Sydmen MRIkuvauksen 10 trkeint indikaatiota Petri Sipola LT

Sydämen MRI-kuvauksen 10 tärkeintä indikaatiota Petri Sipola, LT Kliininen opettaja, Itä-Suomen yliopisto Radiologi, Kuopion yliopistollinen sairaala

1. Kammioiden koon ja ejektiofraktion määrittäminen • Oikean kammion koko – Fallotin tetralogian korjausleikkauksen jälkeen • Lievästi suurentuneen vasemman kammion koon toteaminen ja lievästi alentuneen vasemman kammion funktion toteaminen – Myokardiitti – Alkava dilatoiva kardiomyopatia – Aorttaläppävuoto

Oikean kammion tilanne? • 56 -vuotias mies • TOF operoitu noin 20 vuotta aikaisemmin • Ekossa suurehko oikea kammio, ei progressiota

Oikean kammion merkittävä dilataatio Fallotin tetralogia-potilaalla • Oikea kammio planimetroidaan leike leikkeeltä (=todellinen 3 D tilavuus) • Oikean kammion loppudiastolinen volumiindeksi (RVEDVI) > 150 ml/m 2

Myokardiitti? • 40 -vuotias nainen • Jomottava rintakipu • Sydänfilmissä laajaalaista ST-nousua • Ei keuhkoemboliaa TTkuvauksessa eikä sepelvaltimotautia koronaari angiografiassa • TNT 1, 17; CRP 316 • Sydämen UÄ normaali • Mykoplasmava IMG-vasta -aine koholla

Lievästi alentunut vasemman kammion systolinen funktio myokardiittiin sopien • LVESVI 43 ml/m 2 • LVEF 50% • Ei myöhäistehostumamuutoksia Suurentunen vasemman kammion koon ja lievästi alentuneen EF% perusteella varhainen DCM-diagnoosi rytmihäiriöpotilaalla

2. Poikkeavan sydänlihaksen näkeminen ongelmapotilailla • Sydäninfarktin toteaminen • Myokardiittimuutosten näkeminen Diagnostic synergy of non-invasive cardiovascular magnetic resonance and invasive endomyocardial biopsy in troponin-positive patients without coronary artery disease European Heart Journal Advance Access published online on August 20, 2009

Sydänifarkti? Myokardiitti? • 67 -vuotias nainen • 2 päivää aiemmin kardioversio • EKG: ssä laajat Tinversiot, ST-laskua, VT pyrähdyksiä • Enstyymit koholla • Angiografiassa “nollasuonet” 1301101000038304

Vanhan ja tuoreen sydäninfarktin tarkka toteaminen Kim et al. Circulation 1999; 100: 1992 -2002 Relationship of MRI Delayed Contrast Enhancement to Irreversible Injury, Infarct Age, and Contractile Function 118 citations (March 23, 2006)

Nuoren potilaan johtorataongelma • • • 27 -vuotias nainen Muutama viikko sitten flunssa Presynkopeoirein sairaalaan EKG: ssä trifaskikulaariblokki UÄ normaali 1301101000118644

3. Biopsiapaikan ohjaaminen • Magneettikuvaohjattu biopsian otto lisää mahdollisuutta saada postiivinen löydös myokardiaalibiopsiassa – Myokardiittiepäilyssä näyte magneetissa poikkeavalta alueelta positiivinen 19/21 – Näytettä ei voitu ottaa poikkeavalta alueelta positiivinen 1/7 potilaalla Cardiovascular Magnetic Resonance Assessment of Human Myocarditis Circulation. 2004; 109: 1250 -1258 Presentation, Patterns of Myocardial Damage, and Clinical Course of Viral Myocarditis Circulation. 2006; 114: 1581 -1590

4. Sydänsarkoidoosin diagnostiikka • 33 -v mies, urheilee • Muutaman vuoden ajan kammiolisälyöntisyyttä • 3 päivää sitten äkillinen heikotuskohtaus • Todetttu leveäkompleksinen takykardia 207/min • Ultraäänessä basaalinen septum näyttänyt akineettiseltä 1301101000103528

Myöhäistehostumamuutokset magneetissa • Myöhäistehostumamuutokset näyttävät sydänlihaksessa olevan solutuhon, turvotuksen ja fibroosin • Taudeilla on jnkv. Tyyppipaikkaesiintyvyyttä (subendokardielli, intramyokardielli, epikardielli ja vapaa seinä vs septum) mutta päälleikkäisyyttä on runsaasti • Sarkoidoosi tai myokardiitti on tyypillinen erotusdiagnostinen ongelma • MRI kuitenkin näyttää että sydänlihaksessa on lihasta affisoiva prosessi eli että kyseessä ei ole “tavallinen dilatoiva kardiomyopatia”

5. Sydämen viabiliteetin määrittäminen • Osalla potilaista ejektiofraktio ei parane ohitusleikkauksen jälkeen, syynä usein jo peruuttamattamon sydänlihasvaurion synty (sydäninfarkti) • Magneettikuvaus on PET-kuvauksen veroinen sydämen viabiliteetin arvioinnissa • Magneettikuvauksella voidaan ennustaa hypokineettisen sydänlihaksen mahdollisuuksia toipua revaskularisaation jälkeen

Myöhäistehostuman yhteys hypokineettisen segmentin toiminnan paranemiseen revaskularisaation jälkeen Kim et al. NEJM 2000; 343: 1445

CABG harkinta, kuinka iso arpi? • 61 -vuotias diabeetikko mies • Inferiorinen Q-aalto • LVEF ekossa 20%, posteriorinen seinä huonommin liikkuva • Diffuusi kolmen suonen tauti Kine Myöhäistehostuma 1301101000120863

6. Arytmiasubstraatin näkeminen • Rytmihäiriöpotilaalla magneetissa löydetty arytmogeeninen subtraatti puoltaa rytmihäiriötahdistimen asentamista 1301101000116734

Löytyykö arytmogeenista substraattia? • • • Sydäntä tutkttu useamman kerran lapsesta lähtien systolisen sivuäänen takia Näihin asti mitään erityistä sydänvikaa ei ole löytynyt Osittainen oikea haarakatkos ollut jo aiemmin ja nykyisin täydellinen oikea haarakatkos. Kaksi yllättävää pyörtymistä peräkkäin jokin aika sitten. Sen jälkeen todettu melko runsasta kammiolisälyäntisyyttä Vasen kammio ehkä aavistuksen verran normaalia kookkaampi, muutoin ekko normaali

7. Vasemman kammion trombin näkeminen • Sydämen trombi lisää riskiä aivohalvauksen riskiä ja indisoi AKhoidon aloittamisen • Sydämen magneettitutkimus on tarkin noninvasiivinen menetelmä trombin näkemisessä Srichai et al. Am Heart J 2006; 152: 75 -84 Weinsaft et al. JACC 2008; 52: 148 -157 (N=160, referenssi: kirurgia)

Johtumisongelmaa selittävää, muuta? • Aivoinfarkti 1996 ja 2008 • Nyt huonovointisuutta, lisääntyvää huimausta • EKG: ssa RBBB, totaali avkatkos ja Morbitz tyyppinen grad II av-katkos • Sydämen UÄ-tutkimuksessa LV hypertrofia IVS 14 mm, lateraaliseinä 15 -16 mm • Apikaalinen ja basaaliosa hypokineettiset • P. k. sydämen MRI, paikallisia muutoksia sydänlihaksessa? Muuta johtumisongelmaa selittävää? 1301101000128005

Muraalinen trombi MRI: ssä • Myöhäistehostekuvauksessa trombi näkyy mustana • Trombin alla kirkasta kuollutta hypokineettista sydänlihasta • Reilusti pitkä TI-aika parantaa erottuvuutta • Eteiskorvakkeen trombista vähemmän kokemusta (varjoaineen ensikiertokuvaus, kinekuvat, myöhäistehostekuvat) N=160

8. Vasemman kammion funktion arviointi kardiogeenista embolisaatioriskiä selvitettäessä • Embodetect tutkimuksessa 8/22 Potilaita, joilla ekossa potilaalla sydämen MRI toi ei hypoknesiaa merkittävän lisälöydöksen, joka olisi johtanut AKhoidon aloittamiseen sydäninfarktipotilailla, joilla epäiltiin kardiogeenista embolisaatiota

Voidaanko AK-hoito lopettaa? • • 49 -vuotias mies 4 kk sitten ant AMI AK-hoito Nyt kontrollikäynnin yhteydessä EF on hyvin korjaantunut, mutta jää vaikutelma, että apikaalisesti olisi pieni aneurysmasäkki 1301101000124392

Myöhäistehostumakuva 1301101000124392 Kine

9. Tuumoriselvittelyt • 50 -vuotias mies. Useita viikkoja kuumetta ja hengen ahdistusta. • Ekossa nähty kookas oikean eteisen ja kammion tuumori. HASTE Perfuusio varhaisvaihe Trufi-Kine Perfuusio loppuvaihe

9. Aorttaläppävuodon kvantitaatio • 44 -vuotias mies • Yli 10 v. seurannassa aorttaläppävuodon vuoksi • Eteenpäin 167 ml/sykli, • Taaksepäin 96 ml/sykli. • Vuotofraktio yli 50%

Sydämen MRI uusi kvantitatiinen työkalu aorttaläppävuodon määrittämiseen • Ekossa aorttaläppävuodon kvantitointi on vaikeaa • Sydämen koon ja ejektiofraktion määrittämisessä on suuri tutkimusten ja tutkijoiden välien vaihtelu • Magneettikuvauksella voidaan helposti laskea vuodon määrän prosentteina • Tutkimus yhdistetään 3 D vasemman kammion koon ja ejektiofraktion määrittämiseen

Lopuksi • Sydämen MRI on siirtymässä harvinaisten kompleksien sydänvikojen selvittelystä uudeksi työkaluksi kardiologin jokapäiväiseen työhön • Radiologi tarvitsee kardiologitukea löydösten analysoinnissa ja merkityksen arvioinnissa • Kardiologista “vanhaa osaamista” ei pidä “hylätä” ristiriitaisissa diagnostisissa tilanteissa