COXARTROZA Prof Dr Mihai NICOLESCU CUPRINS 1 2

COXARTROZA Prof. Dr. Mihai NICOLESCU

CUPRINS 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. ISTORIC. DEFINITIE. FRECVENTA. ETIO-PATOGENIE. CLASIFICARE. ANAT. PATOLOGICA. CLINIC. EVOLUTIE. RADIOLOGIE. Dg. CLINIC. RX. CLASIFICARI. TRATAMENT (conservator, chirurgical)

ISTORIC 1759 HUNTER – prima descriere AP “ATLASUL ANATOMIC” CRUVEILHIER – uzura cartilajului condensarea osoasa osteofitele Sir JOHN CHARNLEY – 1960

COXARTROZA Definitie – afectiune cronica DEGENERATIVA A. P. – cartilajul - sinoviala - osul epifizar Clinic – durerea - schiopatarea - redoarea - pozitia vicioasa

COXARTROZA Frecventa – 3 -6 % din populatia peste 55 ani Gonartroza/coxartroza = 2/1 Debut (durere) – 61 ani cox. primitiva - 51 ani cox. secundara Femei > barbati Bilateral 45 – 50 %

CUPRINS 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. ISTORIC. DEFINITIE. FRECVENTA. ETIO-PATOGENIE. CLASIFICARE. ANAT. PATOLOGICA. CLINIC. EVOLUTIE. RADIOLOGIE. Dg. CLINIC. RX. CLASIFICARI. TRATAMENT (conservator, chirurgical)

Etiologie = factori de risc - multifactoriala Anamneza – surmenajul articular 7% - ereditari – familiali 60% - tulburari de statica+dinamica Ancheta negativa – coxartroza esentiala 36%

Factori de risc radiologici l 29% Displazia, subluxatia congenitala l Caput varum (retrotorsa) 15% l Protruzia acetabulara 5% l Coxa plana

Coxarthrose sur coxa valga et dysplasie des cotyles

Pincement Coxarthrose centrale (protrusion)

Coxa vara

Coxarthrose et ostéochondrite de la hanche La coxa plana est génératrice de coxarthose

Clasificare l I. Coxartroza primitiva (esentiala) l. Frecvent bilateral l. Debut 60 ani l. Factori de risc generali alterarea cartilajului uzura

Clasificare II. Coxartroza secundara = Cauze locale l Tulb statica articulara tulb mecanica articulara l Locul I – congenitale (vezi factorii de risc) l Necroza – copil L. C. P. - adult N. A. C. F. l Fracturi, luxatii

Clasificare III. Coxite l Infectioase nespecifice, specifice l Reumatismale (PR, SA) l Sinovite , condromatoza

Anatomie – patologica l Cruveilhier – cap artrozic – mare, deformat si turtit “in maciuca” l Deformarea – turtire superioara+ eroziunea cartilajului in zona de sprijin l osteofitoza -apozitii osoase - “capital drop”

Cartilajul hialin – leziuni caracteristice zonei de hiperpresiune: l Luciul pierdut rugos l Galben, opac l Elasticitate scazuta l Fisurarea (“demascaj fibrilar”) – detasarea de fragmente/lambouri eroziuni/ulceratii in zona portanta (“escara de decubit”) denudarea osului subcondral

Usure = Pincement de l’interligne Hanche normale Coxarthrose

Leziuni osoase : l Leziunea esentiala- necrobioza osteocitului (oncoza) l Zona portanta : l remaniere (resorbtie osteoclastica si apozitie de lamele osteoide condensare trabeculara “os compact” cu structura pseudohaversiana l Microfisuri l Petrificari – precipitare de saruri de Ca in substanta fundamentala si in osteocit

l Macroscopic : l Zona triunghiulara ( conul de presiune Trueta) de hipercondensare – culoare alb-galbuie l Zona de delimitare hipervasculara geode (5 -25 mm) pseudochiste l Ulterior – sechestrare – separare tesut osos viabil de osul necrotic l Capul este deformat in “oglinda” subluxatie progresiva

Enorme géode remplie de liquide gélatineux

Osteofite ( proliferare marginala) - in zona de descarcare – inf. -mediala - supero-laterala - “capital drop” (“tête coulée”) - Osteofitoza pericartilaginoasa - Cap (burelet osos) - Cotil – idem + fund dublu

Leziunile cotilului – in oglinda (De Marneffe) - zona portanta – osteocondensare (conul de presiune Trueta) - cotil plat, largit, “in farfurie” cu cap subluxat si “fund dublu” - geode in oglinda “ kyssing cysts” - uzura cartilaginoasa - osteofite marginale (pericotiloidiene)

Capsula – sinoviala - leziunea initiala – cartilajul - Sinoviala – leziune secundara, neinflamatorie - Proc. : hiperplazie reactiva (franjuri) metaplazie condroida scleroza domina scena ! hipervascularizatie - Lichid sinovial : redus, vascozitate , mucina , proteine - Coxartroza = “artrita uscata”

Capsula - se fibrozeaza - Se ingroasa scade elasticitatea si mobilitatea REDOARE - Se retracta pozitii vicioase Vascularizatia - initial staza venoasa in zona portanta angorjare fibroza medulara fibroza ischemica (De Marneffe)

CUPRINS 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. ISTORIC. DEFINITIE. FRECVENTA. ETIO-PATOGENIE. CLASIFICARE. ANAT. PATOLOGICA. EX. CLINIC. EVOLUTIE. RADIOLOGIE. Dg. CLINIC. RX. CLASIFICARI. TRATAMENT (conservator, chirurgical)

Examen clinic Anamneza – adulti /varstnici – “morbus coxae senilis” - factori de risc – copilarie - displazii congenitale 40% boala L. C. P epifizioliza coxa vara coxita (T. B. C. , piogeni, P. R. )

Examen clinic - factori de risc – adult - - Traumatisme – fracturi: cap, cotil - luxatii +/- fracturi Necroza – esentiala /postcorticoterapie - drepanocitoza (thalasemie) Terenul – dismetabolic – obezitate, guta - poliartrozic Fara antecedente coxartroza primitiva

Evolutie – 3 faze: 1. Debut – insidios, evolutie lenta, progresiva – – – 6 luni-3 ani Grasset: ” boala nu are inceput ” Simptomatologie: l Oboseala l Durere – de tip mecanic (la efort) - inghinala, iradiata in genunchi - moderata, intermitenta

Douleur de la coxarthrose D 0 D 1 : Douleur de temps en temps D 2 : Douleur fréquente D 3 : Douleur à la marche D 4 : Douleur au repos D 5 : Douleur la nuit

Evolutie – 3 faze: 2. Perioada de stare – 3 simptome I. Durerea – in triunghiul lui Scarpa - iradieri – f. rar gonalgie solitara 10% - obturatoare, fals sciatalgie - la mers – 200 – 1000 m - scari, teren denivelat, ortostatism - dispare la repaus

Evolutie – 3 faze: 2. Perioada de stare – 3 simptome II. Redoarea – rotatie interna, extensie, abductie - dificultati – incaltare, pantaloni - poz. picior/picior, ghemuit III. Pozitia vicioasa - cauza : contractura antalgica retractii - FLEXIE – ROTATIE EXTERNA – ADD.

Attitudes vicieuses Raideur en abduction Raideur en adduction

COXARTROZA Evolutie – 3 faze: 3. Perioada terminala - impotenta functionala cvasitotala - blocarea miscarilor - dureri continue - mers penibil, nu urca scarile !! Factor agravant = bilateralitatea

CUPRINS 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. ISTORIC. DEFINITIE. FRECVENTA. ETIO-PATOGENIE. CLASIFICARE. ANAT. PATOLOGICA. CLINIC. EVOLUTIE. RADIOLOGIE. Dg. CLINIC. RX. CLASIFICARI. TRATAMENT (conservator, chirurgical)

Examenul radiologic - neconcordanta clinic/Rx/AP - ingustarea spatiului articular - modificarea raporturilor anatomice - structura osoasa + osteofite

Examenul radiologic Pensarea: - cauza – uzura /subtierea cartilajului - localizare – polar superior = displazie (cauza – supraincarcarea zonei portante) - forma axiala – cox. profunda - cox. primare

Pincement, condensation, géodes , ostéophytes

Osteofitele proces constructiv osos – prelungirea suprafetei cartilaginoase la insertia sinovialei - Diverse denumiri : capul femural – “guleras”, ciuperca, tampon - “capital drop”= picatira de ceara - in bereta

Osteofitele – cotil - externe – in “cioc de papagal” (coviltir) - prag (“seuil”) - interne – perdea fund dublu - - alterarile structurilor osoase , zona portanta condensare (osteo-scleroza) - cap = “conul de uzura” Trueta - cotil = banda – con in oglinda

Geode = pseudo-chiste - in zona portanta condensanta - in oglinda Alterari morfologice - cap – turtire polara superioara ovoidal sau “tampon de vagon” - cotil – tesirea supero-laterala cotil oblic (ovalizare) - col - scurtare

Géodes

Pincement, condensation, géodes , ostéophytes

Deplasarile - migratie supero-laterala (cox. secundara) - cox. protruziva (preexistenta)

Investigatii imagistice - CT diagnostic = structura osoasa, leziuni discrete profunde, geode, condensare - CT trat. – modificarile cotilului (displazie)

CUPRINS 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. ISTORIC. DEFINITIE. FRECVENTA. ETIO-PATOGENIE. CLASIFICARE. ANAT. PATOLOGICA. CLINIC. EVOLUTIE. RADIOLOGIE. Dg. CLINIC. RX. CLASIFICARI. TRATAMENT (conservator, chirurgical)

Diagnostic pozitiv – clinic + radiologic - durerea – inghinala, demaraj - limitarea miscarilor – RI +RE, Abd+Add, semnul pantofului - poz. vicioasa : add + RE +/- flexie, scurtare aparenta - deficit functional – perimetru, scari, scaun - stare generala + biologica normala -varsta

Clasificare functionala 1. Neinvalidante 2. Moderat invalidante 3. Invalidante Bilateralitatea – uni/bilaterala - simetrica / asimetrica Etiologie – primitiva - secundara

Evolutie : - Coxartroza la debut Coxartroza moderat evoluata Coxartroza foarte evoluata

TRATAMENT Conservator -igiena vietii -ortopedic -medical -B. F. T. si recuperare functionala Chirurgical -osteotomii -artroplastia (prevaleaza)

TRATAMENT CONSERVATOR Cand? -contraindicatii chirurgicale -varsta -tare -refuza interventia -prea tineri pentru PTS Scop -reduce evolutia coxartrozei -amelioreaza suferinta (efect antalgic al AI)

IGIENA VIETII 1. Evita surmenajul articular Schimbarea modului de viata -ortostatism / pauze -mersul / bicicleta -scarile -greutatile -obezitatea (sprigin monopodal = 4 x G) -Baston!!! 2. Mentinerea mobilitatii -CFM-bicileta ergo-innot

Coxarthrose - biomécanique La hanche supporte excentriquement la force P et la force musculaire M : soit P + M La hanche normale supporte 4 fois le poids du corps car le bras de levier CP est 3 fois le bras de levier CM

TRATAMENT ORTOPEDIC Scop: - corectarea poz. vicioase manevre sub anestezie + orteze, ap. gipsat -antalgic tractiune continua - cresterea mobilitatii manipulari ± anestezie aparato – terapie Kinetek

TRATAMENT MEDICAMENTOS Condroprotectoare - Condrocit sinteza GAG→proteo glicani→agregate proteoglicanice

FLEXODON Aport exogen de glucozamina + condroitina Calea directa GAG Echivalente Piascledine

LUBRIFIANTE Lichid sinovial : rol = lubrifiere atenuarea socurulor În artroză L. S. se modifică→dureri, reducerea mobilităţii

L. S. conţine şi hylani cu rol visco-elastic Synvisc (hylan A+B) –glicuronat Na + dizaharide (acetol glicozamină) Similare – hyart, hyalgan. . .

A. I. N. S. Ex. Celebrex (Celecoxib) – inhibitor al COX 2 (ciclooxigenază) Stimuli proinflamatori→COX 2→sinteza prostaglandinelor – mediatori ai durerii, inflamaţiei,

ALTE MIJLOACE Balneo-Fizioterapia -antalgic, decontracturant Recuperare -redoarea, contractura, tonifierea musculară, atitudini vicioase

TRATAMENT CHIRURGICAL Ostetomiile -Femur -Cotil - Corectează viciile arhitectonice - Efect biotrofic

Ostéotomie de varisation (Pauwels) L’ostéotomie allonge le bras de levier h des muscles abducteurs M et en modifie la direction. Cela diminue la résultante R et la ramène plus profondément dans le cotyle (de plus, détente des adducteurs et du psoas).

Ostéotomie du bassin (Chiari) Translation de la tête et couverture La force M est verticalisée, ce qui augmente son bras de levier CM et diminue le bras de levier CP ’ CM est sup au 1/3 de CP. La force qui équilibre P est inférieure à 3 P

ARTROPLASTIA Scop + mobilitate + stabilitate - durere Componente – tijă femurală - cap - cupă

Prothèse de hanche cimentée

MATERIALE!! BIOCOMPATIBILE 1. Oţel (Cr-Co-Mo) 2. Titaniu – perfect bio-comp. -Cuplul Ti/Os este mai “calm” biomecanic = ↑ bone ingrowth = ↓ loosening 3. Alumina (ceramica)!! Densitatea = diamant – nu uzură, coroziune, fricţiune↓ 4. Polietilena cu densitate molec. înaltă

FIXAREA? ! CIMENT ACRILIC (metilmetacrilat) HABOUSCH BIOLOGICA -porometal (porous coating) osificare endostala -mese de titanium osteointegrare (bone ingrowth) -hidroxiapatita - osteoinductie

Tiges modulaires Tiges sur mesures

INDICAŢII PTŞ o modă? Charnley - !! Nu recurgeţi la PTŞ de cât atunci când nu se mai poate face altceva!! Criterii coxartroza infirmizantă ( durerea, redoarea, deficit funcţional, vârsta, bilateralitatea, gonartroza)

TEHNICĂ COMPLICAŢII RECUPERAREA