HEMORRAGIES DU TROISIEME TRIMESTRE Dr M CARBONNEL ETIOLOGIES

HEMORRAGIES DU TROISIEME TRIMESTRE Dr M. CARBONNEL

ETIOLOGIES • Placenta praevia ou recouvrant • Hématome rétro-placentaire = hématome décidual central • Hémorragie de Benkiser = rupture d’un vaisseau praevia • Rupture utérine • Hématome décidual marginal • Modifications cervicales • Causes locales : ectropion, cervicite, polype ou fibrome du col, cancer du col …

PLACENTA PRAEVIA

PLACENTA PRAEVIA Toujours s’assurer que l’on connaît la localisation placentaire • Implantation du placenta sur le segment inférieur • Facteurs de risque : – Antécédent de placenta praevia – Multiparité – ge maternel avancé – Tabagisme – Grossesse multiple – Antécédent de geste endo-utérin, d’endométrite – Antécédent de césarienne – Fibrome sous muqueux – Malformation utérine

PLACENTA PRAEVIA • Définition: Métrorragies du troisième trimestre de sang rouge, d’apparition brutale avec ou sans facteur déclenchant • Clinique : TV interdit tant que pas de diagnostic – TA non augmentée – Utérus se relâche entre 2 CU – Métrorragies de sang rouge au 3 eme trimestre

PLACENTA PRAEVIA • Examens complémentaires : - BDC +++ avant de brancher le CTG +++ - Echographie par voie vaginale : localisation du placenta, insertion p/r OI du col : classification de Bessis (A : antérieur/ B: postérieur ; stade I, III ou recouvrant) - Biologie : NFS, plaquettes, coag, Gr Rh RAI 2 déterminations • Prise en charge hospitalière: – 2 voies veineuses de bon calibre – Remplissage – Commande de culots compatibilisés – antibiotiques – Corticoïdes (<34) – tocolytiques – Prévention de l’alloimmunisation Rhésus – surveillance de l’hémodynamique et du RCF – Césarienne en cas de saignement majeur

PLACENTA PRAEVIA • Prise en charge SAMU : - 2 voies veineuses de bon calibre Bilan preopératoire, hemocue Surveillance de hémodynamique Remplissage ( ringer, voluveine…) Acheminer la patiente dans la maternité la plus proche ( age gestationnel)

Hématome Rétro Placentaire

Hématome Rétro Placentaire • Décollement partiel ou total du placenta au 3ème trimestre • Etiologies : – Poussée hypertensive sur pré éclampsie préexistante ou non (épisode inaugural) – Choc, traumatisme – Cocaïne • Clinique : – HTA – Utérus tonique ne se relâchant pas : utérus de « bois » – Métrorragies de sang rouge +/- abondantes – BDC : peut être – (MFIU)

HRP • Paraclinique : – Maternel : • groupe, Rh, RAI, TP, TCA, Fg, facteurs de coagulation, NFS, plaquettes, uricémie, ionogramme sanguin, Bilan hépatique • BU : protéinurie sur sondage urinaire. – Fœtal : • BDC • Échographie : visualisation du décollement, augmentation de l’épaisseur du placenta « à vue d’œil » .

HRP • Traitement hospitalier: extraction par césarienne en urgence si pas de MFIU Décès fœtal en moins de 20 minutes le plus souvent. L’échographie n’est pas indispensable au diagnostic et ne doit pas faire retarder la prise en charge

HRP • - Traitement SAMU : Urgence vitale pour le fœtus maternité la plus proche !!! BDC Voie veineuse Bilan preopératoire + BVR Surveillance hémodynamique Sonde urinaire à demeure Rien ne doit retarder la césarienne

RUPTURE UTERINE • Rupture de l’utérus en dehors ou pendant le travail • Etiologies : cicatrices utérines créant des zones de fragilité sur l’utérus • Différents degrés : pré-rupture, rupture partielle, rupture complète

RUPTURE UTERINE • Clinique : - douleur vive (malgré APD) - métrorragies de sang rouge - Aspect en « coup de hache » sus pubien - Le plus souvent au cours du travail • Paraclinique : - signes de choc maternels - SFA

RUPTURE UTERINE • Traitement : - Césarienne en urgence - Réanimation maternelle et du nouveau né Décès fœtal en moins de 20 minutes le plus souvent.

Hémorragie de Benckiser

HEMORRAGIE DE BENKISER • Rupture d’un vaisseau praevia courant sur les membranes entraînant une hémorragie aigue du fœtus • Rarissime ( 1/10000) • Facteurs de risques : - placenta bas inséré au 2 eme trimestre. - placenta bipartita - Insertion vélamenteuse du cordon - Grossesses gémellaires

Hémorragie de Benkiser • Clinique : - Métrorragies de sang rouge ou rosé - RPM concommitante • Paraclinique : - SFA , bradycardie. • Traitement : extraction URGENTISSIME Décès fœtal en qq minutes par anémie aigue

En Conclusion • URGENCE LE PLUS SOUVENT !!! • Cause de décès Fœtal +++ • Tableau cliniques différents (HRP et Placenta praevia) • Pas de toucher vaginal • Transport rapide dans la maternité la plus proche