diabetes mellitus e patologias associadas e uso de drogas com a reação imunossupressora, podem predispor um indivíduo para o desenvolvimento de Síndrome de Fournier. Um diagnóstico é clínico, mas os exames radiológicos pode ser útil na determinação da extensão do processo necrótico. O tratamento consiste principalmente de desbridamento cirúrgico agressivo, combinações de antibióticos de amplo espectro e Oxigenoterapia hiperbárica. Devido à sua heterogeneidade e agressividade, a Síndrome de Fournier é uma condição médica muito séria e complexa e que deve estar sob os cuidados de uma equipe interdisciplinar, com acesso não só para o melhor atendimento cirúrgico e clínico, mas também acesso a uma câmara hiperbárica.

Oxigenoterapia Hiperbárica n Método terapêutico onde o paciente respira oxigênio a 100% em uma pressão superior a pressão atmosférica

Papel da Oxigenoterapia Hiperbárica Aumenta a solubilidade do O 2 elevando a p. O 2 tecidual • Melhora a resposta imunológica por otimização da ação bactericida dos neutrófilos pela via aeróbica • Cria um micro ambiente tecidual inadequado a proliferação bacteriana e inibe algumas toxinas bacterianas. • Corrige a hipóxia tecidual e celular melhorando a resposta a agressão local por manutenção do metabolismo aeróbico, produção adequada de ATP e integridade celular. •

Papel da Oxigenoterapia Hiperbárica Melhora da resposta inflamatória sistêmica por diminuir a síntese e liberação de cininas vasoativas e fator de necrose tumoral. • Aumenta a síntese de óxido nítrico diminuindo adesão leucocitária no endotélio pós capilar. • Aumenta o turnover dos radicais livres de O 2 •

Papel da Oxigenoterapia Hiperbárica Melhora da perfusão local por suas ações hemodinâmicas: • Vasoconstricção periférica, com fechamento dos shunts pré-capilares o que redireciona o fluxo para a área central das lesão. • Diminuição da permeabilidade capilar com diminuição do edema. • Acelera a cicatrização dos tecidos por melhorar a função do macrófago e fibroblasto, intensificação da angiogenese • Aumenta a produção de colágeno e diminui a fibrose. •

Efeitos gerais da OHB • • • A OHB é terapia coadjuvante levando a: Diminuição do tempo da antibioticoterapia Recuperação mais rápidas dos tecidos comprometidos; Diminuição da reação inflamatória sistêmica; Diminuição do número de intervenções cirúrgicas. Diminuição da mutilação; Diminuição do tempo de cicatrização; Melhora da qualidade do tecido cicatricial; Diminuição tempo de internação em cerca 30 % e custo total em 40%.

Oxigenoterapia Hiperbárica O tratamento é feito em sessões diárias de 90 a 120 minutos; • Podem ser utilizadas câmaras monopaciente ou multipacientes; • É reconhecida pelo CFM desde 1995; •

C MARA MULTI-PACIENTE C MARA MONOPACIENTE

Casos clínicos

Caso 01 n n n Diabético, 36 a HRU, diarréia com retenção urinária, submetido a cateterismo 5 dias antes. Evoluiu com abscesso perineal. Em 06/03/2002 drenagem e extenso debridamento. Evoluiu com piora progressiva apesar de extensa cobertura antibiótica e 3 cirurgia de debridamento. Encaminhado para OHB com 15 dias de evolução com sinais sistêmicos de toxemia

11/03/2002 18/03/2002 após 3 sessões de OHB

03/04/2002 16 sessões OHB 13/04/2002 23/04/2002

Caso 2 n n n Diabético, 76 a, Frotinha Bezerra Infecção extensa de períneo e parede abdominal no 7* dia pós op de cir. Hérnia inguinal Submetido a 3 debridamentos. Iniciado OHB com cerca de 10 dias do início do quadro. Sinais sistêmico de sépsis, sem uso de vasopressor. Melhora rápida do estado geral após início da OHB.

Sessão 16 Sessão 24

Resultado final com 26 sessões de OHB

Caso 3 n n 72 a, coronariopata. Abscesso perianal inicio 7 dias antes. Entrada no HGE em sépsis, submetido a debridamento e orquiectomia dir. Três dias após novo debridamento. Toxemia sistêmica em uso de vasopressor e antibioticoterapia de ampla espectro. Iniciado OHB no 5* dia internação, ainda dependente de dobutamina

Início de Tratamento

OHB sessão 04, já sem droga vaso-ativa. Rápida regressão edema e diminuição da área da lesão.

Fechamento com 13 sessões de OHB

CONCLUSÃO Ø Na Síndrome de Fournier o tratamento clínico-cirúrgico deve ser agressivo e imediato. Ø É necessário uma equipe multidisciplinar: cirurgiões, clínicos, terapia intensiva, hiperbaricista, enfermagem, fisioterapeutas e cirurgiões plásticos Ø O principal meio de se reduzir a alta morbi-mortalidade é o diagnóstico precoce a intervenção cirúrgica o mais rápido possível. Ø A OHB é um método terapêutico coadjuvante que reduz mortalidade, acelera o controle da infecção, limita mais rápido as lesões e propicia fechamento precoce das mesmas, principalmente quando utilizado precocemente.