Gastro ja urokuvantaminen Petri Sipola kliininen opettaja Kuopion

Gastro- ja urokuvantaminen Petri Sipola, kliininen opettaja Kuopion Yliopisto, Kliininen laitos, radiologian yksikkö KYS Kliininen radiologia

Epäily metallisesta vierasesineestä Theoder Roosevelt: "The bullet is in me now, so that I cannot make a very long speech. But I will try my best. ”

Luennon sisältö • Tutkimusmenetelmät • Tyyppilöydökset

Luennon sisältö • Tutkimusmenetelmät – Natiivimaha – Ultraääni – Vatsan CT – Magneetti – Läpivalaisu röntgensätein – Invasiivinen angiografia

Luennon sisältö • Tutkimusmenetelmät – Natiivimaha – Ultraääni – Vatsan CT – Magneetti – Läpivalaisu röntgensätein – Invasiivinen angiografia

Natiivimaha-rtg • Indikaatiot – Okkluusioepäily – Perforaatioepäily – Vierasesine-epäily • Helposti saatavissa • Informaatioarvo rajallinen • Sädetutkimus – 2 m. Sv, 70 thorax PA-keuhkokuvaa, vastaa 8 kuukauden taustasäteilyannosta

Luennon sisältö • Tutkimusmenetelmät – Natiivimaha – Ultraääni – Vatsan CT – Magneetti – Läpivalaisu röntgensätein – Invasiivinen angiografia

UÄ • • Sappikivet Sappitiedilataatio Pernan koko Munuaistuumorit ja hydronefroosi Maksan tuumorit Aortan aneurysma Askites tai vapaan vatsaontelon veri Muutakin voi näkyä – Haimatuumorit, imusolmukkeet, suolen muutokset, appendisiitti, rakkotuumori (Sensitiivisyys huono)

Luennon sisältö • Tutkimusmenetelmät – Natiivimaha – Ultraääni – Vatsan CT – Magneetti – Läpivalaisu röntgensätein – Invasiivinen angiografia

Tietokonetomografia • Parenkyymielimet – Kasvaimet, traumat • Imusolmukkeet – Lymfooma • Virtsatiekivet • Abskessit – Epäselvät infektiot, postoperatiiviset • Suoliston tulehdus (ja tuumorit) – Crohnin tauti (CT colongrafia) • Perforaatio • Aortta • Vuodot

Vatsan CT: n sädeannos – 12 m. Sv – Vastaa 400 thorax PA-keuhkokuvaa – Vastaa 4 vuoden taustasäteilyannosta – The 7 th National Academy of Science report on Biological Effects of Ionizing Radiation (BEIR VII): • 10 m. Sv annokseen liittyy 0, 1% riski saada syöpä (a solid cancer or leukemia) • Kaiken kaikkiaan elämän aikana ihmisellä on 42% riski saada syöpä

Luennon sisältö • Tutkimusmenetelmät – Natiivimaha – Ultraääni – Vatsan CT – Magneetti – Läpivalaisu röntgensätein – Invasiivinen angiografia

MRI • MRCP = Magnetic resonance cholangio pancreatograpy • korvaa diagnostisen Endoskooppisen retrogradisen cholangio pancreatografian (ERCP: n) • Näyttää sappitien dilataation, sappitiekiven ja sappitiekaventuman • Vatsan tutkimukset kun säteitä halutaan säästää

Luennon sisältö • Tutkimusmenetelmät – Natiivimaha – Ultraääni – Vatsan CT – Magneetti – Läpivalaisu röntgensätein – Invasiivinen angiografia

Läpivalaisututkimukset • Sappitietutkimukset – ERCP (skopia) ja PTC (ihon läpi maksaan) • Esofagusröntgen – Esofaguksen kaventumat kun skopia ei onnistu – Nieleminen ja esofaguksen motiliteetti • PVP eli passage – suolen vetämisen arviointi • Sauman tarkistus – Vesiliukoista varjoainetta suolioperoiduilla potilailla Sklerosoiva kolangiitti

Luennon sisältö • Tutkimusmenetelmät – Natiivimaha – Ultraääni – Vatsan CT – Magneetti – Läpivalaisu röntgensätein – Invasiivinen angiografia

Invasiivinen angiografia • Suoni katetroidaan nivustaipeesta ja ruiskutetaan siihen varjoainetta – Suolistovuodot – Vuodon tukkiminen

Tyyppilöydökset • • • Perforaatio Okkluusio Sappikivet Haimatuumori Haimatulehdus Maksapesäkkeet Munuaistuumori Virtsatiekivi Kivessyöpä Parenkyymielinten trauma

Tyyppilöydökset • • • Perforaatio Okkluusio Sappikivet Haimatuumori Haimatulehdus Maksapesäkkeet Munuaistuumori Virtsatiekivi Kivessyöpä Parenkyymielinten trauma

Perforaatio Ilmaa maksan ja oikean palleakaaren välissä Normaali

Divertikuliittiperforaatio verta ilmaa

Tyyppilöydökset • • • Perforaatio Okkluusio Sappikivet Haimatuumori Haimatulehdus Maksapesäkkeet Munuaistuumori Virtsatiekivi Kivessyöpä Parenkyymielinten trauma

Okkluusio Laajentuneet ohutsuolen mutkat Normaali tilanne - Ilmaa jonkin verran colonissa

Okkluusio seisten

Caecumvolvulus

Passage- eli läpikulkukuvaus

Tyyppilöydökset • • • Perforaatio Okkluusio Sappikivet Haimatuumori Haimatulehdus Maksapesäkkeet Munuaistuumori Virtsatiekivi Divertikuliiitti Kivessyöpä Parenkyymielinten trauma

Sappikivet ja kolekystiitti Sappirakko aristaa anturille ja seinämä paksuuntunut= kolekystiitti Kaikukirkastuma rakossa ja katve= sappikivet

Tyyppilöydökset • • • Perforaatio Okkluusio Sappikivet Haimatuumori Haimatulehdus Maksapesäkkeet Munuaistuumori Virtsatiekivi Divertikuliiitti Kivessyöpä Parenkyymielinten trauma

Haimatuumori Laajentunut ductus choledochus Laajentunut haimatiehyt Muuta haimaan huonommin tehostuva massa haiman caputissa

Ikterus • Maksaparenkyymin funktiolaskusta johtuva • Sappistaasista johtuva (obstruktiivi ikterus) – Neoplastiset syyt: • haimasyöpä • sappiteiden ja sappirakon syöpä – Ei neoplastiset syyt • sappitiehytkivet • striktuurat Klatskin tuumori

Kohonneen kreatiniin selvittely - identtinen ajattelumalli Hydronefroosi

Tyyppilöydökset • • • Perforaatio Okkluusio Sappikivet Haimatuumori Haimatulehdus Maksapesäkkeet Munuaistuumori Virtsatiekivi Divertikuliiitti Kivessyöpä Parenkyymielinten trauma

Maksapesäkkeet • Ultraääni maksapesäkkeiden poissulkuun yleensä riittävä • Maksapesäkkeissä voi olla verenkiertoeroja muuhun maksakudokseen nähden – Hypervaskulaariset: HCC, adenooma – Hypovaskulaariset: Metastaasit – Reunoiltaan alkava vähitellen koko muutokseen leviävät tehostuminen: hemangioma • Lesioiden havaitsemiseksi ja luokittelemiseksi maksa kuvataan CTtutkimuksessa useita kertoja varjoaineen eri kiertovaiheessa – Natiivi, arteriavaihe, venavaihe, myöhäiskuvat (5 min)

Tyyppilöydökset • • • Perforaatio Okkluusio Sappikivet Haimatuumori Haimatulehdus Maksapesäkkeet Munuaistuumori Virtsatiekivi Divertikuliiitti Kivessyöpä Parenkyymielinten trauma

Haimatulehdus • akuutin haimatulehduksen vaikeusasteen arviointi perustuu kliinisen tiedon ja laboratoriolöydösten lisäksi vahvasti radiologiaan • CT on avaintutkimus

22 -vuotias mies. Ryyppyputki takana, vatsa defanttinen. Haima tehostuu paikoin huonosti haiman nekroosiin liittyen Retroperitoneumia rajoittavien faskioiden päällä nestettä Haiman ympärillä rasvassa nestettä normaali Krooninen haimatulehdus 1301901000168094

29 -vuotias nainen. Vuosi sitten ulkusperforaatio. Nyt vuodenvaihteesta lähtien syömisvaivoja, 7 kg laihtumista. GSK biopsioissa ventrikkeli ca. Kliininen status normaali. Paksuuntunut pylorus Dilatoitunut ventrikkeli Coronaali rekonstruktio 1301201000088160

Paikallislevinneisyys • Radiologi: Submukoottinen kerros tuumorin alla identifioitavissa, se voi olla hieman normaalia hyperintensimpi varjoainetehosteisessa sarjassa, mutta ei ulkopinnaltaan epätasainen. Ei siis vaikuta kasvavan seinämän lihasosan läpi. • Kirurgi: Irrotetaan omentti, ja otetaan kolonin mesenteriumin ylälehti preparaattiin mukaan niin, että samalla lähtee haiman päältä peritoneumkalvo preparaattiin. Irrotellaan pylorus ja siitä alkava duodenum haimasta. Irrotetaan pikkuomentti aivan maksan reunaa myöten. Nostetaan ventrikkeli ylös, ligeerataan vasa breviat pernan vierestä. Perna jää ehjäksi. Ligeerataan gastrica sinistra tyvestään ja katkaistaan ventrikkelin yläosa niin, että fundusta jää muutama senttimetri jäljelle. Poistetaan preperaatti. • Patologi: Ventrikkelissä pyloruksen alueella 3. 5 x 6. 5 x 2 cm kokoinen tuumori, joka diffuusi ventrikkelikarsinooma, joka huonosti erilaistunut. Invasoi mahalaukun seinämän läpi seroosalle saakka.

Imusolmukkeet • Radiologi: Lievästi suurentuneita imusolmukkeita (8 - 9 mm) yksi tuumorin alapuolella, haiman kaputin alaosan etupuolella. Toinen imusolmuke on haiman korpuksen etupuolella tasan keskilinjassa ventrikkelin ja maksan välissä. Lisäksi lähes kiinni haiman korpuksessa alempana arteria hepaticaan kontaktissa (1, 8 cm arteriahepatikan tyvestä distaalisuuntaan). • Kirurgi: Paljastetaan arteria lienaliksen lähtökohta ja arteria hepatica preparoidaan kokonaan paljaaksi. Otetaan imusolmukkeet arterian alta ja nämä vaikuttavat benigneiltä. Otetaan koledokuksen alta benignin tuntuiset imusolmukkeet näytteeksi. Tämän jälkeen palpoidaan hepatikoduodenaalinen ligamentti ja mitään makroskooppisesti palpoitavaa erillistä tuumoria tai imusolmuketta siinä ei enää ole. Rasvakudosta ei lähdetä koledokuksen ja arterian välistä poistamaan. Otetaan yksi imusolmuke jejunumin mesosta näytteeksi. • Patologi: Metastaaseja 16/22 perigrastrisessa imusolmukkeessa.

Myöhemmät vaiheet • Postoperatiivisesti sai Jyväskylässä kemosädehoidon • Tämän jälkeen sytostaattihoito vajaan vuoden ajan • Vuosi leikkauksesta imusolmukemetastasointi oikeassa soliskuopassa, tämä poistettu. • 1, 5 vuotta leikkauksesta oophorektomia molemminpuolisen Krukenbergin tuumorin, eli ovariometastaasien vuoksi. Karsinoosi todettiin myös. • Kolme vuotta leikkauksesta oikealla hydronefroosi ja pikkulantiossa sakrumin tasolta kohdun takareunaan oikealle ulottuvaa tuumorikasvua, joka ahtauttaa oikeaa ureteria ja lantion natiivikuvassa vasemmalla suoliluun siivessä destruktiopesäke • KYS kontrolleja ei ole sovittu

Tyyppilöydökset • • • Perforaatio Okkluusio Sappikivet Haimatuumori Haimatulehdus Maksapesäkkeet Munuaistuumori Virtsatiekivi Divertikuliiitti Kivessyöpä Parenkyymielinten trauma

Syövät usein pitkään vähäoireisia • 58 -vuotias mies • Usean vuoden ajan kummallinen hikoilemattomuustaipumus ja lihakset kipeytyvät • Viimeisen vuoden aikana CRP - ja La-taso 50 -60 ja subfebriiliä lämpöilyä • Kliinisessä statuksessa ei poikkeavaa • Nyt joutunut sairaalaan päänsäryn, jähmeyden ja koordinaatio-ongelmien vuoksi

Munuaistuumori Normaali Fokaaliekspansio CT Lisämunuaistuumori. Sattumalöydöksenä melko yleinen: benignit pieniä ja niissä rasvaa

Munuaiskysta • erittäin yleinen, lisääntyy iän myötä, usein sattumalöydös • tarkkarajainen ja yksilokeroinen kysta ei vaadi lisäselvittelyjä

Munuaiskysta Kaiuton Kaikuvahvistuma

Tyyppilöydökset • • • Perforaatio Okkluusio Sappikivet Haimatuumori Haimatulehdus Maksapesäkkeet Munuaistuumori Virtsatiekivi Divertikuliiitti Kivessyöpä Parenkyymielinten trauma

Uro-CT 51 -vuotias mies. Yöllä herännyt kovaan kipuun selässä ja alavatsalla. Virtsaaminen tihentynyt. Kovia kipukohtauksia, ihan kun puukolla väännettäisiin. PLV-ssa veri +++. Allas dilatoitunut Ureter dilatoitunut Kalkkitiheys= pieni kivi 1301901000226005

45 -vuotias mies. Äkillinen kova kylkikipu oikealla ilmaantuen koliikimaisena. Vatsa aristaton, kipu provosoitavissa munuaista koputellen Osasuurennus Munuainen turvonnut Kalkkitiheys= pieni kivi 1301901000225547

Virtsatienatiivi-röntgenin herkkyys alhainen Varjoainetta suoneen, odotetaan 15 minuuttia = Urografia. Menettää CT: n lisälöydökset.

Tyyppilöydökset • • • Perforaatio Okkluusio Sappikivet Haimatuumori Haimatulehdus Maksapesäkkeet Munuaistuumori Virtsatiekivi Kivessyöpä Parenkyymielinten trauma

Kivessyöpä on nuorten miesten yleisin syöpätauti Ultraääni näyttää kiveskudoksessa niukkakaikuisen fokaalialueen Woodward, P. J. et al. Radiographics 2002; 22: 189 -216

Parenkyymielimen repeämä varmistuu CT-tutkimuksella Ultraäänellä (FAST UÄ) nestettä vatsaontelossa alavatsalla ja maksan ja pernan ympärillä, ei selviä elinrepeämiä Repeämä ja vuotoa

Yhteenveto • Kuvantamismenetelmät keskeisiä tautien diagnostiikassa • Pyritään välttämään CT-tukimusta, usein sen tutkimusarvo on kuitenkin korvaamaton • Tehtävänä diagnosoida ja määrittää levinneisyyttä • Varhainen diagnostiikka tulevaisuuden tärkeä haaste

Kirjasta Soimakallio, Seppo ym. Radiologia 1. painos • sivut 259 -285, 292 -340